膝關(guān)節(jié)疾病診斷

膝關(guān)節(jié)疾病診斷第1頁/共48頁

病史采集受傷前原有的損傷和癥狀損傷類型：急性創(chuàng)傷還是慢性反復(fù)的輕微創(chuàng)傷創(chuàng)傷的方向和嚴重程度損傷所致的癥狀第2頁/共48頁膝關(guān)節(jié)損傷的受傷機制分類

受傷類型

特征性表現(xiàn)單一外力

外翻膝關(guān)節(jié)外側(cè)受打擊成人常致內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，小兒常致經(jīng)過內(nèi)側(cè)骺板的骨折

前后脛骨上端前方受外力打擊，脛骨后移，致后交叉韌帶損傷

前內(nèi)側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)受外力打擊會致弓狀復(fù)合體損傷

內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)受外力打擊會傷及弓狀復(fù)合體和前、后交叉韌帶

外旋可引起內(nèi)側(cè)半月板單獨損傷

過伸雖然膝關(guān)節(jié)完全伸直時所有韌帶均繃緊，但過伸暴力更易導(dǎo)致前交叉韌帶損傷復(fù)合外力

外翻外旋可以損傷前交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶或內(nèi)側(cè)半月板，也可以導(dǎo)致髕骨半脫位第3頁/共48頁

膝關(guān)節(jié)癥狀與相應(yīng)疾患疼痛久立、久行后疼痛加重，伴或不伴晨僵（退行性關(guān)節(jié)炎）休息狀態(tài)下體位改變或行走方向改變時發(fā)生的銳痛，伴或不伴交鎖（活動的關(guān)節(jié)軟骨碎片或半月板碎片)

登高和膝關(guān)節(jié)深度屈曲時疼痛加重(髕股關(guān)節(jié)病變)響聲受傷時聽到砰的一聲或啪嗒聲（半月板或交叉韌帶斷裂）膝關(guān)節(jié)深度屈曲時發(fā)出咔嗒聲或啪嗒聲（活動的髕骨后關(guān)節(jié)軟骨碎片；髕骨半脫位）膝關(guān)節(jié)深度屈曲時不伴疼痛的捻發(fā)音（髕骨邊緣滑膜增生）行走時不伴疼痛的捻發(fā)音（脛股關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎）僅在膝關(guān)節(jié)深度屈曲時才發(fā)生的伴有疼痛的捻發(fā)音（髕骨軟骨軟化癥）腫脹傷后立即出現(xiàn)（因關(guān)節(jié)囊、韌帶或半月板邊緣附著部損傷所致的出血；骨軟骨損傷）

第4頁/共48頁積液

8-24h逐步出現(xiàn)（半月板或關(guān)節(jié)軟骨損傷）運動后出現(xiàn)，休息后消失（伴退行性病變的慢性損傷）功能異常關(guān)節(jié)滑動、分離或脫位（內(nèi)側(cè)半月板后角短的邊緣性撕裂）滑動感（內(nèi)側(cè)半月板后角陳舊性縱形撕裂）麻醉后能消失的假性交鎖（疼痛或肌肉痙攣）麻醉后仍存在的假真性交鎖（半月板或關(guān)節(jié)軟骨碎片進入關(guān)節(jié)間隙）晨僵、活動后消失（退行性關(guān)節(jié)炎）膝軟，不能支持（髕股關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)和排列異常；韌帶松弛，游離體或肌肉萎縮）第5頁/共48頁體格檢查望診膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻的程度，膝關(guān)節(jié)過伸的程度，大腿的周徑，經(jīng)髕骨中心線的周徑雙膝關(guān)節(jié)的活動范圍。觸診膝關(guān)節(jié)周圍疼痛定位解剖部位

內(nèi)側(cè)

中間

外側(cè)股骨髁內(nèi)側(cè)副韌帶損傷股四頭肌肌腱炎（跳高者膝）髂脛束炎（跑步者膝）關(guān)節(jié)線周圍半月板病變髕前滑囊炎；雙髕骨肌腱炎和滑囊炎；半月板囊腫；半月板病變脛骨髁“鵝足”滑囊炎髕韌帶炎；髕下滑囊炎（深淺）股二頭肌腱滑囊炎第6頁/共48頁髕股關(guān)節(jié)檢查髕骨研磨試驗(在負重運動和抗阻力運動的初始階段出現(xiàn)捻發(fā)音和疼痛）站立位髕骨研磨試驗登高動作時髕骨研磨試驗第7頁/共48頁髕股關(guān)節(jié)檢查髕骨研磨試驗膝關(guān)節(jié)伸屈活動時觸及髕骨關(guān)節(jié)檢查捻發(fā)音足部施壓可以使癥狀加重第8頁/共48頁髕骨關(guān)節(jié)面的觸診:髕骨推向內(nèi)側(cè)時進行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面觸診，髕骨推向內(nèi)側(cè)時進行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面觸診。髕骨軟化癥的檢查：檢查時患膝完全伸直，檢查者向遠端推動髕骨并把它壓向股骨，髕骨軟化癥患者可誘發(fā)疼痛仰臥位髕骨研磨試驗，如有滑車溝處累及則該試驗結(jié)果更明顯第9頁/共48頁內(nèi)側(cè)副韌帶檢查膝關(guān)節(jié)完全伸直的外翻不穩(wěn)定：

內(nèi)側(cè)副韌帶（深層和淺層）和前交叉韌帶同時撕裂，嚴重外翻不穩(wěn)定可累及后斜韌帶，后內(nèi)關(guān)節(jié)囊和后交叉韌帶。

屈膝20-30°的外翻不穩(wěn)定：僅有內(nèi)側(cè)副韌帶（深層和淺層）撕裂外翻不穩(wěn)定試驗第10頁/共48頁外側(cè)副韌帶檢查膝關(guān)節(jié)完全伸直的內(nèi)翻不穩(wěn)定：

外側(cè)副韌帶和后交叉韌帶同時撕裂，同時可能伴有外側(cè)關(guān)節(jié)囊、弓狀復(fù)合體、前交叉韌帶和髂脛束損傷。

屈膝20-30°的內(nèi)翻不穩(wěn)定：僅有外側(cè)副韌帶撕裂，或伴有伴有外側(cè)關(guān)節(jié)囊、弓狀復(fù)合體損傷內(nèi)翻不穩(wěn)定試驗第11頁/共48頁前交叉韌帶檢查Lachman試驗（屈膝15-20°）前抽屜試驗屈膝90°屈髖45°前交叉韌帶撕裂部位前抽屜試驗Lachman試驗韌帶前內(nèi)部纖維撕裂（膝關(guān)節(jié)屈曲90°緊張）+

－韌帶后外部纖維撕裂（膝關(guān)節(jié)伸直時緊張）

－+完全撕裂++第12頁/共48頁后交叉韌帶檢查：后抽屜試驗、重力抽屜試驗、股四頭肌收縮抽屜試驗重力抽屜試驗（Godfrey椅子試驗）：可見脛骨后沉，髖與膝關(guān)節(jié)均屈曲70-80°股四頭肌收縮抽屜試驗：A.膝關(guān)節(jié)屈曲90°并使股四頭肌放松，注意脛骨有向后半脫位;B股四頭肌收縮使脛骨前移。第13頁/共48頁半月板檢查：研磨試驗和擠壓試驗半月板研磨試驗：McMurray試驗

Apley試驗彈跳試驗

Steinmann試驗半月板擠壓試驗：膝關(guān)節(jié)伸直試驗膝關(guān)節(jié)內(nèi)－外翻試驗膝關(guān)節(jié)外展重力試驗膝關(guān)節(jié)彈性試驗

Helfet試驗第14頁/共48頁McMurray試驗，使脛骨最大限度屈曲和外旋。一般情況下，屈曲的膝關(guān)節(jié)外旋可引起內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛，而內(nèi)旋則引起外側(cè)關(guān)節(jié)間隙處疼痛

第15頁/共48頁

Apley試驗A軸向牽拉下檢查有無韌帶損傷（疼痛）B:縱向擠壓下檢查有無半月板損傷（出現(xiàn)彈響或關(guān)節(jié)線處疼痛）第16頁/共48頁彈跳試驗：仰臥位，屈膝130-140°。當撕裂的半月板后角通過股骨髁下方時可覺察到彈跳感，為陽性表現(xiàn)，對同時有前交叉韌帶和半月板撕裂的患者，該試驗更敏感。第17頁/共48頁Steinmann試驗小腿內(nèi)旋－外側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛小腿外旋－內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛第18頁/共48頁伸直試驗仰臥位進行膝關(guān)節(jié)伸直或輕度過伸可以導(dǎo)致半月板損傷側(cè)的關(guān)節(jié)間隙處疼痛。機制：膝關(guān)節(jié)伸直時能推動半月板向前滑動，正常半月板受牽拉一般不出現(xiàn)疼痛，而受傷的半月板則會出現(xiàn)疼痛。第19頁/共48頁膝關(guān)節(jié)內(nèi)－外翻試驗單純伸直膝關(guān)節(jié)不能引起疼痛，通過外翻或內(nèi)翻激發(fā)疼痛外翻－外側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛內(nèi)翻－內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛第20頁/共48頁

膝關(guān)節(jié)外展重力試驗-證實外側(cè)半月板前段或中段撕裂方法：患者應(yīng)健側(cè)臥位，先輕輕屈曲患膝，然后從屈曲90°伸直到0°使重力轉(zhuǎn)化為對外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的擠壓力，當其它試驗均不能發(fā)現(xiàn)異常時該試驗往往能引起疼痛和可以反復(fù)出現(xiàn)的咔嗒聲。第21頁/共48頁

膝關(guān)節(jié)彈性試驗方法：患者仰臥，先握住患者足跟，先最大限度的屈曲膝關(guān)節(jié)，然后使其被動伸直，如果膝關(guān)節(jié)不能完全伸直或有彈性阻滯感，說明有某物阻止其伸直，最大的可能性能是撕裂的半月板。第22頁/共48頁Helfet試驗（坐位、小腿懸垂）正常膝關(guān)節(jié)屈曲90°時，脛骨結(jié)節(jié)與髕骨中線呈一直線，而在膝關(guān)節(jié)完全伸直時脛骨結(jié)節(jié)移向外側(cè)與髕骨外緣呈一直線。若伸膝過程中不出線這種變化，說明旋轉(zhuǎn)運動可能被可活動的半月板或關(guān)節(jié)軟骨碎片阻止。第23頁/共48頁膝關(guān)節(jié)MRI加權(quán)序列

信號

組織T1低密度信號骨皮質(zhì)、韌帶、半月板、肌腱中等密度（灰）信號軟骨、滑膜、液體高密度信號骨髓、髕下脂肪墊、皮下脂肪T2骨髓和皮下脂肪變成灰色信號、液體變成高密度信號T1T2第24頁/共48頁1、股骨和脛骨的骨髓表現(xiàn)出高密度信號。2、緊靠高密度信號區(qū)的脛骨和股骨皮質(zhì)，信號特征為低密度。3、股骨和脛骨的關(guān)節(jié)軟骨層，表現(xiàn)為中等密度信號。半月板具有低密度信號，夾在三層不同信號強度的結(jié)構(gòu)中。第25頁/共48頁第26頁/共48頁第27頁/共48頁第28頁/共48頁

膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶第29頁/共48頁半月板的血液供應(yīng)F.股骨PCP.半月板“紅區(qū)”毛細血管叢T.脛骨靠近滑膜緣1/3為“紅區(qū)”，由滑膜而來的血管供應(yīng)?？拷坞x緣1/3為“白區(qū)”，該部分缺乏血液供應(yīng)。介于二者之間為“過渡區(qū)”第30頁/共48頁半月板撕裂類型半月板縱行撕裂縱行撕裂，水平撕裂，斜行撕裂，放射狀撕裂，瓣狀撕裂，復(fù)合撕裂，退行性撕裂。第31頁/共48頁半月板水平撕裂半月板斜行撕裂第32頁/共48頁半月板放射狀撕裂半月板瓣狀撕裂第33頁/共48頁半月板復(fù)合型撕裂半月板退行性撕裂第34頁/共48頁半月板切除類型半月板部分切除術(shù)半月板次全切除術(shù)第35頁/共48頁

半月板全切除術(shù)嚴重的半月板損傷造成股骨髁軟骨退變磨損

盤狀半月板成形術(shù)第36頁/共48頁半月板損傷關(guān)節(jié)鏡下成形術(shù)第37頁/共48頁關(guān)節(jié)鏡檢查的各種入路口1.前外側(cè)2.前內(nèi)側(cè)3