腰間盤突出癥

腰間盤突出癥第1頁/共46頁病因外傷職業(yè)妊娠遺傳因素腰骶先天異常無誘因第2頁/共46頁病理大體病理纖維環(huán)的退變軟骨終板的退變髓核的退變第3頁/共46頁分型膨出（Bulge）突出（Protrusion）脫出（extrusion）游離（sequestration）第4頁/共46頁腰間盤突出與神經(jīng)根的關(guān)系L45間盤突出最多見突出的間盤壓迫的是下一對(duì)神經(jīng)根突出物可位于肩部、腋部第5頁/共46頁腰椎間盤突出引起疼痛的機(jī)制機(jī)械壓迫化學(xué)性神經(jīng)根炎自身免疫第6頁/共46頁臨床表現(xiàn)癥狀腰背疼痛坐骨神經(jīng)痛麻木第7頁/共46頁臨床表現(xiàn)間歇性跛行馬尾神經(jīng)綜合征肌肉萎縮或麻痹肢體發(fā)涼第8頁/共46頁體征脊柱側(cè)彎腰椎活動(dòng)受限椎旁壓痛點(diǎn)肌肉萎縮腱反射改變第9頁/共46頁特殊檢查Laseque征加強(qiáng)試驗(yàn)好腿抬高試驗(yàn)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（跟臀試驗(yàn)）屈頸試驗(yàn)第10頁/共46頁診斷病史體檢影象學(xué)檢查定位診斷第11頁/共46頁影象學(xué)檢查第12頁/共46頁影象學(xué)檢查第13頁/共46頁影象學(xué)檢查第14頁/共46頁腰椎CT可清晰顯示椎體前后緣的骨贅，硬膜囊、脊神經(jīng)根的受壓部分及程度，測得椎管前后徑和橫徑，還能了解椎間孔有無狹窄，椎板有無肥厚。第15頁/共46頁影象學(xué)檢查第16頁/共46頁腰椎MR可清晰顯示椎間盤組織后突，壓迫硬膜囊、神經(jīng)根的情況。第17頁/共46頁影象學(xué)檢查第18頁/共46頁鑒別診斷腰背肌筋膜炎腰椎結(jié)核腰椎腫瘤梨狀肌綜合癥第三橫突綜合癥腰椎管狹窄癥第19頁/共46頁鑒別診斷腰背肌筋膜炎是指因寒冷、潮濕、慢性勞損而使腰背部肌筋膜及肌組織發(fā)生水腫、滲出及纖維性變，而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。主要表現(xiàn)為腰背部彌漫性鈍痛，尤以兩側(cè)腰肌及髂嵴上方更為明顯。局部疼痛、發(fā)涼、皮膚麻木、肌肉痙攣和運(yùn)動(dòng)障礙。疼痛特點(diǎn)是：晨起痛，日間輕，傍晚復(fù)重，長時(shí)間不活動(dòng)或活動(dòng)過度均可誘發(fā)疼痛，病程長，且因勞累及氣候變化而發(fā)作。查體時(shí)患部有明顯的局限性壓痛點(diǎn)，觸摸此點(diǎn)可引起疼痛和放射。有時(shí)可觸到肌筋膜內(nèi)有結(jié)節(jié)狀物，此結(jié)節(jié)稱為筋膜脂肪疝。第20頁/共46頁鑒別診斷腰椎結(jié)核

腰椎結(jié)核同樣表現(xiàn)為腰疼，呈現(xiàn)良性特點(diǎn)。腰椎結(jié)核是一種慢性炎癥性的消耗性疾病，不是惡性疾病。腰疼的特點(diǎn)是休息輕，白天重，晚上輕，活動(dòng)以后加重。但是結(jié)核的病人可以有結(jié)核中毒的癥狀，病人可以有低熱、有盜汗、有無力。往往病人有結(jié)核病史。拍腰椎的正側(cè)位片，往往會(huì)發(fā)現(xiàn)椎間隙的狹窄和消失。CT上可以發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)的破壞；核磁可以明確神經(jīng)受壓范圍和炎癥的范圍。CT顯示除了有椎體破壞，有時(shí)候還有巨大的腰大肌膿腫，這是結(jié)核特征性的表現(xiàn)。第21頁/共46頁鑒別診斷腰椎腫瘤引起腰疼，它是刺激神經(jīng)根以后也產(chǎn)生放射痛。腰椎腫瘤疼痛的特點(diǎn)是夜間痛，腫瘤的病人往往是晚上疼的厲害。白天輕、晚上重，這與腰間盤突出癥的白天重、晚上輕正好相反；疼痛是活動(dòng)輕、休息重。腰椎腫瘤的病人平片或者CT，會(huì)發(fā)現(xiàn)有椎體的破壞。椎間盤突出癥合并血液性疾病也會(huì)出現(xiàn)腰疼，并產(chǎn)生放射痛；同時(shí)有貧血、無力等其他表現(xiàn)。第22頁/共46頁鑒別診斷梨狀肌綜合癥

梨狀肌綜合癥是梨狀肌痙攣壓迫坐骨神經(jīng)引起的坐骨神經(jīng)痛。疼痛的癥狀特點(diǎn)是范圍比較大，它所導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)痛和腰間盤突出引起的坐骨神經(jīng)痛相比，范圍更大，不是神經(jīng)根性分布，是干性分布。另外疼痛非常劇烈，往往難以忍受，病人沒有腰疼，臀部疼痛劇烈。直腿抬高試驗(yàn)有時(shí)候也是陽性，它也沿著坐骨神經(jīng)放射。但是梨狀肌部位有明顯的壓痛，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性。如果在梨狀肌部位做一下阻滯，病人往往很快就緩解癥狀，而這種病人往往沒有腰疼，這是梨狀肌綜合癥的特點(diǎn)。第23頁/共46頁鑒別診斷第三橫突綜合癥是一種常見的慢性腰痛或腰臀痛疾患。臨床以第三腰椎橫突部明顯壓痛為特征，是腰肌筋膜勞損的一種類型。臨床癥狀：患病時(shí)可為腰部酸痛，也可劇痛，活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)影響日常生活及工作。疼痛可達(dá)臀部及大腿前方。腰部后仰不痛，向?qū)?cè)彎腰受限。重要的體征是第三腰椎橫突外緣，相當(dāng)于第三腰椎棘突旁4cm處，尤其是瘦長型患者可觸到橫突尖端并有明顯的壓痛及限局性肌緊張或肌痙攣。按壓時(shí)由于第二腰神經(jīng)分支受刺激而引起放射痛達(dá)大腿及膝部。主要為腰痛及腰臀痛，少數(shù)病人的疼痛范圍波及股后、膝下、內(nèi)收肌極及下腹部，有的腰臀痛沿大腿放射到小腿外側(cè)，但無間歇性跛行。封閉療法是常用的治療方法，壓痛點(diǎn)注入醋酸強(qiáng)的松龍25mg加1%或0.5%普魯卡因3～10mL，每周一次，四次為一療程。要求注入部位一定要準(zhǔn)確。第24頁/共46頁鑒別診斷腰椎管狹窄癥主要是神經(jīng)根受壓缺血，表現(xiàn)為容積減少，椎管狹窄，神經(jīng)根受到擠壓；其結(jié)果是導(dǎo)致靜脈的回流障礙、瘀血，最后出現(xiàn)神經(jīng)根的動(dòng)脈供血發(fā)生改變，出現(xiàn)神經(jīng)根缺血；以間歇性跛行作為主要的臨床表現(xiàn)。第25頁/共46頁間歇性跛行主要表現(xiàn)為腰臀部疼痛，包括大腿后、小腿外、足底、足背等的疼痛。開始走路的時(shí)候不疼，以后逐漸加重，短暫下蹲或彎腰休息以后緩解，再走再疼?？杀憩F(xiàn)為疼痛、麻木和脹痛。而騎自行車不痛，因?yàn)轵T車的時(shí)候椎管相對(duì)寬敞，這時(shí)候神經(jīng)根缺血反而有所改善，也就是騎車能騎40里，走路不到400米。對(duì)于腰椎管狹窄癥的病人足背動(dòng)脈搏動(dòng)是正常的，下肢的血運(yùn)末梢循環(huán)也是好的，這點(diǎn)和動(dòng)脈缺血有明顯的不同。第26頁/共46頁腰椎小關(guān)節(jié)紊亂相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布，當(dāng)后關(guān)節(jié)上下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時(shí)，急性期可因滑膜崁頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。無根性癥狀。第27頁/共46頁股骨頭壞死臨床上對(duì)于單純的股骨頭壞死和腰間盤突出鑒別并不太困難，困難的是股骨頭壞死合并椎間盤突出。股骨頭壞死誤診為椎間盤突出，這在臨床上是常見的。既有髖關(guān)節(jié)癥狀，又有腰椎癥狀。拍骨盆片可以和股骨頭壞死進(jìn)行鑒別。股骨頭壞死的病人容易出現(xiàn)下肢痛，下肢痛往往集中在髖關(guān)節(jié)，有時(shí)候還可以有膝關(guān)節(jié)癥狀。做檢查的時(shí)候，腰部往往癥狀不明顯，但是髖關(guān)節(jié)的刺激癥是陽性，下肢多沒有麻木癥狀。腰椎的平片，再加骨盆片，能夠發(fā)現(xiàn)明顯問題。

第28頁/共46頁帶狀皰疹帶狀皰疹具有嗜神經(jīng)性，容易沿著神經(jīng)產(chǎn)生一些劇烈的疼痛。有問題在檢查病人的時(shí)候，并不脫衣服，沒看見皰疹，容易按椎間盤突出來處理；從而導(dǎo)致誤診。有時(shí)病人在疼的時(shí)候，還沒有出疹子，因而往往被忽略，或者被診斷為椎間盤突出，甚至其他疾病。所以我們一定要提高警惕，要注意有沒有帶狀皰疹。第29頁/共46頁內(nèi)臟疾病

內(nèi)臟疾病也可以引起腰部疼痛。內(nèi)臟疾病引起的腰背痛，是一種牽扯痛，而腰背部并不是病變的部位。內(nèi)臟疾病導(dǎo)致腰背痛特點(diǎn)是疼痛部位彌漫，部位不清楚，痛無定處，病人不能指出疼痛的部位，局部無壓痛，無叩擊痛。另外，對(duì)于內(nèi)臟疾病的病人來，不但沒叩擊痛，叩擊以后反而舒服，這就是內(nèi)臟性腰背痛的臨床特點(diǎn)。第30頁/共46頁臨床上最常見：前列腺炎、附件炎、盆腔炎、宮頸炎前列腺炎：腰背痛的特點(diǎn)是腰骶部和會(huì)陰部酸脹不適，但是腰椎活動(dòng)不受限，沒有壓痛點(diǎn)，與性活動(dòng)有關(guān)。附件炎：腰背痛特點(diǎn)是痛無定處，這種疼痛不是太厲害，但是是隱痛、脹痛為主，與月經(jīng)有關(guān)。病人來月經(jīng)以后可能疼痛加重，受涼以后疼痛加重。下腹部往往有深壓痛。問一問病史可能有白帶的異常，也可能有增多，或者有異味。既有腰間盤突出，又有可能合并附件炎或前列腺炎。病人表現(xiàn)癥狀比較重，疼痛既有內(nèi)臟特點(diǎn)，又有腰背痛的特點(diǎn)。應(yīng)先治療內(nèi)臟疾病，治療以后，腰背疼痛往往也減輕。第31頁/共46頁治療保守治療微創(chuàng)治療手術(shù)治療第32頁/共46頁保守治療

1、臥床休息2、藥物治療

3、牽引療法

4、物理治療5、推拿治療6、針灸治療

7、封閉療法8、小針刀療法第33頁/共46頁藥物治療解熱鎮(zhèn)痛藥：阿斯匹林非甾體類鎮(zhèn)痛藥：扶他林、消炎痛、布洛芬等中樞肌肉松弛劑：氯唑沙宗。對(duì)緩解肌肉痙攣疼痛有一定的作用。對(duì)于急性期，因其脊神經(jīng)根水腫引起劇烈疼痛，可口服或靜點(diǎn)類固醇藥物，輔以利尿劑或脫水劑以解除神經(jīng)根的水腫。神經(jīng)營養(yǎng)藥對(duì)神經(jīng)損傷有一定的恢復(fù)作用。疼痛難忍一般止痛藥效果不佳時(shí)，可口服嗎啡緩釋劑，應(yīng)嚴(yán)格在醫(yī)生知道控制下短期應(yīng)用。外用扶他林軟膏有效緩解軟組織損傷引起的緊張。中醫(yī)中藥第34頁/共46頁牽引治療腰椎間盤突出癥的患者，在第一次發(fā)病時(shí)，一般均建議病人首先使用牽引治療，牽引主要以機(jī)械的力度牽拉椎間隙，而減輕椎間盤的內(nèi)壓，使突出物對(duì)神經(jīng)的壓迫稍減輕，從理論來講是比較正確的。對(duì)于腰椎間盤膨出的患者，這時(shí)椎間盤內(nèi)壓力很高，通過牽引可以治愈，但牽引時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床較為理想。牽引只適用于椎間盤膨出患者。如果椎間盤已造成突出和脫出，進(jìn)行牽引完全無效，并且有可能加重病人癥狀。在急性期腰椎間盤突出者中，牽引為禁忌癥。因?yàn)椴∪嗽诩毙云跁r(shí)，由于神經(jīng)根的水腫和炎癥刺激，會(huì)引起腰背肌肉緊張、痙攣，如果這時(shí)牽引就會(huì)拉傷腰肌纖維，造成腰痛而加重臨床癥狀。第35頁/共46頁物理治療、推拿治療、針灸治療物理治療包括電療、紅外線照射、熱療等方法，和推拿、針灸等治療目的基本相同。就是以緩解病人的臨床癥狀為主，而非根治手段。由于腰突癥的病人多數(shù)伴隨慢性腰肌勞損，梨狀肌肉緊張，腰椎間盤突出物壓迫的神經(jīng)隨神經(jīng)走過的部位肌肉痙攣造成腰腿痛，一般用理療、推拿、針灸等治療手段來緩解肌肉的緊張和痙攣。所以做過理療的病人都知道，在做理療時(shí)會(huì)舒服一點(diǎn)，不做后又會(huì)和從前一樣。所以說，理療、推拿、針灸等治療方法，只用于腰突癥的配合治療。第36頁/共46頁封閉療法封閉治療分兩種方法：①椎管內(nèi)封閉。②神經(jīng)根封閉。椎管內(nèi)封閉是直接用藥物注射到椎管內(nèi)。神經(jīng)根封閉是把藥物注射在神經(jīng)根周圍。注射的藥物以腎上腺糖皮質(zhì)激素加局部麻醉為主。在激素的作用下，可以減輕和消除神經(jīng)根的無菌性炎癥和水腫；麻醉藥物則為止痛，麻醉神經(jīng)使其敏感性降低。第37頁/共46頁針刀療法小針刀療法是在針灸和封閉療法的基礎(chǔ)上發(fā)展來的一種新的治療方法，近年逐步“神化”了它治療效果。小針刀是以針刀這種手術(shù)器械，在腰腿痛患者的痛點(diǎn)上進(jìn)行廣泛的剝離松解，再注射入局部麻醉藥物加激素藥物，起到消炎止痛作用，小針刀的目的就是為封閉范圍擴(kuò)大創(chuàng)造條件，因此，小針刀治療其實(shí)就是一種封閉療法的改良，其治療效果等同封閉。糖尿病、高血壓等患者禁用。第38頁/共46頁常規(guī)開放手術(shù)：包括：全椎板切除、半椎板切除、經(jīng)腹椎間盤手術(shù)、椎體融合術(shù)等。手術(shù)的目的是直接切除病變腰椎間盤髓核，解除神經(jīng)根壓迫而達(dá)到治療目的。第39頁/共46頁手術(shù)適應(yīng)癥病史超過半年，正規(guī)保守治療無效。首次發(fā)作疼痛劇烈，強(qiáng)迫體位，無法耐受非手術(shù)治療。出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征。雖保守治療有效，但短期反復(fù)發(fā)作。腰椎間盤突出合并椎管狹窄。腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)。第40頁/共46頁椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)為了避免常規(guī)開放性手術(shù)的大損傷問題，減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生，在顯微外科和關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡輔助腰椎間盤手術(shù)，雖然是減少了手術(shù)過程中對(duì)正常骨關(guān)節(jié)的破壞，但微創(chuàng)手術(shù)一樣是手術(shù)，也有手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，另一個(gè)最主要問題在于手術(shù)視野變小之后，難以干凈徹底摘除病變腰椎間盤髓核，增高了手術(shù)不成功的風(fēng)險(xiǎn)。第41頁/共46頁經(jīng)皮穿刺的切吸術(shù)：腰椎間盤突出癥的患者，多數(shù)由于椎間盤內(nèi)壓力增高而導(dǎo)致突出。經(jīng)皮穿刺切吸可以顯著降低椎間盤內(nèi)壓，減少突出的椎間盤內(nèi)容，從而減輕或消除突出物對(duì)神經(jīng)的壓迫癥狀。該方法的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)過程中損傷較小，但缺點(diǎn)是該手術(shù)以減壓為主，對(duì)于椎間盤膨出有效，禁用于腰突癥脫出、游離、合并鈣化等類型，適應(yīng)癥太窄。第42頁/共46頁膠原酶化學(xué)溶解療法人體椎間盤髓核組織，由水、纖維組織、蛋白多糖構(gòu)成，膠原酶全稱：膠原蛋白溶解酶，可以溶解髓核蛋