ACS患者他汀治療

ACS患者他汀序貫治療策略

---從循證證據(jù)到臨床實(shí)踐ACS患者他汀治療第1頁ACS患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)高ACS患者30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530進(jìn)入CCU后天數(shù)累積死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.;103:120-127.CCU=coronarycareunit.ACS患者他汀治療第2頁ACS患者綜合管理1、急性期/圍手術(shù)期用藥規(guī)范管理他汀類藥品抗血小板藥品血管擴(kuò)張藥品2、長久二級預(yù)防A抗凝、抗血小板、ACEI、抗心絞痛B血壓、β-blockerC降脂、戒煙D降糖、飲食控制E患者教育、體育鍛煉ACS患者他汀治療第3頁立普妥針對ACS人群研究不停深入IDEAL-ACSARMYDA-ACS:MIRCALNAPLESINAPLESIIARMYDA-RECAPTUREACS患者他汀治療第4頁ACS患者他汀干預(yù)策略早治療，早獲益！強(qiáng)化治療，更多獲益！術(shù)前強(qiáng)化，額外獲益！長久治療，連續(xù)獲益！ACS患者他汀治療第5頁1,盡早強(qiáng)化他汀治療，顯著改進(jìn)近期預(yù)后MIRACL：

早期（入院1-4天）強(qiáng)化他汀與常規(guī)治療相比治療在16周即顯著降低心血管事件NAPLESI：早期（術(shù)前3天）他汀治療顯著降低圍手期心肌梗死ACS患者他汀治療第6頁NAPLESI：

PCI術(shù)前3天他汀治療顯著降低圍手期心肌梗死BriguoriCetal.EurHeartJ;25:1822-8ACS患者他汀治療第7頁NCEP：

早期強(qiáng)化他汀治療－降膽固醇治療新趨勢ACS患者為再次復(fù)發(fā)冠脈事件極高危患者。全部因ACS住院患者，都應(yīng)考慮進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療ACS患者應(yīng)盡早使用他汀NCEPReport.Circulation.:110;227-39ACS患者他汀治療第8頁2,PCI術(shù)前負(fù)荷量他汀，顯著改進(jìn)近期預(yù)后NAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREACS患者他汀治療第9頁NAPLESII：

PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀對圍手期心肌梗死影響前瞻性、隨機(jī)、雙組、2中心、臨床自發(fā)性研究冠狀動脈內(nèi)新病灶，擇期PCI未服用他汀心肌壞死標(biāo)識物陰性（包含SAP和UAP）術(shù)前24h阿托伐他汀80mg（338名）術(shù)前24小時不服用阿托伐他?。?30名）阿司匹林氯吡格雷(術(shù)前300mg負(fù)荷量)擇期PCI術(shù)后6hrs和12hrsCKMB>3XULN(圍手術(shù)期心梗)PresentedinACCACS患者他汀治療第10頁NAPLESII：

PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀降低圍手術(shù)期心梗發(fā)生0246810121416阿托伐他汀組(n=338)對照組(n=330)p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89)%9.515.8CKMB>3UNL患者百分比PresentedinACCACS患者他汀治療第11頁NAPLESII：

PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀降低圍手術(shù)期心梗發(fā)生051015202530354026.639.1阿托伐他汀組(n=338)對照組(n=330)p<0.001(OR=0.56;95%CI=0.40-0.78)%cTnI>3UNL患者百分比PresentedinACCACS患者他汀治療第12頁ARMYDA-ACS:

術(shù)前應(yīng)用他汀對接收PCIACS患者預(yù)后影響入選患者(n=191)非ST段抬高ACS患者給予早期介入治療（<48小時）阿托伐他汀80mg/d→40mg/d(n=96)撫慰劑(n=95)PCI術(shù)（n=171）阿托伐他汀：40mg/d阿托伐他?。?0mg/d隨機(jī)分組主要終點(diǎn)：30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件（死亡、心肌梗死或血運(yùn)重建）術(shù)前12小時PattiG,etal.JAmCollCardiol;49:1272–8.隨機(jī)、撫慰劑對照研究ACS患者他汀治療第13頁阿托伐他汀撫慰劑P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol;49:1272–8.ARMYDA-ACS：

PCI術(shù)前給予阿托伐他汀，顯著增加無心臟事件存活率1237142130PCI術(shù)后時間（天）020406080100無主要心臟不良事件存活率（％）PCI:percutaneouscoronaryintervention95%83%ACS患者他汀治療第14頁1.3（0.36-4.8）3.6（1.1-10.4）4.2（2.1-12.2）0.75（0.44-2.8）0.88（0.59-3.9）0.12（0.05-0.50）023415NSTEMILVEF≤40%Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑Β受體阻滯劑ACEI阿托伐他汀30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件比值比（OR）ARMYDA-ACS多原因分析顯示：PCI術(shù)前阿托伐他汀治療使術(shù)后主要心臟事件降低88%PattiG,etal.JAmCollCardiol;49:1272–8.ACS患者他汀治療第15頁ARMYDA-RECAPTURE:

長久他汀治療患者，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀療效

造影前12小時阿托伐他?。?0mg造影前2小時阿托伐他?。?0mg（177例）

PCI造影前12hrs、2hrshrs撫慰劑

（175例）主要終點(diǎn):30天心臟死亡,MI,TVR（靶血管重建）發(fā)生率30天阿托伐他汀PCI

撫慰劑PCI長久(>30days)他汀治療擇期PCI穩(wěn)定型心絞痛或NSTE-ACS患者阿托伐他汀40mg/dPresentedinACCTVR,targetvesselrevascularizationACS患者他汀治療第16頁30天主要終點(diǎn)和聯(lián)合主要終點(diǎn)8.69.1P=0.045

ARMYDA-RECAPTURE:長久他汀治療患者，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀可顯著改進(jìn)患者預(yù)后%聯(lián)合主要終點(diǎn)3.4036912心臟死亡MITVRMACE阿托伐他汀撫慰劑PresentedinACCACS患者他汀治療第17頁012ARMYDA-RECAPTURE多原因分析顯示：術(shù)前服用阿托伐他汀使術(shù)后30天主要心臟事件降低48%ACSLVEF<40%IIb/IIIa受體阻斷劑345

1.8(0.72-4.6)2.1(0.53-8.2)3.2(1.2-8.8)負(fù)荷量阿托伐他汀*0.52(0.20-0.82)多個支架2.4(1.1-5.4)*P=0.041PresentedinACCACS患者他汀治療第18頁012LVEF<40%IIb/IIIa受體阻斷劑345

2.2(0.37-13.0)2.7(0.59-12.7)負(fù)荷量阿托伐他汀*0.17(0.10-0.81)多個支架1.8(0.48-7.0)*P=0.026ARMYDA-RECAPTURE多原因分析顯示：術(shù)前服用阿托伐他汀使ACS患者術(shù)后30天主要心臟事件降低83%PresentedinACCACS患者他汀治療第19頁P(yáng)CI術(shù)前他汀強(qiáng)化治療，顯著改進(jìn)患者預(yù)后阿托伐他汀既往未服用他汀既往他汀治療術(shù)前12hrs80mg+2hrs40mgAMYDA-ACSAMYDA-RECAPTURE阿托伐他汀急診PCI擇期PCI術(shù)前12hrs80mg+2hrs40mgAMYDA-ACSAMYDA-RECAPTUREPattiG,etal.JAmCollCardiol;49:1272–8.PresentedinACCACS患者他汀治療第20頁3長久強(qiáng)化他汀治療，顯著改進(jìn)遠(yuǎn)期預(yù)后PROVE-ITIDEAL-ACSACS患者他汀治療第21頁P(yáng)ROVEIT：

ACS后他汀治療，是否降低心臟事件危險(xiǎn)性？ACS住院10天內(nèi)患者（N=4162），TC≤240mg/dl2×2因子隨機(jī)化

N=4000普伐他汀每日40mg立普妥每日80mg15±5天后隨訪調(diào)查加替沙星400mg/天×10天/月加替沙星400mg/天×10天/月?lián)嵛縿嵛縿〢SA+標(biāo)準(zhǔn)治療第30天隨訪調(diào)查，其后每四個月隨訪調(diào)查，平均隨訪兩年，最少18個月主要終點(diǎn)：全因死亡、心梗、需再次住院不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術(shù)和腦卒中聯(lián)合終點(diǎn)CannonCPetal.NEnglJMed;350ACS患者他汀治療第22頁P(yáng)ROVEIT:

阿托伐他汀強(qiáng)化治療組主要終點(diǎn)下降16%0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16％P=0.005立普妥80mg降至62mg/dL普伐他汀40mg降至95mg/dL曲線很早就分離，3個月P=0.03而且獲益連續(xù)到研究結(jié)束CannonCPetal.NEnglJMed;350ACS患者他汀治療第23頁IDEAL-ACS亞組分析：

長久他汀強(qiáng)化治療能否使ACS患者獲益研究設(shè)計(jì)：專門針對ACS患者隨訪4.8年隨機(jī)分組立普妥?80mg/天辛伐他汀20-40mg/天IDEAL研究8,888名CHD患者中999名ACS患者 隨機(jī)分組前2個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死ACS患者患者群主要終點(diǎn)：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、卒中和血管重建）ACS患者他汀治療第24頁IDEAL-ACS：他汀強(qiáng)化治療5年，顯著降低ACS患者死亡和主要心血管事件立普妥辛伐他汀隨機(jī)分組后時間（年）01234510203040506018%

RRRP=0.040死亡和主要心血管事件（％）ACS患者他汀治療第25頁ACS患者應(yīng)堅(jiān)持長久強(qiáng)化他汀治療“假如不一定需要使用最大劑量他?。ò⑼蟹ニ?0mg/日），我認(rèn)為阿托伐他汀40mg/日已經(jīng)是強(qiáng)化他汀治療”“因?yàn)檠装Y和不穩(wěn)定狀態(tài)會連續(xù)一段時間，ACS事件發(fā)生后這種他汀強(qiáng)化治療應(yīng)堅(jiān)持2年”----Schwartz教授，MIRACL主要研究者Schwartzetal,AmericanHeartJournal,March;377-380.ACS患者他汀治療第26頁

長久他汀強(qiáng)化治療有效改進(jìn)患者預(yù)后。不過長久80mg/d或40mg/d阿托伐他汀依從性差。綜合中國國情和患者實(shí)際情況提倡：短期內(nèi)強(qiáng)化他汀治療，長久維持他汀治療，確保長久血脂達(dá)標(biāo)。中國ACS患者應(yīng)該怎樣堅(jiān)持長久他汀治療？ACS患者他汀治療第27頁ACS患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)高ACS患者30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530進(jìn)入CCU后天數(shù)累積死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.;103:120-127.CCU=coronarycareunit.ACS患者他汀治療第28頁ACS近期非罪犯血管進(jìn)展快速Rioufoletal,Circulation;106:804-808.ACS患者冠狀動脈存在多個病變（1）連續(xù)增高CRP加速非罪犯病變進(jìn)展（2）PCI術(shù)加重內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng)（3），深入加速非罪犯病變進(jìn)展（2）盡快控制炎癥反應(yīng)在ACS急性期至關(guān)主要1Rioufoletal,Circulation;106:804-808.2CircJ;72:1953–19593CHEST;132:1920–1926ACS患者他汀治療第29頁他汀多效性ExpertOpin.Investig.Drugs()15(10):1151-1159ACS患者他汀治療第30頁MIRACL：

立普妥強(qiáng)化降脂僅16周即顯著降低心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg撫慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件時間(周)16％累積事件發(fā)生率（％）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率曲線在1個月就分離SchwartzGG,ETAL.JAMA.Apr4;285(13):1711-8.ACS患者他汀治療第31頁ACS發(fā)生后及PCI術(shù)后短期（30天）內(nèi)他汀強(qiáng)化非