危重病人的EN支持專家講座

提綱

早期腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)通路(器械)應(yīng)激性高血糖營養(yǎng)支持1危重病人的EN支持專家講座第1頁腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)

Ifthegutworks,useit！Useitorlostit！只要腸道有功效且能耐受，就利用它2危重病人的EN支持專家講座第2頁腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)

AdvantagesofENRoute保護(hù)腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化液分泌刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌3危重病人的EN支持專家講座第3頁腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證

IndicationsforEN攝入不足、消化功效低下、吸收功效尚可口咽疾病腸衰竭疾病胃腸道瘺炎性腸道疾病短腸綜合征胰腺疾病腸道吸收不良4危重病人的EN支持專家講座第4頁腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證

IndicationsforEN高代謝疾病燒傷/創(chuàng)傷、感染圍手術(shù)期處理術(shù)前腸道準(zhǔn)備糾正營養(yǎng)不良其它臟器功效障礙心血管、肝、肺、腎功效障礙先天性氨基酸代謝缺點(diǎn)5危重病人的EN支持專家講座第5頁早期EN北京協(xié)和醫(yī)院對278例危重病人EN情況進(jìn)行總結(jié)。病死組與存活組相比，兩組APACHEⅡ評分無差異，但病死組開始腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間及到達(dá)營養(yǎng)目標(biāo)時(shí)間均遲(P<0.01)。表明EEN可能對病人預(yù)后有主動(dòng)意義。提議危重病人應(yīng)常規(guī)留置空腸造口管或放置鼻空腸管，以利于EEN實(shí)施。6危重病人的EN支持專家講座第6頁早期EN危重病人胃腸道在受創(chuàng)傷或炎癥打擊時(shí)，蠕動(dòng)功效恢復(fù)以小腸最快，其次為胃，結(jié)腸最慢。所以，大部分危重病人在48h內(nèi)小腸是能利用營養(yǎng)物質(zhì)。7危重病人的EN支持專家講座第7頁早期EN黎院士提出在24～48h時(shí)間段較易實(shí)施,尤其在行空腸造口或用鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)。胃管實(shí)施EEN效果最差，最有效路徑是空腸營養(yǎng)管,可將腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間提前。8危重病人的EN支持專家講座第8頁早期EN一組經(jīng)胃管EEN危重病人誤吸達(dá)11.5%。提倡盡可能經(jīng)過空腸造口管或鼻腸管行EEN。采取連續(xù)輸注方法，經(jīng)過泵控制輸注速度,有利于降低胃腸道并發(fā)癥發(fā)生。有報(bào)道指出，EEN可視為一個(gè)伎倆去處理嚴(yán)重代謝紊亂，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、感染及腸衰竭。9危重病人的EN支持專家講座第9頁美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)營養(yǎng)周、加拿大危重病人營養(yǎng)支持指南推薦24-48h實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.JParenterEnteralNutr.Sep-Oct;27(5):355-73.

營養(yǎng)攝取死亡率感染并發(fā)癥

早期腸內(nèi)營養(yǎng)國際趨勢

10危重病人的EN支持專家講座第10頁

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有效性早期EN促進(jìn)早期腸功效恢復(fù)1-2改進(jìn)胃腸道耐受性3增加腸道營養(yǎng)攝入量31羅紅，胃腸術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對腸功效恢復(fù)臨床觀察，實(shí)用護(hù)理雜志，17（5）：39-40，2王道榮，胃腸道、胰腺術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用，實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，8（5）：6-8，3KompanL.Isearlynutritionariskfactorforgastricintoleranceandpneumonia?CN,23:527-53211危重病人的EN支持專家講座第11頁早期腸內(nèi)營養(yǎng)組空白對照組

早期腸內(nèi)營養(yǎng)有效性

1王道榮，胃腸道、胰腺術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用，實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，8（5）：6-8，早期EN有效改進(jìn)機(jī)體免疫功效12危重病人的EN支持專家講座第12頁實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)條件經(jīng)“腸”喂養(yǎng)——防止胃內(nèi)容物誤吸可能及術(shù)后可能發(fā)生胃輕癱不能實(shí)施EN“泵”動(dòng)力——準(zhǔn)確控制輸注速度早期EN由低速度低劑量開始

1BragaM.ClinicalNutrition,21(1):59-65,經(jīng)“腸”喂養(yǎng)和管飼器械應(yīng)用是成功關(guān)鍵13危重病人的EN支持專家講座第13頁提綱早期腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)通路(器械)應(yīng)激性高血糖營養(yǎng)支持14危重病人的EN支持專家講座第14頁內(nèi)鏡輔助下放置于小腸。經(jīng)由活檢孔定位(dia.≥3.2mm)國內(nèi)獨(dú)家尤其適合用于重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持Freka?

鼻腸管（內(nèi)鏡250）用于中短期小腸內(nèi)管飼營養(yǎng)15危重病人的EN支持專家講座第15頁福瑞可系列腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用器械

Freka?三腔胃空腸管1.內(nèi)鏡輔助下放于小腸2.開腹手術(shù)中放置-操作簡單-喂養(yǎng)和胃腸減壓同時(shí)進(jìn)行-便于管理3.國內(nèi)獨(dú)家80016危重病人的EN支持專家講座第16頁Freka?-空腸針導(dǎo)管穿刺造口裝置（FKJ）

利用細(xì)針導(dǎo)管漿肌層穿刺技術(shù)

大大降低了誤吸發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥率顯著降低，便于日常護(hù)理使用期限：6個(gè)月極少有并發(fā)癥發(fā)生用于長久腸內(nèi)營養(yǎng)有效路徑簡化以往手術(shù)操作過程形成抗返流、抗?jié)B漏腸內(nèi)安全喂養(yǎng)通道49817危重病人的EN支持專家講座第17頁FKJ演示FKJ-操作演示.avi18危重病人的EN支持專家講座第18頁Freka?-胃造口喂養(yǎng)裝置（PEG）

操作簡單安全

無需全身麻醉和開腹手術(shù)、手術(shù)時(shí)間短

直接進(jìn)入胃腸道、防止鼻咽部刺激術(shù)后并發(fā)癥率顯著降低，便于日常護(hù)理使用期限：6個(gè)月極少有并發(fā)癥發(fā)生用于長久腸內(nèi)營養(yǎng)有效路徑19危重病人的EN支持專家講座第19頁P(yáng)EG操作演示PEG-操作演示.aviPEG-小腸喂養(yǎng)管放置.avi20危重病人的EN支持專家講座第20頁

危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)輸注準(zhǔn)確動(dòng)力連續(xù)喂養(yǎng)模式時(shí)間速度喂養(yǎng)量目標(biāo)輸入量設(shè)定-速度可設(shè)定輸注時(shí)間設(shè)定–總輸注量21危重病人的EN支持專家講座第21頁提綱早期腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)通路(器械)

應(yīng)激性高血糖營養(yǎng)支持22危重病人的EN支持專家講座第22頁應(yīng)激性高血糖

是ICU病人主要代謝改變之一123危重病人的EN支持專家講座第23頁ICU患者

應(yīng)激性高血糖發(fā)生率很高2,324危重病人的EN支持專家講座第24頁高血糖和器官功效障礙

親密相關(guān),是預(yù)后不良標(biāo)志425危重病人的EN支持專家講座第25頁嚴(yán)格控制血糖可降低感染

等并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率526危重病人的EN支持專家講座第26頁起源含量g/100ml能量分布蛋白質(zhì)大豆蛋白3.415%脂肪大豆油3.232%碳水化合物70%緩釋淀粉(木薯淀粉+玉米淀粉)30%果糖膳食纖維:1.5g/100ml1253%能量密度:0.9kcal/ml 滲透壓320mOsm/L

瑞代?-糖尿病專用型營養(yǎng)產(chǎn)品處方特點(diǎn)27危重病人的EN支持專家講座第27頁瑞代?_平穩(wěn)血糖

改性淀粉（緩釋淀粉）–平穩(wěn)血糖關(guān)鍵果糖–不升高血糖輔助原因膳食纖維–增加膳食粘稠度，使CHO在在胃及腸道內(nèi)排空減慢，延緩了碳水化合物吸收幫助改進(jìn)餐后血糖28危重病人的EN支持專家講座第28頁瑞代?中碳水化合物消化吸收顯著延遲麥芽糖糊精瑞代?平穩(wěn)血糖

-不一樣于通用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑消化吸收過程麥芽糖糊精葡萄糖麥芽糖糊精葡萄糖緩釋淀粉普通腸內(nèi)營養(yǎng)制劑29危重病人的EN支持專家講座第29頁瑞代?平穩(wěn)血糖-緩釋淀粉吸收30危重病人的EN支持專家講座第30頁降低CHO吸收速度1-3顯著降低餐后血糖曲線下面積1-3顯著降低餐后胰島素曲線下面積2-4降低糖尿病患者與糖耐量降低患者葡萄糖負(fù)荷，改進(jìn)胰島素抵抗2-4瑞代?中碳水化合物延遲吸收臨床意義1王姮蔣朱明《中國臨床營養(yǎng)雜志》Vol.10No.276-282M.Haslbecket.al.Akt.Ernahr-Med.20（1995）215-220

3SturmerW;etal:ClinicalNutrition(1994)13:221-2274OttoC,etal:ClinInvesting(1993)71:290-29331危重病人的EN支持專家講座第31頁普通腸內(nèi)營養(yǎng)瑞代瑞代?-緩釋淀粉對血糖影響32危重病人的EN支持專家講座第32頁Dataonfile△BGMmol/lSturmerW;etal:ClinicalNutrition(1994)13:221-227瑞代經(jīng)典歐洲早餐標(biāo)準(zhǔn)餐臨床試驗(yàn)證實(shí)，使用瑞代?，顯著降低糖尿病患者餐后血糖水平33危重病人的EN支持專家講座第33頁OttoC,etal:ClinInvesting(1993)71:290-293瑞代瑞代?可顯著降低餐后胰島素水平34危重病人的EN支持專家講座第34頁 瑞代?推薦使用方法1作為唯一營養(yǎng)起源:推薦劑量為:4-5瓶/天(1800千卡-2250千卡),30kcal/kg/日,平均劑量ml/日,1800kcal/日 管飼劑量表(經(jīng)過重力或泵調(diào)整輸注速度第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率ml/h20406080100125量（ml）40080012001600時(shí)間（h）202020202020間隔（h）44444835危重病人的EN支持專家講座第35頁 瑞代?推薦使用方法2作為補(bǔ)充營養(yǎng)起源推薦劑量為1-2瓶/天，450kcal-900kcal分次口服,100ml/次,間隔30分鐘注意事項(xiàng)開瓶后應(yīng)倒入杯中再飲用,直接口對瓶飲用易污染或引發(fā)變質(zhì)初始使用時(shí),應(yīng)從小劑量低速度開始,逐步加量加速,并以少許屢次為宜.如100毫升/次,間隔30分鐘.可依據(jù)個(gè)人喜好自行調(diào)配濃度(用涼開水沖調(diào))包裝規(guī)格500ml/瓶,12瓶/箱儲(chǔ)存室溫15-25℃保留,不得冰凍，開啟后最多可在冰箱內(nèi)(2-10C)保留24小時(shí)36危重病人的EN支持專家講座第36頁病史：男,50歲,因視物含糊，視野缺損2月入神經(jīng)外科病 房，入院檢驗(yàn)發(fā)覺顱內(nèi)壓增高，行腦血管造影和溶栓 治療,術(shù)后4小時(shí)出現(xiàn)腦出血，腦疝，急診行顱內(nèi)血 腫去除，去骨瓣減壓術(shù),術(shù)中出現(xiàn)高血糖，最高達(dá) 396mg/dl，術(shù)后返SICU病房。體重:65KG既往史:糖尿病病史2年，高血壓病史2年。入院診療:1.顱內(nèi)出血1天,開顱術(shù)后2.糖尿病 3.高血壓病例討論-重癥病人營養(yǎng)支持37危重病人的EN支持專家講座第37頁

入院血糖353mg/dl，與鹽水及胰島素治療5小時(shí)后血糖降至216mg/dl，開始給予葡萄糖及胰島素治療（葡萄糖：胰島素=1:1）。入ICU后淺昏迷狀態(tài)，GCS評分5～9，生命體癥平穩(wěn)，給予降顱壓及營養(yǎng)支持治療,病例討論-診療經(jīng)過38危重病人的EN支持專家講座第38頁病人為腦外傷病人,因?yàn)榛杳詿o法主動(dòng)經(jīng)口進(jìn)食病人處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài),表現(xiàn)為高分解代謝，應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持。普通可在48小時(shí)之后開始。早期實(shí)施營養(yǎng)支持能夠降低住院天數(shù)，降低感染率和后遺癥發(fā)病率，提升存活率。腸內(nèi)營養(yǎng)可維持和保護(hù)腸粘膜屏障和功效,預(yù)防細(xì)菌易位,更易實(shí)現(xiàn)正氮平衡,符合生理,應(yīng)給予首選病例討論-營養(yǎng)支持指征病人有營養(yǎng)支持指征首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持39危重病人的EN支持專家講座第39頁病人為腦外傷,既往有糖尿病及高血壓病史,選取糖尿病及應(yīng)激性高血糖專用型配方-瑞代,原因以下:腦外傷病人因?yàn)榧毙詰?yīng)激,造成血糖升高,血糖升高是預(yù)后不良標(biāo)志,應(yīng)主動(dòng)控制瑞代中碳水化合物起源為緩釋淀粉,果糖及膳食纖維,可延緩碳水化合物吸收,并可改進(jìn)胰島素抵抗研究證實(shí),瑞代可降低患者餐后血糖水平,降低血胰島素水平,對血糖控制有益瑞代為低鈉配方,更適合用于合并高血壓糖尿病患者病例討論-配方選擇40危重病人的EN支持專家講座第40頁入院后放置鼻腸管腦外傷病人常合并胃排空障礙，輕易造成誤吸和吸入性肺炎。為防止上述并發(fā)癥在胃減壓同時(shí)經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng),入院后用