乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房

護(hù)理查房：乙狀結(jié)腸癌

目前一頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)結(jié)腸癌

占胃腸道腫瘤的第3位。好發(fā)部位為直腸及直腸與乙狀結(jié)腸交界處，男女之比為2~3：1。以40歲～50歲年齡組發(fā)病率最高。結(jié)腸癌的定義：目前二頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)病因飲食習(xí)慣：與少纖維、高脂肪飲食有關(guān)。此外，過多攝入腌制食品可增加腸道中致癌物質(zhì)，誘發(fā)大腸癌。遺傳因素：如家族性結(jié)腸息肉病。癌前病變：結(jié)腸慢性炎性疾病、結(jié)腸腺瘤、晚期血吸蟲病。目前三頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)流行病學(xué)

我國(guó)的發(fā)病率與死亡率低于胃癌，食管癌、肺癌等常見惡性腫瘤。但隨著人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前四頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)病理分型腫塊型（菜花型、軟癌）腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)、瘤體較大，形狀多為半球狀或球狀隆起，容易潰爛出血而且有繼發(fā)感染的現(xiàn)象以及壞死。腫塊型多數(shù)分化較高，侵潤(rùn)性小，生長(zhǎng)比較緩慢，易發(fā)生的部位多在右半結(jié)腸區(qū)。目前五頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)病理分型2.侵潤(rùn)型（縮窄型、硬癌）腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤(rùn)，有明顯的纖維組織反應(yīng)，沿粘膜下生長(zhǎng)，質(zhì)地比較堅(jiān)硬，容易引起腸腔狹窄和梗阻。該型細(xì)胞分化程度較低，惡性程度高，轉(zhuǎn)移比較迅速。主要發(fā)生在右半結(jié)腸以遠(yuǎn)的大腸。目前六頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)病理分型3.潰瘍型

腫瘤向腸壁深層迅速生長(zhǎng)而且向腸壁外面侵潤(rùn)生長(zhǎng)，早期容易出現(xiàn)潰瘍，邊緣凸起，底部深凹陷，多發(fā)生出血、感染，很容易穿透腸壁。細(xì)胞分化程度低，轉(zhuǎn)移比較早。是結(jié)腸癌中最常見的類型，多發(fā)生在左半結(jié)腸、直腸的部位。（今天護(hù)理查房的病例就屬于此型）目前七頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)組織學(xué)分型1.腺癌：大多數(shù)結(jié)腸癌是腺癌，約占3/4。2.粘液癌:分化程度比較低，比腺癌預(yù)后差。3.未分化癌:分化程度低，預(yù)后極差。目前八頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式1.直接浸潤(rùn)2.淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）3.血行轉(zhuǎn)移4.種植轉(zhuǎn)移目前九頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)

1.早期癥狀：最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如便秘次數(shù)增多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。

2.中毒癥狀：由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，?？蓪?dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等癥狀，其中尤以貧血、消瘦為著。

臨床表現(xiàn)目前十頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)

3.腸梗阻表現(xiàn)：為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛，便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及亢強(qiáng)的腸鳴音。

4.腹部包塊：為瘤體或與網(wǎng)膜、周圍組織侵潤(rùn)粘結(jié)的腫塊，質(zhì)硬，形體不規(guī)則，有的可隨腸管有一定的活動(dòng)度，晚期時(shí)腫瘤侵潤(rùn)較甚，腫塊可固定。

5.晚期表現(xiàn)：有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象，以及惡病質(zhì)，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)目前十一頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)Ⅰ期：癌僅限于腸壁內(nèi)。Ⅱ期：穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。Ⅲ期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。Ⅳ期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者。該患者臨床分期為Ⅱ期。臨床分期目前十二頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)

1.X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影檢查：是診斷結(jié)腸癌的重要檢查手段。2.B超和CT檢查。

3.內(nèi)鏡檢查：可通過直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查，觀察病灶的部位，并可在直視下獲取活組織行病理檢查，是診斷大腸癌最有效、可靠的方法。影像學(xué)檢查目前十三頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前十四頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)治療手術(shù)治療1、結(jié)腸癌根治性手術(shù)2、姑息性手術(shù)3、結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的處理非手術(shù)治療1、化療2、放療3、中醫(yī)藥治療4局部介入等目前十五頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)結(jié)腸癌根治性手術(shù)（1）右半結(jié)腸切除術(shù)，適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。（2）左半結(jié)腸切除術(shù)，適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。（3）橫結(jié)腸切除術(shù)，適用于橫結(jié)腸癌腫。（4）乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除。目前十六頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)病人基本資料病例介紹

床號(hào)：77床姓名：**性別：女性

年齡：80歲入院時(shí)間：2013年3月5日因“乙狀結(jié)腸癌穿孔術(shù)后6周余”收入院目前十七頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)病史病例介紹

2013年1月4日，患者無明顯誘因下出現(xiàn)全腹痛伴便秘，使用開塞露后仍未排便，5天后腹痛驟然加重，并噴射性嘔吐胃內(nèi)容物2次，嘔吐物中未見血性或咖啡色液體，當(dāng)天中山醫(yī)院急診，診斷“消化道穿孔”，予急診手術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)“（乙狀結(jié)腸）潰瘍型腺癌”，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)中予氣管插管、機(jī)械通氣治療，術(shù)后拔除氣管插管后改氣管切開并繼續(xù)機(jī)械通氣治療，病情平穩(wěn)后改導(dǎo)管吸氧，鼻飼流質(zhì)，大便黃色糊狀。

目前十八頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)病史病例介紹目前患者神志清、精神可，無發(fā)熱，血壓平穩(wěn)，于3月7日10點(diǎn)拔除氣切導(dǎo)管，予無菌敷料覆蓋，拔管后呼吸平穩(wěn)。低脂低糖鼻飼流質(zhì)飲食。腸造瘺口無紅腫，排黃色粒狀軟便。Holter：提示竇性心律伴室早、房早（以房早為主），考慮陣發(fā)性房顫。目前十九頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)系統(tǒng)回顧高血壓10余年，血壓最高170/90mmHg,長(zhǎng)期服用降壓藥。冠心病7余年，長(zhǎng)期口服美托洛爾抗心律失常，近6周因反復(fù)快房顫，予每日口服地高辛0.125mg至今，目前明顯活動(dòng)后氣急，休息后緩解。2006年發(fā)生腦梗塞，治療后遺留左下肢活動(dòng)不利，行走困難后遺癥。目前二十頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)輔助檢查2013年1月病理（中山醫(yī)院），乙狀結(jié)腸潰瘍型腺癌，分化Ⅱ級(jí)，癌組織侵潤(rùn)腸壁全層伴穿孔，兩切緣及另送切緣未見癌累及。檢出腸旁淋巴結(jié)11枚，均未見癌轉(zhuǎn)移（0/11）。初步診斷乙狀結(jié)腸惡性腫瘤穿孔術(shù)后冠心病、心律失常、心功能Ⅱ級(jí)高血壓?、蚣?jí)（極高危）腦梗死后遺癥目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)

護(hù)理診斷（問題）

1.焦慮：與擔(dān)心可能或已存在的癌癥診斷有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與惡性腫瘤高代謝及飲食習(xí)慣改變有關(guān)

3.氣體交換受損：與氣管切開術(shù)及長(zhǎng)期臥床有關(guān)4.自我形象紊亂：與腹部結(jié)腸造口的建立、排便方式改變有關(guān)

5.生活自理缺陷：與病人腹部大手術(shù)及腦梗后遺癥，生活不能自理有關(guān)

6.知識(shí)缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)

7.皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)受限有關(guān)8．有腦血管意外的危險(xiǎn)：與快房顫，栓子脫落有關(guān)9.有心力衰竭的危險(xiǎn)：與冠心病、快房顫有關(guān)10．潛在并發(fā)癥：造瘺口出血、感染、梗阻等目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)P1.焦慮：與擔(dān)心可能或已存在的癌癥診斷有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：住院期間，病人能描述焦慮癥狀，說出應(yīng)對(duì)焦慮的正確方法，減輕焦慮的程度。護(hù)理措施：1、經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，建立良好的護(hù)患關(guān)系。2、指導(dǎo)病人放松技術(shù)，如深呼吸、聽音樂等。3、根據(jù)病人的心理承受能力，與家屬共同做好保護(hù)性措施。4、給病人提供心理支持，耐心傾聽病人的恐懼和顧慮。尋求合適時(shí)機(jī)幫助患者面對(duì)疾病。5、通過圖片、模型等向病人介紹腸造口的部位、功能、傷口情況等有關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)病人對(duì)治療的信心。6、取得家屬的支持。O:患者焦慮恐懼癥狀緩解，并得到家屬的支持。目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)P2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與惡性腫瘤高代謝及飲食習(xí)慣改變有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：住院期間病人體重不降低。護(hù)理措施：1、給予易消化優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素鼻飼流質(zhì)飲食。2、穩(wěn)定病人情緒，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔，以增進(jìn)食欲。3、遵醫(yī)囑給予腸道外營(yíng)養(yǎng)，如補(bǔ)液等。4、定期稱體重（觀察病人營(yíng)養(yǎng)狀況），掌握數(shù)據(jù)的變化情況。O:病人營(yíng)養(yǎng)攝入平衡，目測(cè)未消瘦。目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)P3氣體交換受損：與氣管切開術(shù)及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：住院期間，病人維持理想的氣體交換，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋嫡?，神志清，精神狀態(tài)無異常改變。護(hù)理措施：1、保持病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，并注意保暖。2、保持室內(nèi)溫度20-22℃，濕度50%-70%。3、改變病人體位，q2h，有利于痰液的移動(dòng)和清除。4、遵醫(yī)囑給予抗生素及化痰藥，囑病人多飲水，每日1500-2000ml。5、教會(huì)病人有效呼吸及有效咳嗽。痰液較多不能排出時(shí)，必要時(shí)給予吸痰。6、必要時(shí)給予低流量、低濃度（2L/分）吸氧。O:患者維持理想的氣體交換，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋嫡?，痰液明顯減少，病人學(xué)會(huì)有效咳嗽，能自行咳出痰液。目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)P4自我形象紊亂：與腹部結(jié)腸造口的建立、排便方式改變有關(guān)。O:病人能正視造口的建立，家屬共同參與造口的護(hù)理。護(hù)理目標(biāo)：住院期間，幫助病人正視并參與造口的護(hù)理。護(hù)理措施：1、觀察病人是否出現(xiàn)否認(rèn)、哀傷或生氣的情緒反應(yīng)，鼓勵(lì)病人及家屬說出對(duì)造口的感覺和接受程度。2、促使病人以正向且接受的態(tài)度處理造口，避免出現(xiàn)厭惡情緒。3、護(hù)理過程中注意保護(hù)病人的隱私和自尊。4、家屬參與病人造口的護(hù)理。目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)P5生活自理缺陷：與病人腹部大手術(shù)及腦梗后遺癥，生活不能自理有關(guān)。O:病人能完成力所能及的生活需要如用吸管杯飲水，臥床期間協(xié)助病人完成不能自理的生活護(hù)理。預(yù)期目標(biāo)：住院期間，病人臥床期間生活需要得到滿足。護(hù)理措施：1、幫助病人接受必要的協(xié)助。2、鼓勵(lì)病人完成力所能及的生活需要，如用吸管杯飲水。3、臥床期間，與護(hù)工一起協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。4、呼叫鈴放在病人手邊，聽到鈴聲立即給予答復(fù)。目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)P6知識(shí)缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)。

預(yù)期目標(biāo)：一個(gè)月內(nèi)，病人及病人家屬能了解疾病的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技巧。護(hù)理措施：1、創(chuàng)造一個(gè)相互尊重、信任的氣氛，允許病人及家屬提出問題。2、根據(jù)病人的身體和心理狀態(tài)選擇合適的學(xué)習(xí)計(jì)劃。3、和家屬交流乙狀結(jié)腸癌的相關(guān)知識(shí)及病人病情的動(dòng)態(tài)變化，共同做好病人的心理護(hù)理。4、告知病人胃管的作用，鼓勵(lì)病人做吞咽練習(xí)，盡可能的能自己進(jìn)食。O:病人及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)。目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)P7皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)受限有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：兩周內(nèi)帶入褥瘡愈合，住院期間不發(fā)生新的褥瘡。護(hù)理措施：1、觀察病人骨突處皮膚情況，對(duì)于帶入褥瘡做好換藥工作。2、做好晨間護(hù)理，保持床單位整潔，避免皮屑和大小便等刺激物刺激皮膚。3、建立翻身卡，每2h起碼翻身一次，翻身時(shí)避免拖拉拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。4、促進(jìn)局部皮膚血液循環(huán)，白天溫水擦浴一次，受壓部位熱毛巾局部按摩。5、建議患者使用氣墊床，家屬未予支持。O:病人帶入褥瘡愈合，未發(fā)生新褥瘡。目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)P8有腦血管意外的危險(xiǎn)：與快房顫，栓子脫落有關(guān)。。預(yù)期目標(biāo)：住院期間避免發(fā)生腦血管意外。護(hù)理措施：1、密切觀察生命體征，包括T、P、R、BP、瞳孔、意識(shí)、肢體情況。2、遵醫(yī)囑給予降壓藥控制血壓于平穩(wěn)狀態(tài)。3、遵醫(yī)囑予動(dòng)態(tài)血壓等輔助檢查，以了解病人病情。4、若病人出現(xiàn)肢體麻木、眼花、失明、暫時(shí)性失語、偏癱甚至昏迷應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。O:病人未發(fā)生腦血管意外。目前三十頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)P9有心力衰竭的危險(xiǎn)：與冠心病、快房顫有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：住院期間，避免發(fā)生心力衰竭。護(hù)理措施：1、密切觀察病人神志、出汗、紫紺、洛痰、心律、心率、呼吸、尿量、末梢循環(huán)情況等，夜間出現(xiàn)的呼吸困難，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。2、遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥，如：倍他洛克25mgbid口服、地高辛0.5片qd口服、消心痛5mgtid口服。3、遵醫(yī)囑予24小時(shí)心電圖等輔助檢查，以了解病人病情。4、嚴(yán)格掌握輸液滴速，控制液體入量，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑記錄24h出入液量。O:病人未發(fā)生心力衰竭。目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)P10潛在并發(fā)癥：造瘺口出血、感染、梗阻等。

O:病人造瘺口未發(fā)生出血、感染等情況。預(yù)期目標(biāo)：住院期間病人并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施：1、密切觀察造瘺口情況，保持造口及傷口周圍清潔干燥，觀察體溫變化及局部切口有無紅、腫、熱、痛，正確使用和更換造口袋，保護(hù)造口周圍皮膚。2、注意飲食衛(wèi)生，避免進(jìn)食脹氣性或有刺激性氣味的食物，避免食用引起便秘的食物。3、遵醫(yī)囑定期檢查血常規(guī)，尤其是白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)。4、指導(dǎo)病人及家屬做好結(jié)腸造口的護(hù)理，可每1-2周擴(kuò)張?jiān)炜谝淮危掷m(xù)2-3個(gè)月，若發(fā)現(xiàn)造口狹窄、排便困難應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)一次性結(jié)腸造瘺袋的更換方法一次性結(jié)腸造瘺袋目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)一次性結(jié)腸造瘺袋的更換方法1、用左邊圖片的測(cè)量卡測(cè)量患者造口的大小，測(cè)得病人造口約為28cm。目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十六點(diǎn)一次性結(jié)腸造瘺袋的更換方法目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于十