胸痹心痛中醫(yī)源流

胸痹心痛中醫(yī)源流第1頁(yè)/共41頁(yè)心血管疾病癥狀胸悶、心慌、氣短飽餐后情緒變化脈跳快慢不均夢(mèng)中驚醒、心跳胸痛、心跳高血脂勞累后寒冷高血壓第2頁(yè)/共41頁(yè)第3頁(yè)/共41頁(yè)(一)秦漢時(shí)期1.《足臂十一脈灸經(jīng)》：“臂太陰脈，其病心痛，心煩而噫?！?.《黃帝內(nèi)經(jīng)》明確提出“胸痛”

﹑“心痛”

﹑“心痹”之名,并詳細(xì)論述癥狀與鑒別,奠定了辨證論治的理論基礎(chǔ).3.《金匱要略》設(shè)“胸痹心痛短氣病脈證治”專篇,確立了臨床治療基本法則.一.源流輯要第4頁(yè)/共41頁(yè)手少陰心經(jīng)

起于心中，出屬心系，下膈，絡(luò)小腸；

其支者，從心系，上挾咽，系目系；

其直者，復(fù)從心系卻上肺，下出腋下，下循臑內(nèi)后廉，行太陰，心主之后，下肘內(nèi)，循臂內(nèi)后廉，抵掌后銳骨之端，入掌內(nèi)后廉，循小指之內(nèi)，出其端。

第5頁(yè)/共41頁(yè)

1．聯(lián)絡(luò)臟腑：心、小腸、肺；

2．聯(lián)絡(luò)器官：咽、目系、膈；

3．交接經(jīng)脈：脾經(jīng)（心中），小腸經(jīng)（小指）第6頁(yè)/共41頁(yè)1.胸痛“心病者，胸中痛，脅支滿.”（《藏氣法時(shí)論》）“所謂胸痛少氣者，水氣在臟腑也。水者，陰氣也，陰氣在中，故胸痛少氣也?！保ā睹}解》）“歲金太過(guò)，燥氣流行，體重?zé)灒耐匆??！薄皻q火不行，寒乃大行，民病胸中痛，脅支滿?！?/p>

（《氣交變大論》）<<黃帝內(nèi)經(jīng)>>第7頁(yè)/共41頁(yè)2.心痛﹑心痹“邪在心，則病心痛，喜悲時(shí)眩仆，視有余不足而調(diào)之其輸也?！保ā段逍啊罚靶拿}微急為心痛引背，食不下。”

“脈澀則心痛.”

（《邪氣臟腑病形》）“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,嗌干善噫,暴上氣而喘,厥氣上則恐.”

(《痹論》)第8頁(yè)/共41頁(yè)3.真心痛

真心痛，手足凊至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。心痛不可刺者，中有盛聚，不可取于腧。（《厥病》）手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱，死不可治。（《厥論》）

第9頁(yè)/共41頁(yè)4.厥心痛—五臟心痛(1)肝心痛:

厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也，取之行間、太衝。(2)腎心痛:厥心痛，與背相控，善瘛，如從后觸其心，傴僂者，腎心痛也，取京骨、昆侖。(3)肺心痛:厥心痛，臥若徒居心痛間；動(dòng)作痛益甚，色不變，肺心痛也，取之魚(yú)際、太淵。(4)脾心痛:厥心痛，痛如以錐鍼刺其心，心痛甚者，脾心痛也，取之然谷、太谿。

第10頁(yè)/共41頁(yè)《內(nèi)經(jīng)》-----胸痹心痛

病因方面，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為風(fēng)寒濕燥熱諸淫所勝，皆能病心痛，并提出本病與寒邪、熱邪內(nèi)犯心脈有很大關(guān)系。

病機(jī)方面，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為經(jīng)脈閉阻，血行不暢，寒凝、氣滯、血瘀、痰飲阻痹胸中，是胸痹病機(jī)之關(guān)鍵。

發(fā)生發(fā)展過(guò)程與五臟密切相關(guān)。

第11頁(yè)/共41頁(yè)1.病機(jī)----陽(yáng)微陰弦

“陽(yáng)微”是關(guān)前之陽(yáng)脈微，“陰弦”是關(guān)后之陰脈弦?！瓣?yáng)微陰弦”是以脈理論病機(jī)。指出了上焦陽(yáng)虛，寒邪痰飲等陰邪上乘，致胸陽(yáng)閉塞，不通則痛的實(shí)質(zhì)，同時(shí)也指出了本病本虛標(biāo)實(shí)的病性特點(diǎn).<<金匱要略>>第12頁(yè)/共41頁(yè)2.癥狀特點(diǎn)

胸背痛、心痛徹背、背痛徹心、喘息咳唾、氣短不足以息、胸滿、氣塞、不得臥、脅下逆搶心等表現(xiàn)，并指出其具有心痛時(shí)緩時(shí)劇的發(fā)病特點(diǎn)。第13頁(yè)/共41頁(yè)2.治法方藥---通陽(yáng)(1)宣痹通陽(yáng)法:代表方為栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯和枳實(shí)薤白桂枝湯。(2)通陽(yáng)化飲法:代表方為茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯和桂枝生姜枳實(shí)湯。(3)溫陽(yáng)散寒法:

代表方為薏苡附子散和烏頭赤石脂丸。(4)益氣溫陽(yáng)法:

代表方為人參湯。第14頁(yè)/共41頁(yè)(二)晉隋唐時(shí)期

1.病因病機(jī)

《諸病源候論》明確提出了胸痹是邪盛正虛之證，并認(rèn)為邪氣客于五臟六腑，皆可上沖胸部而發(fā)病，不限于邪氣直犯心肺。在胸痹的病機(jī)轉(zhuǎn)歸方面，提出“因邪迫于陽(yáng)氣，不得宣暢壅瘀生熱”。王燾認(rèn)為痰濁熱毒閉塞心脈是胸痹發(fā)病的主要病機(jī)。第15頁(yè)/共41頁(yè)2.防治方藥《肘后備急方》中“治卒患胸痛方”用雄黃、巴豆?！肚Ы鹨健分械募?xì)辛散、蜀椒散、前胡湯、下氣湯，亦是在前人所用方藥的基礎(chǔ)上，增用辛香通散藥物如細(xì)辛、花椒、吳茱萸、檳榔、木香、草豆蔻等而成?！锻馀_(tái)秘要》中載“深師療胸痹麝香散方”，用藥始用清心化痰散結(jié)之品。(犀角、牛黃)第16頁(yè)/共41頁(yè)(三)宋金元時(shí)期

1.病因病機(jī)

首先，進(jìn)一步明確了本病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)?！芭K腑虛弱，陰陽(yáng)不和，風(fēng)邪冷氣，攻注胸中”。

其次，認(rèn)為精神因素也是胸痹發(fā)病的重要原因。

再者，部分醫(yī)家認(rèn)為氣血痰水生變?yōu)榛?，亦是?dǎo)致胸痹發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

第17頁(yè)/共41頁(yè)2.治法方藥

首先，辛香通散、化濁開(kāi)竅法得到廣泛運(yùn)用?！短绞セ莘健匪d之木香散、草豆蔻散、吳茱萸散、青橘皮丸及《圣濟(jì)總錄》所載之枳實(shí)湯、四溫散等。其次，活血法在胸痹治療中的運(yùn)用亦日漸廣泛。許多可用治胸痹的方藥中，均加入了五靈脂、蒲黃、當(dāng)歸等具有活血功效的藥物。金元醫(yī)家，亦采取汗、散、利、溫等多種方法論治胸痹。第18頁(yè)/共41頁(yè)(四)明清時(shí)期1.病因病機(jī)

首先，完善了胸痹屬虛證的病機(jī)理論?！队駲C(jī)微義》：“然亦有病久氣血虛損及素作勞贏弱之人患心痛者，皆虛痛也?！薄毒霸廊珪?shū)》：“然必以積勞積損及憂思不遂者，乃有此病?！?/p>

其次，認(rèn)為痰飲、瘀血、火邪攻沖犯心，是胸痹發(fā)病的主要原因。正氣不足，胸陽(yáng)虛損，臟腑虛弱，風(fēng)寒侵襲，痰飲內(nèi)停，情志失調(diào)，終至氣血瘀滯、胸陽(yáng)痹阻而導(dǎo)致本病發(fā)生，是明清醫(yī)家對(duì)胸痹病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的主要脈絡(luò)。第19頁(yè)/共41頁(yè)2.治法方藥

首先，此期內(nèi)活血化瘀療法得到了廣泛的應(yīng)用。《奇效良方》中的勝金散;《醫(yī)宗金鑒》中的顛倒木金散;《時(shí)方歌括》中的丹參飲;《醫(yī)林改錯(cuò)》中的血府逐瘀湯等，都是采取活血化瘀法治療胸痹的代表方。其次，寒涼藥物也得到了廣泛應(yīng)用?！栋Y因脈治》明言“若熱因諸胸痹，則梔連二陳湯、小陷胸湯、川連枳橘湯、加味二陳湯可以選用也”.

認(rèn)識(shí)到胸痹亦有痰熱蘊(yùn)結(jié)，阻遏胸陽(yáng)而致者，治療應(yīng)當(dāng)用清化痰熱、行氣散結(jié)之品。第20頁(yè)/共41頁(yè)二臨床啟示

通過(guò)研究歷代胸痹文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，胸痹發(fā)病多由外感風(fēng)寒暑火，內(nèi)傷情志、飲食、勞逸等因素，形成寒凝、氣滯、痰飲或瘀血，導(dǎo)致氣滯血瘀，痰濁閉阻，陰寒內(nèi)結(jié)，痰瘀互結(jié)，終致胸陽(yáng)失運(yùn)、心脈痹阻而發(fā)生?？傄詺馓撗?、本虛標(biāo)實(shí)為臨床重要特征。同時(shí),痰濁熱毒閉塞心脈﹑五臟逆亂攻沖心胸亦不失為發(fā)病的重要機(jī)理.第21頁(yè)/共41頁(yè)1.益氣活血,化瘀通絡(luò)2.活血化瘀,理氣止痛3.益氣祛瘀,化痰通絡(luò)4.益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò)以上為治療重點(diǎn)法則.啟示之一:辨證論治規(guī)律氣血痰瘀第22頁(yè)/共41頁(yè)中藥藥性選擇1、四氣:當(dāng)以溫?zé)釣橹?，溫?zé)峥梢詼仃?yáng)、散寒，改變氣血凝澀，消除血脈拘急的狀態(tài)，從而緩解疼痛。2、五味:當(dāng)以苦、辛、甘為主。辛能散，甘能補(bǔ)，辛溫相合不但能祛寒而且有發(fā)散作用;甘溫相配，既能補(bǔ)益又能溫陽(yáng);苦作為引經(jīng)入臟之藥.第23頁(yè)/共41頁(yè)

藥物功效的選擇

心痹心痛(冠心病心絞痛)的治療用藥不離溫經(jīng)散寒藥、補(bǔ)陽(yáng)藥、益氣藥、活血藥、行氣藥。既要把握藥物的四氣五味、傳統(tǒng)功效，又需要參考藥物現(xiàn)代研究中的成分、藥理作用及臨床應(yīng)用。篩選對(duì)冠心病心絞痛各項(xiàng)指標(biāo)有明顯作用的中藥，進(jìn)行科學(xué)組方，從而發(fā)揮中醫(yī)方藥高療效、低毒、低副作用的優(yōu)勢(shì)。第24頁(yè)/共41頁(yè)常用藥物及加減變化1、常用藥物:

丹參、雞血藤、川芎、黃芪、白參、三七、葛根、桂枝、當(dāng)歸、生山楂、薤白、細(xì)辛、麥冬、炙甘草2、辨病加減心動(dòng)過(guò)速:可酌情選加淫羊藿、黃連、苦參。心動(dòng)過(guò)緩:可酌加制附子、天仙子。房性早搏:可酌加元胡。室性早搏:可酌加郁金、地龍。交界性早搏:可酌加郁金。第25頁(yè)/共41頁(yè)

苔黃、便秘、咽干、惡心嘔吐、煩躁、脈數(shù)是胸痹(冠心病)熱證證候表現(xiàn)特點(diǎn)，在胸痹的辨證中具有重要的鑒別診斷意義。胸痹患者本虛標(biāo)實(shí)，陽(yáng)氣虛衰，痰瘀互結(jié)，氣機(jī)郁滯，邪氣盛而陽(yáng)氣既虛又郁，郁而生熱。

清化痰熱、行氣散結(jié)之法應(yīng)用研究.(瓜蔞、山梔子、黃連、牛黃﹑犀角等)啟示之二:從熱論治AS第26頁(yè)/共41頁(yè)從五臟相關(guān)論而言,胸痹各標(biāo)實(shí)證形成過(guò)程中分別與五臟之間存在著某些特定的聯(lián)系。

其中心肺氣虛，多兼瘀血為主；心肝失調(diào)，多兼氣滯、瘀血為主；心脾兩虛，多兼痰濁；心腎不足，則寒凝為主。啟示之三:分臟論治第27頁(yè)/共41頁(yè)(一)從肝論治1.肝氣郁結(jié):柴胡疏肝散合金鈴子散加減；2.肝火上炎:小柴胡湯合升降散加減；3.肝寒血凝:當(dāng)歸四逆湯合吳茱萸加減；4.肝血瘀阻:血府逐淤湯合丹參飲加減；5.肝陰血虛:補(bǔ)肝湯合一貫煎加減;6.肝火挾痰:黃連溫膽湯合金鈴子散；7.肝郁痰阻:

化氣導(dǎo)痰湯.第28頁(yè)/共41頁(yè)(二)從腎論治1.腎陰虛:左歸飲合知柏天地煎.2.腎陽(yáng)虛:金匱腎氣丸合保元湯.3.心腎陽(yáng)衰:桂枝附子湯,真武湯,參附湯.4.心腎不交:黃連阿膠湯,天王補(bǔ)心丹.5.驚恐傷腎:茯神散(茯神、熟地黃、白芍、川芎、白茯苓﹑桔梗、遠(yuǎn)志、人參．大棗)久病及腎第29頁(yè)/共41頁(yè)(三)從肺論治

心與肺互相影響，肺病及心，心病及肺，辨證突出“肺虛”、“血淤”、“痰濁”三個(gè)方面，采用溫肺益氣、宣肺祛痰、瀉肺行水，補(bǔ)肺氣是治療心絞痛最基本的治法，方宜丹參飲合保元湯加減,藥用黃芪、丹參、葛根、瓜萎、薤白、桂枝、檀香、太子參、麥冬等.

肺陰虛宜滋陰潤(rùn)肺，活血通絡(luò)。黃精，生地．玄參，沙參，麥冬，丹參，當(dāng)歸，赤白芍，太子參，百合郁金，炙遠(yuǎn)志。第30頁(yè)/共41頁(yè)(四)從脾論治

在生理結(jié)構(gòu)上，脾胃與心臟，經(jīng)脈相通。在生理功能上，而脾胃居中，為心腎陰陽(yáng)水火上下升降之樞紐。心臟本身靠氣血以營(yíng)養(yǎng)，脾胃為氣血生化之源泉。

在病理影響上，脾胃虛弱則氣血生化不足，氣虛無(wú)以推動(dòng)血液，血虛不能充盈脈絡(luò)，可使血流滯澀成瘀；脾胃失調(diào)，水谷不運(yùn)，閉塞胸中氣機(jī)；脾虛中陽(yáng)受損，痰飲濕濁內(nèi)生，陰乘陽(yáng)位，閉阻心胸則氣血不通成痹；第31頁(yè)/共41頁(yè)辨證治療----脾胃1.脾胃虛弱，氣血不足所致胸痹心痛，宜益氣健脾，補(bǔ)養(yǎng)心血，方用歸脾湯加減；2.陽(yáng)虛寒凝之胸痹心痛，宜溫運(yùn)脾胃，通陽(yáng)化飲，方用苓桂術(shù)甘湯加減；3.脾胃失調(diào)，痰濕食滯之胸痹心痛，宜消食導(dǎo)滯，通利脾胃，方用保和丸合栝樓薤白散加減。第32頁(yè)/共41頁(yè)1.從營(yíng)衛(wèi)論治

“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”(《難經(jīng)·十四難》)，不言其補(bǔ)瀉，而言其調(diào)和，這對(duì)冠心病的治療方法有很大的啟發(fā)?，F(xiàn)代研究證實(shí)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)從調(diào)整機(jī)體的免疫機(jī)制，免受病原體感染,保護(hù)血管內(nèi)皮。

黃芪桂枝五物湯,桂枝湯加減.其它治療途徑第33頁(yè)/共41頁(yè)2.從絡(luò)論治

從中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說(shuō)觀點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為其病位在心之絡(luò)脈。心氣虛乏、運(yùn)行無(wú)力是經(jīng)脈痹阻之基礎(chǔ)，其病機(jī)為絡(luò)脈淤阻絀急而痛，乃確立補(bǔ)益心氣、活血通絡(luò)、解痙止痛的治療大法，在補(bǔ)益心氣的同時(shí)，以蟲(chóng)類藥活血通絡(luò)，擬訂“通心絡(luò)膠囊”，用以治療冠心病心絞痛，療效顯著。第34頁(yè)/共41頁(yè)3.從腑論治

“郁陳去而腸胃潔，徵瘕盡而營(yíng)衛(wèi)昌”,“夫年長(zhǎng)則求之于腑?！睆母撝?，以通為補(bǔ)。腑氣一通，大氣乃轉(zhuǎn)，腑道“傳化”正常，脾氣乃健，氣血化生源源而來(lái)，五臟得養(yǎng)，則心氣足，即“以通為補(bǔ)”。采用通腑化淤，益氣溫陽(yáng)豁痰法，宜調(diào)胃承氣湯合理中湯、桂枝茯苓丸加減。第35頁(yè)/共41頁(yè)1.胸痹心