胰島素補(bǔ)充和替代治療

胰島素補(bǔ)充和替代治療第1頁(yè)/共59頁(yè)胰島素分泌與血糖的關(guān)系

3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(μU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay第2頁(yè)/共59頁(yè)胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)狀態(tài):血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h高血糖時(shí):分泌5u/1h低血糖時(shí)(＜30mg/dl):停止分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門(mén)脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2--3倍,靜脈的3--4倍;半衰期:內(nèi)源胰島素5min,

靜脈注射外源胰島素20minC-P:5%在肝臟代謝;C-P半衰期:11.1min;C-P外周血濃度是胰島素的5倍第3頁(yè)/共59頁(yè)餐后高血糖加速細(xì)胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細(xì)胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS-12-10-8-6-4-20246100806040200第4頁(yè)/共59頁(yè)胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機(jī)理胰島素敏感性胰島素分泌大血管病變

30%50%50%50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%

2型糖尿病糖耐量低減血糖代謝受損

正常糖代謝

2型糖尿病的發(fā)生（經(jīng)瑞典S.KargerAG和Basel的同意，引自GroopL.C的文章：非胰島素依賴型糖尿病的病因。文章出處：LeslieRDG等，于1997年編著的《糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制》一書(shū)的第22章，131~156頁(yè)。）第5頁(yè)/共59頁(yè)UKPDS:2型糖尿病單一藥物療效單用格列苯脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例

3年半數(shù)

6年35-38%9年16-21%結(jié)論：?jiǎn)我凰幬镏委熜Р?，逐年減退。早期聯(lián)合治療對(duì)強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要第6頁(yè)/共59頁(yè)2型糖尿病合理治療方法MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類(lèi)胰島素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT時(shí)平均胰島素水平(mU/l)第7頁(yè)/共59頁(yè)胰島素補(bǔ)充治療

補(bǔ)充治療的適應(yīng)癥補(bǔ)充治療的方法第8頁(yè)/共59頁(yè)胰島素補(bǔ)充治療的適應(yīng)癥對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效-胰島素聯(lián)合治療對(duì)難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療第9頁(yè)/共59頁(yè)空腹高血糖的原因藥物作用在夜間減弱

“黎明”現(xiàn)象：Somogyi現(xiàn)象：第10頁(yè)/共59頁(yè)新診斷糖尿病人群

的空腹血糖和2小時(shí)血糖的關(guān)系n=3448

--------------------------------------------------空腹血糖/n2小時(shí)血糖Homa_irHoma_bc126-139/1806205.7/62.23.929.1140-159/498235.0/63.64.929.3160-179/297266.1/70.55.122.8180-199/192292.3/80.36.221.7200-219/158307.2/76.06.518.4>=220/323361.0/86.98.112.3--------------------------------------------Homa_ir=FBG*Fins/22.5Homa_bc=Fins*20/FBG-3.5第11頁(yè)/共59頁(yè)非糖尿病人群的

空腹血糖和2小時(shí)血糖的關(guān)系n=1203空腹血糖/n2小時(shí)血糖Homa_irHoma_bc<80/159499.9/27.81.746.480-99/5318112.8/28.32.235.0100-125/5126128.5/30.22.931.3Homa_ir=FBG*Fins/22.5Homa_bc=Fins*20/FBG-3.5BG2h=20.0+0.34*age+0.76*FBG+6.23*sexR=0.16第12頁(yè)/共59頁(yè)提示空腹血糖與2小時(shí)血糖具有較好的相關(guān)性，在總體人群內(nèi)相關(guān)性好。在空腹血糖水平顯著升高后，例如160、200或250mg/dl以上時(shí)這種相關(guān)性逐漸減弱，空腹血糖與負(fù)荷后血糖的影響因素發(fā)生了變化。

方程的截距升高明顯年齡的影響越來(lái)越小B細(xì)胞的功能更差胰島素抵抗程度更重第13頁(yè)/共59頁(yè)需要使用胰島素患者的

血糖特點(diǎn)

無(wú)論1型、2型糖尿病，

都是HbA1c較高的患者

當(dāng)HbA1c較高時(shí)，空腹血糖的

影響更大,B細(xì)胞功能進(jìn)一步下降第14頁(yè)/共59頁(yè)HbA1C=PPGFPG+第15頁(yè)/共59頁(yè)餐后血糖和空腹血糖對(duì)日常高血糖的影響不同(13)MonnierL,LapinskiH,ColetteC.ContributionsofFastingandPostprandialPlasmaGlucoseIncrementstotheOverallDiurnalHyperglycemiaofType2DiabeticPatients.DiabetesCare26:881-885,2003.黑色:空腹血糖的貢獻(xiàn)率(%)白色:餐后血糖的貢獻(xiàn)率(%)50%線第16頁(yè)/共59頁(yè)結(jié)論

控制餐后血糖與控制空腹血糖同等重要當(dāng)患者由輕,中度高血糖逐步發(fā)展為嚴(yán)重高血糖時(shí),空腹高血糖及餐后高血糖對(duì)日常高血糖的影響也在逐步變化.輕、中度高血糖的糖尿病人的日常高血糖,以餐后高血糖的影響為主,隨著病情的加重,空腹高血糖對(duì)日常高血糖的影響也增大了.第17頁(yè)/共59頁(yè)

降低空腹血糖的措施

除外低血糖反應(yīng)

增加夜間藥物的作用

減少晚餐中過(guò)多的脂肪攝入第18頁(yè)/共59頁(yè)增加夜間藥物的作用

基礎(chǔ)胰島素治療是很好的選擇

第19頁(yè)/共59頁(yè)聯(lián)合胰島素治療--2型糖尿病治療指南繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素初始劑量為0.2units/kg監(jiān)測(cè)血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(個(gè)體化)第20頁(yè)/共59頁(yè)基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥

能夠使血糖達(dá)標(biāo)目的：比較NPH和長(zhǎng)效胰島素，分別聯(lián)合口服藥治療的效果及安全性。病人基線資料：隨機(jī)、開(kāi)放、平行、多中心研究入選：n=756例超重T2DM(BMI26-40Kg/m2)口服藥治療基礎(chǔ)上

HbA1c7.5%—10.0%，F(xiàn)PG≥7.8mmol/L隨機(jī)分成：口服藥保留——長(zhǎng)效胰島素

治療24周口服藥保留——

NPH治療24周第21頁(yè)/共59頁(yè)治療達(dá)標(biāo)要求HbA1c<7%FPG≤5.5mmol/L

調(diào)整胰島素的用量空腹血糖達(dá)標(biāo)后，HbA1c能否達(dá)標(biāo)？第22頁(yè)/共59頁(yè)治療方法根據(jù)FPG調(diào)整睡前胰島素NPH或長(zhǎng)效胰島素起始10單位

睡前(H)

平均FPG（mg/dl）上調(diào)胰島素劑量（1u/d）≥1808140—1806120—1404100—1202第23頁(yè)/共59頁(yè)

基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥

初步小結(jié)

特點(diǎn)

病程相對(duì)不長(zhǎng)空腹血糖下降后,口服藥效果明顯改善午、晚餐后血糖能下降.基礎(chǔ)胰島素用量0.2-0.4u/kg/d第24頁(yè)/共59頁(yè)應(yīng)激性高血糖時(shí)胰島素的使用第25頁(yè)/共59頁(yè)心血管疾病患者高血糖的原因應(yīng)激性高血糖既往無(wú)糖尿病史，在心梗等應(yīng)激條件下發(fā)生的急性高血糖合并糖尿病，病程較長(zhǎng)，已經(jīng)出現(xiàn)B細(xì)胞功能衰竭而發(fā)生的慢性高血糖第26頁(yè)/共59頁(yè)應(yīng)激性高血糖無(wú)論有無(wú)糖尿病史，應(yīng)激條件下隨機(jī)血糖>11.1mmol/l即應(yīng)該開(kāi)始胰島素治療第27頁(yè)/共59頁(yè)應(yīng)激性高血糖——禁食狀態(tài)靜脈滴注速效胰島素類(lèi)似物或短效人胰島素起始劑量0.1IU/Kg/h，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，如果1小時(shí)內(nèi)血糖無(wú)變化，下一小時(shí)的胰島素劑量倍增血糖控制目標(biāo)：7－10（mmol/l）第28頁(yè)/共59頁(yè)

注意高血糖狀態(tài)下機(jī)體對(duì)胰島素往往不敏感，初始胰島素需要量較大一旦血糖降低到10mmol/l左右，機(jī)體的胰島素敏感型會(huì)突然增加（消除了高糖毒性），此時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)血糖，胰島素輸注量可能需要快速下降第29頁(yè)/共59頁(yè)應(yīng)激狀態(tài)——可進(jìn)餐胰島素強(qiáng)化治療三餐前立即注射速效胰島素類(lèi)似物+睡前NPH或三餐前30分鐘注射短效人胰島素+睡前NPH第30頁(yè)/共59頁(yè)

小結(jié)在糖尿病人群中，一旦空腹血糖升高明顯，負(fù)荷后2小時(shí)血糖即升高更高。如果不降低空腹血糖，僅用口服藥治療，即使餐后血糖下降，也只能降到餐前水平?；A(chǔ)胰島素治療是降低空腹血糖的安全有效的方法。第31頁(yè)/共59頁(yè)老年2型糖尿病患者應(yīng)開(kāi)始胰島素治療第32頁(yè)/共59頁(yè)誤區(qū)患者胰島素治療意味著治療失敗，是一種懲罰胰島素治療是治療進(jìn)步更好的血糖控制緩解高血糖相關(guān)癥狀延緩血管并發(fā)癥不需要改變服用多年的口服藥UKPDS研究證實(shí)口服藥在開(kāi)始治療3年后不能達(dá)到血糖控制目標(biāo)胰島素是必然的選擇醫(yī)生–

善意的忽視

應(yīng)不惜代價(jià)的避免低血糖胰島素治療不適合單獨(dú)生活的患者第33頁(yè)/共59頁(yè)誤區(qū)醫(yī)生–

善意的忽視應(yīng)不惜代價(jià)的避免低血糖胰島素治療不適合單獨(dú)生活的患者教授患者血糖監(jiān)測(cè)、調(diào)節(jié)胰島素劑量采用胰島素筆新的胰島素劑型以上措施均可減少低血糖，維持患者的獨(dú)立生活能力——

告訴患者胰島素治療的益處——不能替患者作出不需要積極控制的選擇第34頁(yè)/共59頁(yè)開(kāi)始胰島素治療的要點(diǎn)與患者充分討論胰島素治療的目的，包括益處和需要注意的問(wèn)題認(rèn)識(shí)到患者可能存在的危險(xiǎn)和困難，如體能、精神和視覺(jué)障礙等根據(jù)患者能力設(shè)置個(gè)體化的安全的控制目標(biāo)從睡前胰島素注射開(kāi)始從小劑量開(kāi)始，緩慢增量如果必要可考慮更復(fù)雜的治療方案定期對(duì)胰島素治療進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)患者健康狀況和社會(huì)環(huán)境進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整

第35頁(yè)/共59頁(yè)對(duì)有障礙的老年人開(kāi)始胰島素治療與患者、家屬和護(hù)理人員共同檢查殘疾設(shè)置合理的血糖控制目標(biāo)選擇簡(jiǎn)單合適的胰島素治療方案確保胰島素方案簡(jiǎn)單可行血糖控制不一定達(dá)到“理想”防止低血糖和過(guò)高的血糖第36頁(yè)/共59頁(yè)開(kāi)始胰島素治療的步驟（一）繼續(xù)正在使用的口服降糖藥物睡前開(kāi)始小劑量胰島素（通常6~10UNPH），每3~4天調(diào)整2U，直到空腹血糖7–7.5mmol/L如果白天血糖控制仍不佳，可早餐前開(kāi)始NPH6~10U，每3~4天增加2U，直到晚餐前血糖8–10mmol/L。此時(shí)可考慮停用口服藥第37頁(yè)/共59頁(yè)開(kāi)始胰島素治療的步驟（二）如果仍未達(dá)到控制目標(biāo)，可開(kāi)始餐前速效胰島素類(lèi)似物，并監(jiān)測(cè)餐后2小時(shí)血糖（對(duì)多次注射有困難者可采用預(yù)混速效胰島素類(lèi)似物）定期檢查胰島素方案，修訂控制目標(biāo)第38頁(yè)/共59頁(yè)胰島素替代治療第39頁(yè)/共59頁(yè)胰島素替代治療理由口服降糖藥失效（原發(fā)性失效及繼發(fā)性失效）胰島B細(xì)胞胰島素分泌的進(jìn)行性減退血糖控制需更嚴(yán)格出現(xiàn)口服降糖藥使用的禁忌證或不能耐受口服藥治療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥第40頁(yè)/共59頁(yè)

替代治療停用口服降糖藥物，改為胰島素替代: 兩次早晚餐前預(yù)混胰島素 三次注射法R，R，R 四次注射法R，R，R，N基礎(chǔ)胰島素作用 抑制餐前、夜間的肝糖產(chǎn)生 抑制脂肪分解、酮體產(chǎn)生第41頁(yè)/共59頁(yè)胰島素用量估計(jì)1型糖尿病0.5~1U/kg/日2型糖尿病>1.0U/kg/日第42頁(yè)/共59頁(yè)

停止口服降糖藥物治療從早餐前或晚餐前0.2單位/公斤體重中效胰島素NPH或者預(yù)混胰島素開(kāi)始，直至最大劑量20單位如果必要的話，每3-4天增加劑量2-6單位

2型糖尿病胰島素替代治療指南（一）

第43頁(yè)/共59頁(yè)如果所需要得胰島素日劑量大于30-40單位，考慮將全天胰島素分兩次注射，全天總劑量的2/3在早餐前注射；全天總劑量的1/3在晚餐前或者睡前進(jìn)行注射

2型糖尿病胰島素替代治療指南（二）

第44頁(yè)/共59頁(yè)對(duì)自行混合胰島素的患者來(lái)說(shuō)：

預(yù)混型胰島素—?jiǎng)┝繙?zhǔn)確實(shí)驗(yàn)組劑量注射器抽藥出錯(cuò)率自行混合胰島素預(yù)混型胰島素病人（n-92）專(zhuān)業(yè)人員（n-27）

5u10u30u5u10u30u46%29%12%32%13%8%18%12%4%18%7%2%BellD.ClementsR.etal.Dodageaccuracyofallself-mixvspremixedinsulin.SubmittedtoAmericanDiabetesAssociation,1990-inpress第45頁(yè)/共59頁(yè)對(duì)自行混合胰島素的患者來(lái)說(shuō)：

預(yù)混型胰島素—可改善血糖控制轉(zhuǎn)換前1轉(zhuǎn)換后P值HbA1c最佳值（%）12.39.2<0.001最近一次HbA1c（%）12.310.2<0.01胰島素日總用量（U）5760無(wú)顯著性體重（公斤）82.783.0無(wú)顯著性每日低血糖發(fā)作次數(shù)1.00.6無(wú)顯著性*1、指轉(zhuǎn)換成預(yù)先混合胰島素之前使用自行混合短效和中效胰島素方案者Bell.DSH,CutterGR,LauritanoAA.Efficacyofapremixedsemisynthrtichumaninsulinregimen,ClinicalTherapeutics1989;11(6):795-801第46頁(yè)/共59頁(yè)口服藥失效的患者，繼續(xù)服用多種口服藥，開(kāi)銷(xiāo)大，

血糖控制差。持續(xù)的高血糖會(huì)導(dǎo)致各種臟器嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而增

加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)用預(yù)混人胰島素，血糖控制好，防止并發(fā)癥

的發(fā)生發(fā)展，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)口服藥失效的患者來(lái)說(shuō)：

預(yù)混型胰島素—使用經(jīng)濟(jì)，減輕患者負(fù)擔(dān)第47頁(yè)/共59頁(yè)對(duì)口服藥失效的患者來(lái)說(shuō)：

預(yù)混型胰島素—治療方案簡(jiǎn)單上午下午傍晚睡時(shí)早餐午餐晚餐宵夜第48頁(yè)/共59頁(yè)43

21

11自行混合胰島素

42預(yù)混型胰島素容易掌握很容易掌握*P<0.001使用簡(jiǎn)單方便

大多數(shù)病人偏愛(ài)預(yù)混型胰島素第49頁(yè)/共59頁(yè)基礎(chǔ)—餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次如果餐后血糖水平太高，加用速效胰島素2型糖尿病胰島素替代治療指南（三）

第50頁(yè)/共59頁(yè)胰島素替代治療的注意點(diǎn)（一）替代治療：內(nèi)生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證多聯(lián)合使用基礎(chǔ)胰島素給藥及針對(duì)餐后高血糖的胰島素給藥基礎(chǔ)胰島素設(shè)定：NPH：起效時(shí)間1.5小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間4-12小時(shí)，持續(xù)時(shí)間24小時(shí)NPH睡前劑量設(shè)定要個(gè)體化，逐漸調(diào)至滿意劑量基礎(chǔ)量設(shè)置過(guò)?。翰颓把窍陆挡粷M意基礎(chǔ)量設(shè)置過(guò)大：可能造成夜間低血糖第51頁(yè)/共59頁(yè)胰島素替代治療的注意點(diǎn)（二）替代治療要求：餐前設(shè)定 基礎(chǔ)鋪墊好，餐前R不應(yīng)過(guò)大替代治療的胰島素日劑量：