硬皮病醫(yī)學知識講座專家講座

硬皮病(scleroderma)

概念硬皮病是一個臨床上以不足或彌漫性皮膚增厚或纖維化為特征，并影響心、肺、腎和消化道等多器官全身性本身免疫性疾病，當前病因尚不清楚。依據皮膚增厚程度和病變侵犯部位可將本病分二類，系統性硬化癥和局灶型硬皮病。

硬皮病醫(yī)學知識講座第1頁硬皮病分類依據皮膚增厚程度和病變侵犯部位可將本病分為：1.系統性硬化癥(systemicsclerosis)彌漫型 局限型（limited)2．局部型硬化癥(localized)硬斑病(Morphea)條形硬皮病(Linearscleroderma)點滴狀硬皮病硬皮病醫(yī)學知識講座第2頁發(fā)病機制纖維化病變：成纖維細胞過分增殖 合成過量膠原（I、III）血管病變： 內皮損傷 增生，管腔狹窄 細胞因子：IL－1,6、 TGF-、TNF等硬皮病醫(yī)學知識講座第3頁發(fā)病機制本身免疫反應 體液免疫異常：各種本身抗體 細胞免疫異常：損傷部位大量Th細胞 和單核細胞浸潤硬皮病醫(yī)學知識講座第4頁病理改變（皮膚）早期（炎癥期）：真皮層間質水腫，血管周圍淋巴細胞浸潤，血管壁水腫，彈力纖維斷裂。進展期：炎性細胞消退，膠原腫脹。硬化期：膠原增生顯著，從屬器萎縮，表皮變薄。硬皮病醫(yī)學知識講座第5頁病理改變（內臟）平滑肌、心肌纖維變性；心內膜、心包膜纖維蛋白樣變性，炎性浸潤、膠原增生；肺：間質及肺泡纖維化；腎小球基底膜增厚，纖維蛋白樣壞死；血管壁硬皮病醫(yī)學知識講座第6頁病理（血管）皮膚、肺、腎小動脈壁硬皮病醫(yī)學知識講座第7頁臨床表現

雷諾現象

90％患者以雷諾現象（RaynaudPhenomenon）為首發(fā)癥狀，可伴有雙手麻木，對稱性手指腫脹或僵硬，指腹變薄或凹陷，甚至引發(fā)潰瘍。硬皮病醫(yī)學知識講座第8頁SSc皮膚病變

經典皮膚病變普通要經過三個時期：水腫期

硬化期萎縮期硬皮病醫(yī)學知識講座第9頁水腫期

皮膚多為無痛性非凹陷性水腫，有繃緊感，手指常呈臘腸樣，伴晨僵，可相關節(jié)痛，并可出現腕管綜合征。

硬皮病醫(yī)學知識講座第10頁硬化期

皮膚增厚變硬如皮革，緊貼于皮下組織，不能提起，呈蠟樣光澤。

硬皮病醫(yī)學知識講座第11頁萎縮期

皮膚光滑而細薄，緊貼于皮下骨面，皮紋消失，毛發(fā)脫落，硬化部位常有色素從容，間以脫色白斑，有毛細血管擴張及皮下組織鈣化。面頸部皮膚受累時，可形成面具臉，其特征為鼻尖似鷹嘴、口唇變薄并收縮呈放射狀伴有張口困難，晚期皮膚能夠逐步變軟如正常皮膚。

硬皮病醫(yī)學知識講座第12頁消化系統

舌肌萎縮變薄，舌活動可因系帶硬化攣縮而受限，使舌不能伸出口外。早期即可出現食管損害，為SSc患者最常見內臟損害，食管下段功效失調引發(fā)咽下困難，括約肌受損發(fā)生反流性食管炎，久之引發(fā)狹窄。胃十二指腸和空腸受累少見，多見于病情嚴重病人，可有胃擴張及十二指腸蠕動消失。空腸損害則出現吸收不良綜合征。

硬皮病醫(yī)學知識講座第13頁肺

肺部病變是SSc最常見表現之一，主要是肺間質纖維化、肺動脈高壓造成通氣功效和換氣功效障礙，它是SSc患者發(fā)生死亡主要原因之一。少數患者有胸膜炎。本病合并肺癌發(fā)生率較高。硬皮病醫(yī)學知識講座第14頁心臟

心臟纖維化是引發(fā)心臟受累主要原因，也是SSc患者發(fā)生死亡主要原因之一。表現為心臟擴大、心力衰竭、心律失常、心包纖維化、心包積液，嚴重者發(fā)生心包填塞。硬皮病醫(yī)學知識講座第15頁腎

普通表現為輕度或間歇性蛋白尿，較少伴有紅細胞或白細胞，70％蛋白尿患者最終發(fā)展成高血壓，腎功效衰竭。部分患者腎損害發(fā)展急劇，突然出現急進性高血壓，治療不及時快速演變?yōu)槟I功效衰竭，此又稱SSc“腎危象”，常見于彌漫性SSc，也是SSc主要死亡原因之一。硬皮病醫(yī)學知識講座第16頁神經系統

神經系統病變少見，少數患者可侵犯各種神經，以三叉神經痛較為多見。硬皮病醫(yī)學知識講座第17頁肌肉

橫紋肌常受侵犯，多見于四肢及肩胛肌肉，表現為肌痛、肌無力及肌萎縮，部分合并多發(fā)性肌炎，稱為硬化癥－多發(fā)性肌炎重合綜合征。

硬皮病醫(yī)學知識講座第18頁骨、關節(jié)

SSc患者關節(jié)癥狀較多見，早期多為對稱性關節(jié)痛，無畸形。部分患者出現骨膜炎病變，表現為關節(jié)痛和活動障礙。晚期發(fā)生攣縮使關節(jié)固定在畸形位置。硬皮病醫(yī)學知識講座第19頁其它

可合并干燥綜合征、甲狀腺炎、膽汁性肝硬化、腦神經病等。

硬皮病醫(yī)學知識講座第20頁CREST綜合征CREST綜合征是SSc一個亞型，主要表現為:n

鈣質沉積（Calcinosis，C）n

雷諾現象（Raynaudphenomenon，R）n

食管功效障礙（Esophagealdysfunction，E）n

指（趾）硬化（Sclerodactyly，S）n

毛細血管擴張（Telangiectasia，T）常伴有抗著絲點抗體（ACA）陽性。內臟受累少，病情輕，進展慢，病程長，預后好。硬皮病醫(yī)學知識講座第21頁硬皮病醫(yī)學知識講座第22頁硬皮病醫(yī)學知識講座第23頁硬皮病醫(yī)學知識講座第24頁硬皮病醫(yī)學知識講座第25頁硬皮病醫(yī)學知識講座第26頁硬皮病醫(yī)學知識講座第27頁硬皮病醫(yī)學知識講座第28頁硬皮病醫(yī)學知識講座第29頁硬皮病醫(yī)學知識講座第30頁系統性硬化癥試驗室檢驗硬皮病醫(yī)學知識講座第31頁抗核抗體（ANA）

采取敏感方法檢測幾乎100％患者陽性，免疫熒光法有50％～90％患者陽性，多為斑點型或核仁型，后者更具診療意義。

硬皮病醫(yī)學知識講座第32頁抗Scl-70抗體

是與SSc相關性較強抗體，約30％患者陽性。

硬皮病醫(yī)學知識講座第33頁抗著絲點抗體（ACA）

是另一與SSc相關抗體，80％CREST綜合征患者陽性，此抗體陽性患者常伴雷諾現象及皮膚硬化等癥狀。

硬皮病醫(yī)學知識講座第34頁其它

高球蛋白血癥及類風濕因子陽性，合并肌炎時肌酶譜異常，腎損害時有BUN和Cr異常。雙手X線、胸部平片、食道吞鋇、心臟超聲、肌電圖、腎及肌肉活檢等可了解各系統損害情況。硬皮病醫(yī)學知識講座第35頁系統性硬化癥診療

1980年美國ARA分類標準中，凡具備以下一個主要標準或兩個次要標準即可診療為SSc。

硬皮病醫(yī)學知識講座第36頁主要標準

近端皮膚硬化：掌指或跖趾近端皮膚對稱性增厚、變緊和硬化，皮膚改變可累及全部肢體、面部、頸部和軀干(胸部和腹部)。硬皮病醫(yī)學知識講座第37頁次要標準1.硬指：皮膚改變局限于手指指尖凹陷性疤痕

2.指腹消失（缺血所致）

3.雙側肺基底纖維化：胸部X線示雙肺呈線性網狀或線性結節(jié)，以肺基底部最為顯著，可呈彌漫性斑點樣表現，稱為“蜂窩”肺。肺部改變應除外其它肺部疾病所致。硬皮病醫(yī)學知識講座第38頁判別診療

1．硬腫病2．不足硬皮病3．嗜酸性筋膜炎4．混合性結締組織?。∕CTD）5．其它:化學物、毒物所致硬皮樣綜合征硬皮病醫(yī)學知識講座第39頁治療

尚無特效藥品，治療辦法主要為抗纖維化、擴血管、免疫調整和免疫抑制及對癥處理。

硬皮病醫(yī)學知識講座第40頁普通治療

保暖是針對雷諾現象主要辦法。

硬皮病醫(yī)學知識講座第41頁擴血管藥

假如患者出現蛋白尿、高血壓、肺動脈高壓，則需服擴血管藥，有利于改進血液循環(huán)。常有有心痛定、開搏通、依那普利等。還可輔助服用復方丹參片、腸溶阿斯匹林。硬皮病醫(yī)學知識講座第42頁糖皮質激素

對于有內臟損害彌漫型SSc患者，可用強松30～40mg.d-1，連用3～4周后逐步減量，以＜15mg.d-1維持，糖皮質激素通常對患者炎癥性病變如肌炎、間質性肺炎、心肌病變、心包積液有一定療效，但不能阻止本病進展

硬皮病醫(yī)學知識講座第43頁免疫抑制劑

對彌漫型SSc尤其是伴有腎臟、肺臟等內臟損傷患者，在給予強松同時需聯合使用免疫抑制劑慣用有環(huán)磷酰胺、依木蘭及雷公藤等

硬皮病醫(yī)學知識講座第44頁抗纖維化