類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座

教學(xué)目標(biāo)【掌握】1．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)；2．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎護理評定、主要護理診療和護理辦法；3．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎健康指導(dǎo)?！臼煜ぁ?．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎概念、病因；2．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療和治療關(guān)鍵點?！玖私狻?．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制與病理改變；2．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎試驗室檢驗

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第1頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

RA是一常見以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)全身性本身免疫性疾病。

關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第2頁

流行病學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幾乎見于全部種族和民族在多數(shù)人群中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.3-1.5%,我國發(fā)病率為0.32-0.36%RA能夠發(fā)生在任何年紀(jì)，但發(fā)病高峰在35-50歲女性與男性患本病百分比為2-3:1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第3頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因由抗原介導(dǎo),多原因參加本身免疫病感染免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳

RA類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第4頁發(fā)病機制

Ag

巨噬細(xì)胞Th細(xì)胞活化

T細(xì)胞

B細(xì)胞細(xì)胞因子：IL-1、IL-6、TNF繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4干擾素等

免疫球蛋白：RF、其它免疫球蛋白

關(guān)節(jié)滑膜炎血管炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第5頁

病理關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)：是基本病理改變急性期：滲出性和血管浸潤性，滑膜下有小血管擴張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，類似腫瘤浸潤性生長，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功效障礙血管炎能夠發(fā)生在關(guān)節(jié)外任何組織，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎一個表現(xiàn)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第6頁

關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵(morningstiffness)痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形特殊關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)關(guān)節(jié)功效障礙類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第7頁

晨僵概念：病變關(guān)節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長時間(最少一小時)僵硬，如膠粘著樣感覺。出現(xiàn)在95％以上患者；連續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥成正比；是疾病活動指標(biāo)之一；主觀性較強；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第8頁關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早關(guān)節(jié)癥狀最常出現(xiàn)部位:手關(guān)節(jié)如腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多呈對稱性、連續(xù)性，但時輕時重受累關(guān)節(jié)皮膚可出現(xiàn)褐色色素從容類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第9頁

關(guān)節(jié)腫原因：對稱性形狀：梭形關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第10頁RA關(guān)節(jié)受累特點1、小關(guān)節(jié)

近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對稱性

早期可為單側(cè)受累3、連續(xù)性

≥6周，因病程而異4、晨僵

>1小時類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第11頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第12頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第13頁關(guān)節(jié)畸形尺側(cè)偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形原因：1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強直2、關(guān)節(jié)周圍肌腱和韌帶損傷3、關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第14頁功效障礙關(guān)節(jié)痛和結(jié)構(gòu)障礙，分四級：Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級：可進行普通日常生活和某種職業(yè)工作，但對參加其它項目活動受限。Ⅲ級：可進行普通日常生活，但參加某種職業(yè)工作，或參加其它項目活動受限。Ⅳ級：日常生活自理受限和參加工作能力受限。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第15頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第16頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第17頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第18頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第19頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第20頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第21頁特殊受累關(guān)節(jié)頸椎可動小關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)環(huán)杓關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第22頁RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)發(fā)燒、乏力、體重下降2、皮下結(jié)節(jié)3、血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第23頁類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)是本病較特異皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布提醒本病活動與類風(fēng)濕因子相關(guān)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第24頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第25頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第26頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第27頁類風(fēng)濕血管炎經(jīng)典病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬浩つw、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等

侵犯肺部—胸膜炎、肺間質(zhì)性病變心臟受累－心包炎，冠狀動脈炎神經(jīng)系統(tǒng)－脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第28頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第29頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第30頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第31頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第32頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第33頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第34頁其它干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)貧血：小細(xì)胞低色素性原因：疾病本身、非甾體抗炎藥引發(fā)胃腸道出血。

弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞降低，有甚至出現(xiàn)貧血和血小板降低。腎臟損害類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第35頁試驗室及其它檢驗血常規(guī)血沉(ESR)C反應(yīng)蛋白(CRP)免疫復(fù)合物和補體類風(fēng)濕因子(RF)關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)X線檢驗類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第36頁

血常規(guī)可有輕至中度貧血活動期患者可有血小板增高白細(xì)胞數(shù)及分類多正常類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第37頁血沉：觀察滑膜炎癥和疾病活動性指標(biāo)，無特異性C反應(yīng)蛋白：與疾病活動性相關(guān)免疫復(fù)合物和補體：70％患者可出現(xiàn)各種類型免疫復(fù)合物急性期和活動期血清補體增高類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第38頁影像學(xué)檢驗X線：不適合早期診療，晚期可作為金標(biāo)準(zhǔn)CT：對骨皮質(zhì)完整性關(guān)節(jié)間隙比X線更理想高分辨CT：提升CT空間分辨率，有利于顯示病變細(xì)微結(jié)構(gòu)MRI：對滑膜炎診療有幫助類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第39頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第40頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第41頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第42頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第43頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第44頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第45頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第46頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第47頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第48頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第49頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第50頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第51頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第52頁RA活動性判斷晨僵連續(xù)時間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功效限制程度急性炎癥指標(biāo)血沉或Ｃ反應(yīng)蛋白類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第53頁

治療目標(biāo)減輕或消除患者癥狀控制疾病發(fā)展，預(yù)防和降低關(guān)節(jié)骨破壞，保持受累關(guān)節(jié)功效促進已破壞關(guān)節(jié)骨修復(fù)并改進其功效類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第54頁治療辦法普通性治療:休息、關(guān)節(jié)制動、關(guān)節(jié)功效鍛煉、物理療法藥品治療外科手術(shù)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第55頁藥品治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第56頁NSAIDs化學(xué)分類酸性——羧酸——水楊酸(阿司匹林)丙酸(酮洛芬、布洛芬)乙酸(雙氯芬酸)吡喃羧酸(依靠度酸)鄰氨基苯甲酸(依靠芬那酯)烯醇酸—美洛昔康磺酰苯胺—尼美舒利非酸性—萘基烷酮—萘丁美酮昔布類—塞來昔布羅非昔布

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第57頁NSAIDs用藥標(biāo)準(zhǔn)

小劑量止痛退熱、大劑量抗炎不并用≥2種抗炎藥2-4周無效換另類藥品活動性潰瘍禁用心血管肝腎病慎用個體化標(biāo)準(zhǔn)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第58頁慢作用抗風(fēng)濕藥DMARDS

柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周羥氯喹（HCQ）0.4/日愛若華（Lef）10-20mg/日青霉胺（Pen）0.5-0.75/日金諾芬（瑞得）6mg/日環(huán)胞霉素A（CysA）50-100mg/日帕夫林1.8g/日

起效遲緩、作用持久、可阻止滑膜病變進展類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第59頁糖皮質(zhì)激素抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能根治疾病僅限于活動期，或不能用非甾體抗炎藥癥狀控制后要快速減量類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第60頁

植物藥雷公藤青藤堿白芍總甙（帕夫林）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第61頁外科手術(shù)治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其它軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第62頁

注意經(jīng)治療后癥狀緩解，不等于疾病根治近期有效不等于遠(yuǎn)期有效DMARDs能夠延緩病情進展，但亦不能治愈RA為預(yù)防病情復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)上不停藥但可依據(jù)病情逐步減量維持治療,直至最終停用。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第63頁護理診療有廢用綜合癥危險：

與關(guān)節(jié)炎重復(fù)發(fā)作、疼痛和骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞相關(guān)

疼痛

與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)相關(guān)

自理缺點

與關(guān)節(jié)疼痛、功效障礙相關(guān)

功效障礙性悲傷

與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量相關(guān)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第64頁護理辦法飲食：足量蛋白質(zhì)、維生素、營養(yǎng)豐富食物忌：辛辣、刺激性食物休息與體位：

急性活動期有發(fā)燒、乏力等全身癥狀，應(yīng)臥床休息，但不宜絕對臥床。過分休息和限制活動，反而易造成關(guān)節(jié)廢用、肌肉萎縮，影響關(guān)節(jié)功效。觀察：關(guān)節(jié)疼痛部位性質(zhì)、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵關(guān)節(jié)外表現(xiàn)心理護理類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第65頁護理辦法關(guān)節(jié)護理晨僵護理：

起床后行溫水浴活動關(guān)節(jié)。夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度。

預(yù)防關(guān)節(jié)廢用：勤督促、勤幫助

1、癥狀基本控制后，勉勵病人及早下床活動2、由被動向主動，病人能承受，防止長時間不活動3、可作肢體屈伸、散步、手抓握提舉活動。4、配合理療、按摩類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第66頁護理辦法用藥護理1．慢作用抗風(fēng)濕藥起效時間長，有控制病情進展可能，同時又有抗炎作用，多與非甾體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用。用藥期間可出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心、骨髓抑制等不良反應(yīng)，應(yīng)注意病人血象改變。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第67頁2.腎上腺糖皮質(zhì)激素抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能根本控制疾病，停藥后易復(fù)發(fā)。長久用藥可造成停藥困難依賴性，不良反應(yīng)較多，所以僅限于活動期有嚴(yán)重全身癥狀、關(guān)節(jié)炎顯著而又不能被非甾體抗炎藥所控制病人，或慢作用藥還未起效病人。病人不能自行增減劑量或停藥，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步減量。親密觀察藥品療效及副作用.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理專家講座第68頁護理辦法干燥綜合征護理口腔護理：評定口腔粘膜形態(tài)