腦血管病康復(fù)1資料

腦血管病康復(fù)1資料第1頁/共64頁康復(fù)的現(xiàn)代概念

WHO對傷殘（disablement）的定義:

殘損:（損傷impairment）:指心理上、生理上解剖結(jié)構(gòu)或功能的異常與喪失，生物器官水平功能障礙，例如肢體偏癱。

殘疾:(勞動能力喪失disability）:指個體水平的障礙，工作困難，例如日常生活能力的異常

殘障:（handicap）是指社會水平的障礙,社交困難。康復(fù)是一個恢復(fù)和學(xué)習(xí)過程，它通過對卒中后殘損、殘疾和殘障三個方面的訓(xùn)練，加快和擴(kuò)大復(fù)原途徑。幫助病人恢復(fù)運(yùn)動能力，獨立能力，最大可能的回歸家庭和社會生活。第2頁/共64頁康復(fù)的現(xiàn)代概念1981年WHO給予康復(fù)的定義是：康復(fù)是指應(yīng)用各種有用的措施以減輕殘疾影響和使殘疾人重返社會。康復(fù)不僅要訓(xùn)練殘疾人適應(yīng)其周圍環(huán)境，而且要調(diào)整殘疾人周圍的環(huán)境和社會的條件以利他們重返社會。在擬訂有關(guān)康復(fù)訓(xùn)練計劃時應(yīng)有殘疾者本人、他們的家屬以及他們所在的社會共同參與。第3頁/共64頁康復(fù)的現(xiàn)代概念90年代:康復(fù)是指綜合的應(yīng)用各種措施，最大限度的恢復(fù)和發(fā)展病、傷殘者的身體、心理、社會、職業(yè)、娛樂、教育和周圍環(huán)境性適應(yīng)方面的潛能。第4頁/共64頁腦卒中康復(fù)的重要性和必要性

腦卒中（腦梗塞和腦出血）是常見、多發(fā)病之一,它具有發(fā)病率高,死亡率高,致殘率高三大特點。以北京地區(qū)為例，腦卒中的死亡率排在各種病癥之首；在致殘率方面，大約有70%的腦卒中患者有不同程度的功能障礙，包括：肢體癱瘓、語言交流困難、肢體麻木、認(rèn)知障礙、吞咽困難，其中肢體癱瘓是最常見的，它給患者帶來很大的痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，給家庭、社會造成沉重的負(fù)擔(dān)。第5頁/共64頁腦卒中導(dǎo)致的障礙及結(jié)局腦卒中導(dǎo)致的障礙具有多樣性和復(fù)雜性的特征。腦卒中2周內(nèi)殘損及能力障礙的發(fā)生率為：偏癱

70%~85%，移動障礙

70%~85%，視知覺障礙

60%~75%，日常生活活動完全依賴40%~65%，需要幫助

20%~60%，構(gòu)音障礙

55%，坐位平衡障礙45%，抑郁

40%，本體感覺障礙

40%，偏盲

20%，失語

20%~35%，吞咽障礙

15%~35%，偏側(cè)忽略10%~35%，近記憶喪失10%~20%。第6頁/共64頁腦卒中的結(jié)局腦卒中的病死率高、致殘率高。腦卒中住院患者的去向為：死亡18%~25%，轉(zhuǎn)入護(hù)理之家15%~30%，轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)5%~20%，轉(zhuǎn)入家庭35%~60%。由此可見，積極開展腦卒中社區(qū)康復(fù)有著非常重要的現(xiàn)實意義。第7頁/共64頁

腦卒中康復(fù)的要求和目的1989年WHO對腦卒中康復(fù)提出：改善運(yùn)動、語言、認(rèn)知和其它受損的功能；使病人在精神、心理和社會上獲得再適應(yīng)；使病人能恢復(fù)自主活動、社會活動和人際間的交往，盡可能地恢復(fù)病人的日常生活能力。第8頁/共64頁常用的腦卒中康復(fù)評定方法關(guān)節(jié)活動度評定、肌張力與痙攣評定、協(xié)調(diào)與平衡評定、Brunnstrom六階段評定、日常生活活動能力評定等比較常用第9頁/共64頁腦卒中的肢體功能康復(fù)在偏癱恢復(fù)的不同階段存在著弛緩(肌張力降低)、痙攣(肌張力增高)、運(yùn)動方式異常、正常的姿勢反應(yīng)及運(yùn)動控制能力喪失等。如果一味地鼓勵患者“多走”“勤練”等增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練,會使痙攣加重,強(qiáng)化病理性的共同運(yùn)動等異常運(yùn)動方式。第10頁/共64頁腦卒中的肢體功能康復(fù)腦卒中偏癱的肢體康復(fù),應(yīng)根據(jù)每個患者所處的階段、障礙的性質(zhì)和程度,在康復(fù)評定的基礎(chǔ)上,采用相應(yīng)的康復(fù)治療方法很難簡單地“對號入座”第11頁/共64頁急性期或偏癱弛緩期腦卒中急性期或偏癱弛緩期，持續(xù)時間一般為2周，重癥者可達(dá)4周，相當(dāng)于Brunnstrom1~2期。

第12頁/共64頁急性期的康復(fù)目標(biāo)

通過床邊康復(fù)達(dá)到調(diào)整心理狀態(tài)防止各種并發(fā)癥，為恢復(fù)期的功能進(jìn)一步恢復(fù)打好基礎(chǔ)。第13頁/共64頁急性期的康復(fù)治療方法1.心理支持給患者進(jìn)行常規(guī)的心理評定和足夠的心理支持，關(guān)心和鼓勵患者，幫助解決各種困難和問題。此外，還要注重發(fā)揮家庭和社會支持系統(tǒng)的作用。2.體位治療及床上體位變換在急性期患者自己常常不能轉(zhuǎn)換體位，因此，從第一天起，就應(yīng)該注意作好床上體位的擺放，正確的床上體位擺放可以預(yù)防和緩解痙攣，故又稱為體位治療。床上體位變換包括翻身、起坐、床上移動，可以防止壓瘡、達(dá)到最大程度的自理。第14頁/共64頁急性期的康復(fù)治療方法健側(cè)臥位患側(cè)臥位仰臥位關(guān)節(jié)的被動活動按摩肌肉早期床上活動第15頁/共64頁正確仰臥的要領(lǐng)保持對抗異常姿勢的體位（１）防止或避免沒有矯正的異常姿勢（２）掌心向下時，手腕應(yīng)略微抬起，大拇指與其余四指用布卷或紙卷隔開（３）第16頁/共64頁第17頁/共64頁正確向患側(cè)臥位的要領(lǐng)患側(cè)肩胛帶向前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展。（1）患側(cè)下肢伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。（2）健側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，下方墊一個枕頭。（2）第18頁/共64頁第19頁/共64頁正確向健側(cè)臥的要領(lǐng)患側(cè)肩向前伸，肘伸直，不能垂腕患側(cè)髖前屈，屈膝，下肢不能外旋，腳掌與小腿盡量保持垂第20頁/共64頁第21頁/共64頁恢復(fù)期恢復(fù)期又分為恢復(fù)早期(又稱亞急性期),在發(fā)病后1~3個月;恢復(fù)中期,在發(fā)病后3~6個月;恢復(fù)后期,在發(fā)病后6個月至2年。其中，恢復(fù)早期和恢復(fù)中期是康復(fù)治療和各種功能恢復(fù)最重要的時期，應(yīng)該重視。第22頁/共64頁恢復(fù)期的康復(fù)目標(biāo)

通過系統(tǒng)康復(fù)治療,最大限度地改善運(yùn)動功能,克服障礙,提高日常生活活動的自理能力,爭取回歸社會。第23頁/共64頁恢復(fù)期的康復(fù)方法床上仰臥位活動（1）抑制軀干肌痙攣（2）抑制上肢屈肌痙攣

（3）抑制下肢伸肌痙攣第24頁/共64頁翻身坐起第25頁/共64頁坐位訓(xùn)練正確的坐姿：患者坐位，雙足平放在地上。治療者指導(dǎo)其伸腰挺胸，頭頸保持直立，上身的重心平分在兩側(cè)臀部，兩上肢自然放在體側(cè)或大腿上。第26頁/共64頁③雙手叉握向前抑制前臂旋轉(zhuǎn)：患者雙手叉握放于身前，雙肘盡量向前伸直，然后向健側(cè)轉(zhuǎn)動，帶動患側(cè)肩胛骨充分前伸；④手的其他選擇性運(yùn)動：如用手向前或向不同的方向推身前的大球，見圖7-9；練習(xí)太極拳各式中手的選擇性運(yùn)動。第27頁/共64頁站立位訓(xùn)練該訓(xùn)練的目的是為步行作準(zhǔn)備。要能正常獨立步行需要具備如下條件：①單腿可獨立負(fù)重；②可主動屈髖、屈膝、屈踝。第28頁/共64頁掌握平衡第29頁/共64頁站立第30頁/共64頁步行訓(xùn)練恢復(fù)步行是大多數(shù)偏癱患者的基本要求，是康復(fù)治療的重要目標(biāo)之一。通過前述的康復(fù)治療與下述的步行訓(xùn)練，不但能恢復(fù)步行能力，還能改善步態(tài)質(zhì)量。第31頁/共64頁走路練習(xí)第32頁/共64頁(4)上樓梯①用健足上第一個臺階：先把重心轉(zhuǎn)移至患腿上，然后用健側(cè)足上第一臺階。健腿向前邁時，治療者幫助患膝向前下方運(yùn)動。②用患足上第二臺階：把重心前移至健腿上，為了克服患腿開始邁步時的伸肌痙攣，治療者可用手放在脛骨前面幫助患腿屈髖、屈膝并將患足帶至第二臺階上，同時防止患者用力上提骨盆。第33頁/共64頁后遺癥期

后遺癥期應(yīng)根據(jù)患者癱瘓、殘損與殘障的程度確定治療措施。第34頁/共64頁康復(fù)目標(biāo)通過學(xué)習(xí)使用“代償性技術(shù)”，如手杖、步行器、輪椅、支具、功能性電刺激等，充分發(fā)揮健側(cè)的潛能、盡量克服癱瘓帶來的影響、爭取最大限度的功能獨立性。第35頁/共64頁日常生活活動能力訓(xùn)練

好的作業(yè)療法應(yīng)具有以下特點：①治療目標(biāo)確定，對患者的身體功能或精神情緒起積極的作用;②患者在治療中對其成果有一定的滿足感，易得到激勵;③訓(xùn)練項目應(yīng)結(jié)合日常生活能力和工作學(xué)習(xí)能力;④患者感興趣的項目。第36頁/共64頁日常生活活動訓(xùn)練內(nèi)容穿衣進(jìn)食衛(wèi)生和梳理活動：洗臉，口腔衛(wèi)生，剃須，洗澡，手指的清潔，入廁。家務(wù)活動：單手切菜方法，單手打雞蛋方法，單手開啟罐頭，電動器具，單手掃地、拖地。交流第37頁/共64頁第38頁/共64頁功能性作業(yè)治療功能性作業(yè)治療主要治療軀體功能障礙，改善肢體（尤其是上肢）的活動能力，根據(jù)障礙的性質(zhì)、范圍、程度，有針對性地采用適當(dāng)?shù)淖鳂I(yè)活動，以增大關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍，增強(qiáng)肌力，改善運(yùn)動的協(xié)調(diào)性和靈活性，改善手的靈巧性，提高肌肉運(yùn)動的耐力，改善對運(yùn)動的調(diào)控，是完成日常生活和勞動必須的活動。第39頁/共64頁言語治療治療形式：（1）“一對一”訓(xùn)練：即一名治療師對一名患者的訓(xùn)練方式。（2）自主訓(xùn)練：患者經(jīng)過一對一訓(xùn)練之后，部分需要反復(fù)練習(xí)的內(nèi)容，讓患者進(jìn)行自主訓(xùn)練。（3）小組訓(xùn)練：又稱集體訓(xùn)練，可根據(jù)患者的不同情況編成小組，開展多項活動。（4）家庭訓(xùn)練：將評定及制定的治療計劃介紹和示范給家屬，再逐步過渡到回家進(jìn)行訓(xùn)練。第40頁/共64頁具體訓(xùn)練內(nèi)容口語理解訓(xùn)練：以聽語刺激促通法（Schuell刺激療法）為核心。①

語音辨識；②

單詞認(rèn)知：指出所聽單詞的圖片（3選→6選1）；③

聽語記憶廣度：用同②方法（6選2→6選5）或用情景畫進(jìn)行；④

句篇理解：治療師以語句或短文敘述情景畫的內(nèi)容，令患者指出對應(yīng)畫面；患者聽一小故事后，以“是”或“不是”回答相關(guān)問題；⑤

執(zhí)行口頭指令等。第41頁/共64頁具體訓(xùn)練內(nèi)容口語表達(dá)訓(xùn)練①

語音練習(xí)：在語音辨識練習(xí)基礎(chǔ)上，運(yùn)用功能重組法練習(xí)；②

自動語：利用序列語（如1,2,3……）、自己姓名等誘出言語；③

命名練習(xí)：利用關(guān)聯(lián)詞等誘導(dǎo)或運(yùn)用阻斷去除法等；④

復(fù)述練習(xí)（字、詞、句等）；敘述練習(xí)等。第42頁/共64頁實用技術(shù)介紹第43頁/共64頁轉(zhuǎn)移從床到輪椅的轉(zhuǎn)移將輪椅放在病人的健側(cè)，與床成45度角，固定輪椅的輪子，家屬用膝關(guān)節(jié)抵住病人患側(cè)的膝部，雙手扶住病人的腰部，讓病人的健側(cè)手扶住輪椅的扶手，以健側(cè)腳為軸，將身體移向輪椅，然后慢慢坐下。

第44頁/共64頁從床上轉(zhuǎn)移到輪椅上第45頁/共64頁轉(zhuǎn)移床到椅子的轉(zhuǎn)移

將椅子放置病人的健側(cè)，讓病人的健側(cè)手扶住椅子的一角，把健側(cè)腳向前移至椅子前，以健側(cè)腳為軸將臀部對準(zhǔn)椅子，慢慢坐下。在做以上的訓(xùn)練時，治療師一定要站在病人的患側(cè)進(jìn)行保護(hù)，保證病人的安全，以免摔倒。

第46頁/共64頁從床上坐到椅子上

第47頁/共64頁如何穿衣服第48頁/共64頁如何脫衣服第49頁/共64頁腦卒中運(yùn)動療法實施標(biāo)準(zhǔn)（一）開始進(jìn)行訓(xùn)練的條件

1、安靜時心率在90/分以下

2、收縮壓在160mmHg以下

3、舒張壓在95mmHg以下

4、無活動時心絞痛癥狀

5、無心力衰竭癥狀

6、無明顯心律紊亂

7、無活動性炎癥第50頁/共64頁四、運(yùn)動療法實施標(biāo)準(zhǔn)（二）中止訓(xùn)練的條件

1、心率比在安靜時增加50%以上

2、心率在50次/分以下

3、收縮壓上升40mmHg或舒張壓上升20mmHg以上

4、舒張壓下降20mmHg以下

5、期外收縮頻發(fā)10次/分

6、意識狀態(tài)及偏癱加重

7、出現(xiàn)眩暈、惡心、頭痛癥狀

8、出現(xiàn)呼吸困難及心絞痛。第51頁/共64頁BarthelADL指數(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)判定ADL能力缺陷程度

0~20分:極嚴(yán)重功能缺損

25~45分:嚴(yán)重功能缺損

50~70分:中度功能缺損

75~90分:輕度功能缺損

100分:自理第52頁/共64頁判斷ADL自理程度

0~35分:基本完全輔助

35分:床上自理水平

35~80分:輪椅生活部分自理

80分:輪椅自理水平

80~100分:大部分自理

100分:ADL完全自理第53頁/共64頁腦卒中康復(fù)的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥:（1）神志清楚，沒有嚴(yán)重精神、行為異常;（2）生命體征平穩(wěn)，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥;（3）兩周內(nèi)患者缺損的神經(jīng)功能仍沒有完全恢復(fù)。第54頁/共64頁禁忌癥:（1）病情過于嚴(yán)重，深昏迷、顱壓過高、嚴(yán)重精神障礙、血壓過高；（2）伴有嚴(yán)重的合并癥：嚴(yán)重感染、糖尿病酸中毒、急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常;（3）嚴(yán)重系統(tǒng)性并發(fā)癥：心絞痛、房顫、急性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神病和骨關(guān)節(jié)疾患。第55頁/共64頁腦卒中康復(fù)的長期性康復(fù)訓(xùn)練多長時間合適呢？中風(fēng)患者一般都會留下后遺癥，腦卒中致殘的患者，如果早期積極并堅持康復(fù)訓(xùn)練，在3個月內(nèi)，絕大多數(shù)患者的功能改善可以達(dá)到最大程度。經(jīng)過康復(fù)工作者的不斷實踐，已經(jīng)認(rèn)識到康復(fù)是從疾患發(fā)生之時就開始了，康復(fù)必須與治療同時進(jìn)行。第56頁/共64頁腦卒中康復(fù)的長期性

我國“九五”攻關(guān)課題的研究還發(fā)現(xiàn)：早期康復(fù)治療一個月以后，患者的功能得到部分改善，但如果停止訓(xùn)練，三個月后評測患者的功能又會減退。所以說腦卒中康復(fù)后仍需要在社區(qū)進(jìn)行每周1—2次的康復(fù)鞏固,而病后三個月是康復(fù)“黃金時期”,早期康復(fù)可以取得較好的效果。經(jīng)過正規(guī)的恢復(fù)訓(xùn)練，約60%—80％的病人在2—3個月內(nèi)，日常生活能夠完全自理,正在工作的患者，一年以后30%可以回到工作崗位。第57頁/共64頁腦卒中康復(fù)的誤區(qū)誤區(qū)1：康復(fù)就是“療養(yǎng)”、“按摩”現(xiàn)代康復(fù)的概念就是運(yùn)用各種措施。包括物理療法、作業(yè)療法、心理治療、藥物治療、針灸和康復(fù)工程等等，來減輕病痛給患者帶來的影響,促進(jìn)他們盡早康復(fù)，重返社會！

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