腓腸肌與深靜脈血栓

腓腸肌與深靜脈血栓第1頁/共29頁美國每年有發(fā)生肺栓塞65萬人，24萬死于PTE，僅次于腫瘤和冠心病而為第三位死因。法國PTE每年發(fā)生率超過10萬例，幾乎和心肌梗塞一樣常見。英格蘭和威爾士的住院患者中每年有6.5萬PTE患者。意大利每年發(fā)生PTE的病例不少于6萬例。前言有學(xué)者認(rèn)為80%~90%的肺栓塞栓子來源于下肢靜脈血栓，尤其是在溶栓治療過程中栓子脫落的幾率更高。有報(bào)道稱髂股靜脈血栓引起肺栓塞的死亡率高達(dá)20%~30%。

第2頁/共29頁在亞洲，過去一直認(rèn)為PTE的發(fā)病率比較低。然而最近研究發(fā)現(xiàn)PTE的發(fā)病率一直在上升。香港對近15年尸檢患者研究發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率已由1960年的1.1%上升到現(xiàn)在的2.8%。韓國和日本的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率接近歐美。第3頁/共29頁

PTE-DVT協(xié)作組部分醫(yī)院PTE例數(shù)資料PTE-DVT——國內(nèi)的實(shí)際情況第4頁/共29頁下肢深靜脈血栓★深靜脈血栓（DVT）：指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位下肢深靜脈。★DVT的形成與靜脈淤滯、高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜損傷(Virchow’s三聯(lián)征)密切相關(guān)【1】。第5頁/共29頁靜脈瓣交通支肌肉深靜脈

下肢靜脈解剖大隱靜脈第6頁/共29頁非正常靜脈回流正常靜脈回流第7頁/共29頁☆約50%的腿部DVT患者存在無癥狀PE【4】☆在約80％的PE患者中存在 DVT（主要是無癥狀的)，90％的肺栓子來源于腿部深靜脈血栓【5】深靜脈血栓有什么嚴(yán)重的后果？☆DVT并發(fā)癥【2、3】1、肺栓塞（PE）2、肺動脈高壓3、深靜脈瓣膜受損4、靜脈反流5、血栓后綜合征(PTS)第8頁/共29頁血栓后綜合征（PTS

）：是DVT潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。PTS可表現(xiàn)為【6】:水腫疼痛硬化皮下組織功能受損?DiepgenTL,etal.Dermatology

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腿部靜脈潰瘍*嚴(yán)重的PTS可導(dǎo)致難愈性的、疼痛的靜脈性潰瘍，在某些極端的情況下可能需要截肢?！?】

*約有1/3的患者在初次DVT發(fā)生后的5年內(nèi)發(fā)生PTS?！?】*DVT引起的瓣膜功能不全會導(dǎo)致下肢高壓?！?】第9頁/共29頁防勝于治！2008第10頁/共29頁三級預(yù)防措施藥物預(yù)防：如使用低劑量普通肝素、低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉、維生素K拮抗劑。機(jī)械預(yù)防：如足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置（IPC）、梯度彈力襪（GCS）基礎(chǔ)預(yù)防：（1）減少血管損傷；（2）促進(jìn)肢體運(yùn)動，預(yù)防深靜脈回流障礙；（3）對患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識教育；（4）保證身體充足水分，及時(shí)補(bǔ)液?！镞\(yùn)動第11頁/共29頁腓腸肌的解剖部位:

小腿后面淺層的大塊肌肉，俗稱“小腿肚子”。肌的下端形成堅(jiān)韌的跟踺連結(jié)跟骨。功能:

對人的直立和行走起著重要作用。第12頁/共29頁*小腿部肌肉尤其是腓腸肌和比目魚肌存在許多靜脈竇。*正常肢體腓腸肌泵一次排出60~90ml血液，血液回流超過心臟活動排出量的50％以上。*下肢骨骼肌的節(jié)律性活動將使約200ml的血液重新分配，從而減少下肢血液的蓄積。*下肢運(yùn)動時(shí)肌肉收縮，擠壓深靜脈內(nèi)血液向心回流【11】。*靜脈內(nèi)的血液幾乎只能依靠肌肉泵的作用才能向心回流【10】。第13頁/共29頁2、小腿靜脈血流能對抗重力而向心回流，主要取決于小腿肌泵的收縮功能【13】。Kearon【12】研究發(fā)現(xiàn)，肢體的長期制動使血流明顯減緩，當(dāng)制動的危險(xiǎn)因素持續(xù)存在時(shí)，發(fā)生術(shù)后DVT的危險(xiǎn)性持續(xù)增高，腓腸肌靜脈竇內(nèi)的血流是依靠肌肉收縮而向心回流的，所以，大多數(shù)深靜脈血栓始發(fā)于腓腸肌靜脈叢。1、早期活動、早期離床是預(yù)防下肢深靜脈血栓的原則。3、靜脈血流回心的動力主要取決于3個(gè)泵機(jī)制：心肌收縮力；呼吸時(shí)胸、腹腔的壓力；行走時(shí)腓腸肌泵的活動。第14頁/共29頁DVT靜脈淤滯高凝狀態(tài)血管壁（靜脈內(nèi)膜）損傷藥物預(yù)防基本預(yù)防物理預(yù)防、基本預(yù)防肌泵活動，血管收縮促進(jìn)血液流動DVT與肌

肉運(yùn)動的關(guān)聯(lián)主動運(yùn)動被動運(yùn)動第15頁/共29頁按摩肌肉為什么可以有效預(yù)防下肢深靜脈血栓？1、肌泵運(yùn)動可改善下肢微循環(huán)，改善毛細(xì)血管通透性減輕組織水腫，迅速緩解組織缺氧，增加細(xì)胞內(nèi)葡萄糖有氧氧化，促進(jìn)血液回流，有效地預(yù)防DVT的發(fā)生。第16頁/共29頁2、手法按摩下肢肌肉，加強(qiáng)小腿肌泵的收縮功能了，還促使下肢側(cè)支循環(huán)建立，降低下肢靜脈壓，防止靜脈瘀血，減輕水腫，促進(jìn)血液回流。3、采用按摩、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動等方法使肌肉改變狀態(tài)，促使比目魚肌與腓腸肌的舒縮，將淤滯在靜脈或靜脈竇的血液泵?！?4】第17頁/共29頁*早期功能鍛煉是預(yù)防DVT的最佳措施，有研究認(rèn)為【17】，適當(dāng)功能鍛煉可減少靜脈血栓發(fā)病的75％-77％。*Kearon【15】、薛曉玲等【16】報(bào)道，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動對下肢深靜脈血栓形成進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)，通過運(yùn)動踝關(guān)節(jié)促使腓腸肌有節(jié)律的收縮，加強(qiáng)腓腸肌內(nèi)靜脈血流的速度，以減少靜脈血流淤滯。第18頁/共29頁護(hù)理方法（一）：

手法按摩四步法【18】

術(shù)后2h內(nèi)，單手掌沿病人小腿自下而上環(huán)形按摩并輕捏小腿肌肉，持續(xù)5min。

雙手指腹相對，交替輕拍病人腓腸肌及比目魚肌，持續(xù)5min，間隔15min重復(fù)進(jìn)行第l步和第2步至術(shù)后3h。

術(shù)后3—4h，在肢體功能逐漸恢復(fù)時(shí)，操作者拇指與其它4指分開，握住病人4趾做腳趾的屈伸運(yùn)動，連做10次，鼓勵病人主動參與足背屈伸及下肢肌肉等長收縮。

術(shù)后6h可鼓勵病人深呼吸，雙上肢外展，扶持病人下床活動。病人下床活動時(shí)，謹(jǐn)防體位性低血壓及滑倒等意外傷害的發(fā)生。第19頁/共29頁護(hù)理方法（二）：拿摩法①牽引跟腱與腓腸肌:協(xié)助病人平臥，護(hù)士左手握術(shù)腿的足跟部，稍向下牽引，右手握足趾部用力使足趾背屈拉緊腓腸肌和跟腱【19】，10次／組，3～5組／d。第20頁/共29頁②小腿肌肉按摩:抬高床頭30。，病人半臥位，護(hù)士用手掌貼附于其小腿體表，有節(jié)律地從術(shù)肢足后跟開始向腘窩方向做直線或環(huán)行推摩，3次／d，每次10～20min。按摩法（1）手法：單手或雙手手掌或指腹放置患處輕輕地作來回直直線或環(huán)形按摩動作。（2）作用：有消瘀退腫，鎮(zhèn)靜止痛作用。第21頁/共29頁③雙手拿法：病人半臥位，護(hù)士以雙手的拇指與其余四指相對合，沿腘窩處向足跟持續(xù)而有節(jié)律地提拿肌肉，10次／組，3組／d。拿捏法（1）手法：用拇指與其他各指作相對如鉗形的用力，一緊一松的拿捏，以擠捏肌肉韌帶及軟組織。（2）作用：緩解肌肉痙攣、松解粘連、活血消腫、袪瘀止痛。第22頁/共29頁注意摩法與拿法的壓力【20】:1、由輕到重，再由重到輕；2、由遠(yuǎn)端到近端壓力遞減；3、動作輕柔、緩慢，以順時(shí)針摩動為主；4、拿法須指腹著力；5、先行摩法，再做拿法；6、如在牽引跟腱與腓腸肌時(shí)，病人感覺疼痛，即停止按摩，并報(bào)告醫(yī)生處理。第23頁/共29頁護(hù)理（三）：中醫(yī)穴位按摩

術(shù)后給予下肢穴位足三里、三陰交脈沖式按摩，不僅可以改善和促進(jìn)局部血液循環(huán)，也可使血液中抗凝機(jī)制增強(qiáng)?！?1、22】定位：左腿為例，坐在椅子上用右手掌按膝蓋骨正中央，輕抓膝蓋。中指沿脛骨伸長，在中指尖水平畫線，與食指方向延長線交匯處即是。第24頁/共29頁護(hù)理（四）：腿部關(guān)節(jié)活動足踝環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動：左手固定踝部，由屈200、內(nèi)翻300、伸400、外翻300。組合而成環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，3—5次／d，每分鐘環(huán)轉(zhuǎn)30次，2min后休息30s再繼續(xù)運(yùn)動。髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動：10一15次／min。足屈伸運(yùn)動：20—30次／min。第25頁/共29頁參考文獻(xiàn)1.RiceKL，WalshME．MinimzingVenousThromboembolicComplicationsintheOrthopeadicPatient[J]．OrthopNurs，2001，20(6)：21—27．

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