胎盤早剝的診斷和處理策略

胎盤早剝的診斷和處理策略第1頁/共54頁

胎盤早剝的診斷和處理策略第2頁/共54頁前言胎盤早剝是妊娠晚期發(fā)生的一種危急重癥，多致嚴(yán)重的產(chǎn)前和（或）產(chǎn)后出血，危及母兒生命。其典型癥狀為突發(fā)持續(xù)性腹痛，伴或不伴陰道流血，危重者可出現(xiàn)休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等。超聲、實(shí)驗(yàn)室檢查及胎心監(jiān)護(hù)可實(shí)時(shí)監(jiān)測病情的進(jìn)展，根據(jù)病情進(jìn)展和胎兒宮內(nèi)狀況綜合評(píng)估終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式，爭取良好的母兒結(jié)局。第3頁/共54頁前言胎盤早剝：屬妊娠中晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有起病急、進(jìn)展快、病情危重的特點(diǎn)，且不乏癥狀隱匿的臨床病例，難以預(yù)料和及時(shí)發(fā)現(xiàn)，?？梢鹑焉锿砥诩胺置浜蟪鲅?，病情嚴(yán)重時(shí)母兒生命受到嚴(yán)重威脅。第4頁/共54頁前言首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院自2009年1月至2016年6月共分娩99850例，診斷胎盤早剝1313例，發(fā)生率為1.3%。第5頁/共54頁目錄胎盤早剝的定義和臨床分級(jí)胎盤早剝的診斷胎盤早剝的鑒別診斷胎盤早剝的治療并發(fā)癥的處理第6頁/共54頁胎盤早剝的定義和臨床分級(jí)胎盤早剝是指在妊娠

20

周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離，內(nèi)出血急劇增多，可發(fā)生子宮胎盤卒中，嚴(yán)重者還可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等一系列病理改變，危及母兒生命。第7頁/共54頁胎盤早剝的定義和臨床分級(jí)胎盤早剝目前有兩種常用的分類方法。（1）根據(jù)底蛻膜出血并形成血腫的主要病理改變將胎盤早剝分為

3

種類型：①顯性剝離：底蛻膜出血，量少時(shí)無明顯臨床表現(xiàn)，血腫增大可出現(xiàn)陰道流血。②隱性剝離：底蛻膜出血，血液積聚于胎盤和子宮壁之間，無陰道流血。③混合型出血：胎盤后血液增多到一定程度后由胎盤邊緣及胎膜向外流出，偶有溢入羊水者。第8頁/共54頁胎盤早剝的定義和臨床分級(jí)胎盤早剝目前有兩種常用的分類方法。（2）臨床常用于胎盤早剝病情評(píng)估的分級(jí)方法為：①0

級(jí)：胎盤后有小血凝塊，無臨床癥狀。②Ⅰ級(jí)：陰道流血；可有子宮強(qiáng)直性收縮和子宮壓痛；產(chǎn)婦無休克，胎兒無窘迫。③Ⅱ級(jí)：有或無陰道流血；產(chǎn)婦無休克，有胎兒窘迫。④Ⅲ級(jí)：有或無陰道流血；子宮強(qiáng)直性收縮明顯，觸診呈板狀腹；產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀，胎兒死亡；部分產(chǎn)婦出現(xiàn)凝血功能異常。第9頁/共54頁胎盤早剝的診斷胎盤早剝的診斷主要依據(jù)病史、是否具有高危因素、典型的臨床癥狀和體征，并結(jié)合影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷多較明確。第10頁/共54頁胎盤早剝的診斷高危因素

胎盤早剝的發(fā)生常伴有一些誘發(fā)因素，如有以下情況時(shí)應(yīng)高度警惕:血管病變宮腔內(nèi)壓力驟減機(jī)械性因素其他可能的因素第11頁/共54頁胎盤早剝的診斷血管病變

多見于妊娠期高血壓疾病，尤其是重度子癇前期或全身血管病變的孕婦，血壓控制不佳、病情進(jìn)展迅猛者胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。第12頁/共54頁胎盤早剝的診斷宮腔內(nèi)壓力驟減

胎膜早破者，尤其是合并羊水過多者發(fā)生自然或醫(yī)源性胎膜早破時(shí)；雙胎第

1

胎娩出過快或第

1

胎娩出后未及時(shí)在腹部放置沙袋者；某些產(chǎn)前治療技術(shù)，如羊水過多者進(jìn)行羊水減量時(shí)減量速度過快或減液量過多。第13頁/共54頁胎盤早剝的診斷機(jī)械性因素

外傷是比較常見的原因；產(chǎn)程中臍帶過短或相對(duì)過短；羊膜腔穿刺術(shù)后；腹瀉、子宮扭轉(zhuǎn)等。第14頁/共54頁胎盤早剝的診斷其他可能的因素

如胎兒生長受限、非頭先露、孕早期出血、宮腔感染、高齡、多產(chǎn)、孕婦有血栓形成傾向、低或高體重指數(shù)（BMI）值、輔助生殖技術(shù)、吸煙、濫用毒品（可卡因和安非他命）、某些代謝性疾?。ㄈ鐏喤R床甲狀腺功能減退）等。需要我們警惕的是，還有少量病例無明顯高危因素而發(fā)生了胎盤早剝，有學(xué)者研究表明，約28.7%的胎盤早剝患者無可能的相關(guān)高危因素，警示我們不可執(zhí)著于是否存在高危因素而忽略了對(duì)患者臨床癥狀的觀察。第15頁/共54頁胎盤早剝的診斷臨床表現(xiàn)

絕大多數(shù)胎盤早剝發(fā)生在妊娠中晚期即妊娠

34

周后，典型的表現(xiàn)為陰道流血、腹痛、子宮強(qiáng)直性收縮、子宮壓痛和胎心率改變。陰道流血多為陳舊性不凝血、胎心率多表現(xiàn)為減慢或消失。第16頁/共54頁胎盤早剝的診斷不典型胎盤早剝或胎盤早剝發(fā)生的早期，臨床表現(xiàn)隱匿。如臨床表現(xiàn)為少量陰道流血或不規(guī)律腹痛者，易與先兆早產(chǎn)或先兆臨產(chǎn)相混淆。第17頁/共54頁胎盤早剝的診斷胎盤早剝根據(jù)胎盤位置及其病理分型的不同，臨床癥狀也各不相同。前壁胎盤剝離者，腹痛、子宮強(qiáng)直性收縮明顯，觸診可及子宮收縮間歇期不放松、子宮壓痛甚至出現(xiàn)板狀腹；而后壁胎盤剝離者，多表現(xiàn)為腰背部酸痛或腰骶部墜痛，有時(shí)伴有里急后重感，易與腹瀉相混淆。第18頁/共54頁胎盤早剝的診斷胎盤早剝?yōu)轱@性剝離時(shí)，主要表現(xiàn)為陰道流血，陰道流血多為陳舊性不凝血，少數(shù)為新鮮出血；根據(jù)剝離面積不同出血量也不盡相同，出血量多與臨床表現(xiàn)成正比，伴或不伴有子宮強(qiáng)直性收縮，子宮壓痛不明顯。第19頁/共54頁胎盤早剝的診斷隱性剝離者，常有突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，無陰道流血或僅有極少量流血，如內(nèi)出血急劇增多，血腫壓力增加并血液侵入肌層及漿膜層，則使子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色淤斑即子宮胎盤卒中，宮底增高。貧血程度多與陰道流血量不相符，腹部檢查可及板狀腹，胎位捫不清，胎心異常。危重者可迅速出現(xiàn)休克癥狀、凝血功能障礙甚至多臟器功能不全。第20頁/共54頁胎盤早剝的診斷多普勒超聲檢查表現(xiàn)

剝離早期：胎盤與子宮壁間見邊緣粗糙、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，其內(nèi)可見散在斑點(diǎn)狀高回聲、不均質(zhì)低回聲或雜亂回聲，有時(shí)為條帶狀回聲；有血性羊水時(shí)，羊水內(nèi)可出現(xiàn)散在漂浮的小光點(diǎn)回聲；有時(shí)胎盤后無明顯血腫聲像，僅有胎盤異常增厚，呈不均質(zhì)增強(qiáng)回聲；有時(shí)凝血塊突入羊膜腔，形成羊膜腔內(nèi)腫塊，為較危重胎盤早剝的聲像。輔助檢查第21頁/共54頁胎盤早剝的診斷多普勒超聲檢查表現(xiàn)

剝離后期：出血不多且自行停止后，胎盤后血腫數(shù)天后逐漸液化，內(nèi)回聲變?yōu)闊o回聲，與子宮壁界限分明；以后血腫機(jī)化，表現(xiàn)為不均質(zhì)高回聲團(tuán)。剝離面積小、臨床癥狀輕或后壁胎盤早剝時(shí)容易漏診，掃查時(shí)應(yīng)非常仔細(xì)。需要強(qiáng)調(diào)的是：超聲看到血塊的概率約

25%，未看到胎盤后血腫也不能排除胎盤早剝的可能。輔助檢查第22頁/共54頁胎盤早剝的診斷胎心監(jiān)護(hù)表現(xiàn)

部分胎盤早剝出現(xiàn)強(qiáng)度弱而頻率高的宮縮，部分胎心率基線較基礎(chǔ)胎心率上移或基線不清，微小變異，出現(xiàn)可變減速、晚期減速或延長減速，隨著病情加重，繼而出現(xiàn)胎心率逐漸減慢，變異缺失，最終胎心率消失。第23頁/共54頁胎盤早剝的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查

包括血常規(guī)、凝血功能檢查，病情危重者尚需進(jìn)行肝腎功能、電解質(zhì)、血糖檢查及血?dú)夥治觥?shí)驗(yàn)室檢查要在可疑胎盤早剝的初期即開始進(jìn)行，根據(jù)病情發(fā)展定時(shí)復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察結(jié)果的變化，結(jié)合臨床表現(xiàn)及時(shí)評(píng)估病情變化。第24頁/共54頁胎盤早剝的診斷胎盤早剝可能發(fā)生的實(shí)驗(yàn)室檢查的變化包括：血常規(guī)：血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降，病情危重時(shí)伴血小板進(jìn)行性下降。凝血功能：血漿纖維蛋白原降低、D-二聚體升高、凝血酶原時(shí)間（PT）延長。第25頁/共54頁胎盤早剝的診斷凝血功能：

DIC

實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)有以下

3

項(xiàng)以上異常：血小板＜50×109/L

或呈進(jìn)行性下降；血漿纖維蛋白原含量＜1.8

g/L或呈進(jìn)行性下降；3P

試驗(yàn)陽性、血漿纖維蛋白厡降解產(chǎn)物（FDP）＞60mg/L

或

D-二聚體水平升高（陽性）；PT延長

5

s

以上或呈動(dòng)態(tài)性變化。無檢查凝血功能的條件或情況緊急時(shí)，可行試管法快速初步估計(jì)患者的凝血功能，

具體方法為抽取肘靜脈血2

mL

放入干燥試管中，7

min

后若無血塊形成或僅形成易碎的軟凝血塊，說明凝血功能已出現(xiàn)異常。第26頁/共54頁胎盤早剝的診斷胎盤早剝可能發(fā)生的實(shí)驗(yàn)室檢查的變化包括：生化檢查：肝腎功能初期可無異常，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)異常，病情危重或發(fā)生多器官功能損害者可伴有電解質(zhì)紊亂。第27頁/共54頁胎盤早剝的鑒別診斷典型胎盤早剝先兆子宮破裂

多發(fā)生于有前次剖官產(chǎn)史及出現(xiàn)產(chǎn)程梗阻者；產(chǎn)婦出現(xiàn)精神異常，煩躁不安，下腹部疼痛難忍，脈搏細(xì)數(shù)，呼吸急促，可有少量陰道流血，有排尿困難及血尿，產(chǎn)程時(shí)間長及宮縮強(qiáng)而頻密，胎動(dòng)增加，胎心加快或減慢，子宮上下段之間出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)，隨產(chǎn)程延長而逐漸升高；子宮局部有壓痛，有時(shí)可清楚觸及胎兒身體部分，超聲檢查胎盤后無血腫，產(chǎn)后檢查胎盤正常。第28頁/共54頁胎盤早剝的鑒別診斷前置胎盤

胎盤附著于子宮下段、甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生無任何誘因、無痛性陰道流血。Ⅰ級(jí)胎盤早剝癥狀輕且不典型，經(jīng)臨床檢查不能確診，行超聲檢查多可排除該診斷。第29頁/共54頁胎盤早剝的鑒別診斷邊緣血竇破裂

是晚期妊娠出血的常見原因，50%的病例發(fā)生早產(chǎn)。胎盤邊緣缺乏蛻膜、絨毛膜和羊膜的覆蓋，胎盤邊緣血竇壁薄、易破壞而常致產(chǎn)前出血，反復(fù)發(fā)作，大部分為無痛性流血，血量較少，病情較輕。偶有出血量超過

300

mL

者，與Ⅰ級(jí)胎盤早剝難以鑒別確診通常只有在產(chǎn)后檢查胎盤邊緣血竇有血塊覆蓋方能確定其診斷，胎盤表面正常。第30頁/共54頁胎盤早剝的鑒別診斷其他原因

宮頸癌、宮頸息肉、重度宮頸柱狀上皮異位、黏膜下子宮肌瘤、血尿痔瘡出血等。通過仔細(xì)詢問病史及檢查，診斷不難確定。第31頁/共54頁胎盤早剝的鑒別診斷不典型胎盤早剝

僅有少許陰道流血伴輕微腹痛，需要與先兆早產(chǎn)鑒別。胎盤位于子宮后壁者，由于早期無典型的強(qiáng)直性宮縮，無明顯腹壁刺激征，且個(gè)別孕婦表現(xiàn)為消化道癥狀，頻繁而強(qiáng)度弱的宮縮常不易被患者和醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)因胎盤剝離位置隱蔽及胎兒位置影響，超聲也難以發(fā)現(xiàn)。臨床特征差異大是早期診斷的難點(diǎn)。第32頁/共54頁胎盤早剝的鑒別診斷不典型胎盤早剝

嚴(yán)密動(dòng)態(tài)關(guān)注胎心監(jiān)護(hù)圖形的變化，如出現(xiàn)進(jìn)行性的胎心基線率升高、基線變異輕度及胎心減速，應(yīng)警惕胎盤早剝的可能。第33頁/共54頁胎盤早剝的治療胎盤早剝嚴(yán)重危及母兒安全，如處理不及時(shí)，常導(dǎo)致：包括產(chǎn)后出血、中重度貧血、DIC、羊水栓塞、席漢綜合征、死胎及新生兒死亡等并發(fā)癥；急性腎功能衰竭、多臟器功能衰竭，危及母體生命。第34頁/共54頁胎盤早剝的治療治療原則：早期識(shí)別、積極處理休克、及時(shí)終止妊娠、控制

DIC、減少并發(fā)癥。根據(jù)妊娠周數(shù)、早剝嚴(yán)重程度、宮口開大程度、胎兒宮內(nèi)狀況、并發(fā)癥有無以及病情等決定。第35頁/共54頁胎盤早剝的治療：

休克的早期識(shí)別及一般處理

早期識(shí)別：持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征，向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助快速建立

1

條中心靜脈通路及

2~3

條外周靜脈通路通知血庫和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血?dú)夥治龅龋┎?dòng)態(tài)監(jiān)測。第36頁/共54頁胎盤早剝的治療：在活動(dòng)性出血未控制前給予小容量液體復(fù)蘇，在短時(shí)間內(nèi)允許一定的低血壓水平，維持重要臟器的灌注和氧供，可避免血液過度稀釋，降低全身性的缺血-再灌注損傷程度，改善預(yù)后。每小時(shí)復(fù)查血常規(guī)及凝血功能，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果動(dòng)態(tài)監(jiān)測調(diào)整輸注懸浮紅細(xì)胞、同型血漿及晶體液的液量及速度。擴(kuò)容目標(biāo)為血紅蛋白維持在

80

g/L

左右，紅細(xì)胞壓積＞0.30，尿量＞30mL/h。第37頁/共54頁胎盤早剝的治療：凝血功能的監(jiān)測和糾正Ⅲ級(jí)胎盤早剝多合并有凝血功能異常，一旦可疑或確診凝血功能障礙，尤其是可疑或已診斷

DIC，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)維持血小板計(jì)數(shù)在

50×109/L

以上，維持

PT

及活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）均＜1.5

倍平均值并維持纖維蛋白原水平在

1g/L

以上。第38頁/共54頁胎盤早剝的治療：監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況

根據(jù)臨床癥狀及超聲檢查考慮為

0

級(jí)或Ⅰ級(jí)胎盤早剝者，可進(jìn)行間斷胎心監(jiān)護(hù)；如有病情變化需進(jìn)行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)測胎心的變化情況。第39頁/共54頁胎盤早剝的治療：終止妊娠的時(shí)機(jī)分娩時(shí)機(jī)應(yīng)綜合評(píng)估產(chǎn)婦和胎兒目前的病情，并權(quán)衡母兒所面臨風(fēng)險(xiǎn)之后決定。立即終止妊娠指征：II-

III級(jí)胎盤早剝者第40頁/共54頁胎盤早剝的治療：期待治療指征

＜妊娠

34

周且為0~Ⅰ級(jí)胎盤早剝者。期待治療期間，通過超聲檢查嚴(yán)密監(jiān)測胎盤早剝的形態(tài)學(xué)變化，如妊娠已達(dá)

26

周者給予皮質(zhì)類固醇激素促胎肺成熟，如一旦出現(xiàn)陰道流血增多、子宮放松不佳、血紅蛋白進(jìn)行性下降、凝血功能異常或胎心監(jiān)護(hù)Ⅲ類圖形等病情變化，應(yīng)立即終止妊娠。第41頁/共54頁胎盤早剝的治療終止妊娠的方式第42頁/共54頁胎盤早剝的治療陰道分娩

——胎兒已死亡者治療原則以搶救孕產(chǎn)婦為重點(diǎn)，在充分評(píng)估產(chǎn)婦生命體征及凝血功能的前提下，如無休克表現(xiàn)，首選陰道分娩。合并凝血功能障礙時(shí)，應(yīng)積極糾正母體凝血功能異常，不建議立即行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，當(dāng)凝血功能趨于穩(wěn)定，陰道試產(chǎn)是一個(gè)值得肯定的分娩方式，對(duì)減少母體并發(fā)癥有著重要意義。引產(chǎn)方法要謹(jǐn)慎選擇，必要時(shí)選擇縮宮素靜脈點(diǎn)滴引產(chǎn)；宮頸條件允許的情況下盡早行人工破膜，使羊水流出，降低宮腔壓力的同時(shí)有利于控制

DIC

的發(fā)展，避免子宮胎盤卒中。第43頁/共54頁胎盤早剝的治療陰道分娩

——胎兒存活者胎盤早剝?yōu)?/p>

0~Ⅰ級(jí)，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)均為Ⅰ類圖形，宮口已開大，短時(shí)間內(nèi)有陰道分娩可能者，可行人工破膜術(shù)，觀察羊水性狀同時(shí)降低宮內(nèi)壓，在嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、陰道流血和子宮放松情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果動(dòng)態(tài)變化的條件下，陰道試產(chǎn)。第44頁/共54頁胎盤早剝的治療剖宮產(chǎn)術(shù)分娩

（1）胎盤早剝?yōu)?/p>

0~Ⅰ級(jí)，出現(xiàn)胎兒窘迫征象者。（2）胎盤早剝?yōu)棰蚣?jí)，短時(shí)間內(nèi)無法陰道分娩者。（3）胎盤早剝?yōu)棰蠹?jí)，無論胎兒是否存活，產(chǎn)婦如已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者均需盡快手術(shù)終止妊娠。（4）陰道分娩過程中產(chǎn)婦病情加重、胎兒發(fā)生窘迫者需盡快手術(shù)終止妊娠。第45頁/共54頁并發(fā)癥的處理：產(chǎn)后出血

胎兒胎盤娩出后應(yīng)立即按摩子宮并予促宮縮藥物，提早應(yīng)用前列腺素類藥物，如為剖宮產(chǎn)術(shù)，可酌情使用多種手術(shù)方法止血，如局部

8

字縫合、子宮動(dòng)脈上下行支結(jié)扎、子宮動(dòng)脈上下行支栓塞等。若發(fā)生難治性出血，在積極抗休克并糾正凝血功能的同時(shí)需行子宮切除術(shù)。尤其在基層醫(yī)院，如無及時(shí)輸血的條件，需盡早果斷切除子宮。第46頁/共54頁并發(fā)癥的處理值得注意的是，子宮卒中不是子宮切除的指征，如胎兒娩出后，子宮收縮有皺褶、卒中部位肌壁的紫藍(lán)色淤斑逐漸變淺，可以保留子宮。第47頁/共54頁并發(fā)癥的處理：凝血功能障礙DIC

DIC

治療最重要的一點(diǎn)就是：

針對(duì)原發(fā)病的治療，

如果及時(shí)控制了原發(fā)病，多數(shù)

DIC

可同時(shí)緩解。因此，盡早使胎兒胎盤娩出是關(guān)鍵。第48頁/共54頁并發(fā)癥的處理：糾正凝血功能血漿、新鮮冰凍血漿、凝血因子和血小板治療

血小板計(jì)數(shù)和凝血因子水平越低，出血風(fēng)險(xiǎn)就越高。但是，是否需要成分血輸注治療不僅要參考實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，還應(yīng)考慮許多重要因素，諸如是否仍有手術(shù)術(shù)野內(nèi)或陰道活動(dòng)性流血、是否正在進(jìn)行有創(chuàng)操作、患者是否具有大出血風(fēng)險(xiǎn)等。此外，輸注血小板要根據(jù)患者的臨床狀態(tài)來決定。血小板低于

50×109/L

伴有活動(dòng)性出血的患者：

建議輸注血小板實(shí)驗(yàn)室檢查

PT、APTT

延長（大于正