重癥患者的皮膚護(hù)理

危重癥患者皮膚護(hù)理

重癥患者的皮膚護(hù)理1/22

重癥病人常因嚴(yán)重肢體活動(dòng)障礙，意識(shí)障礙，病情危重，長久臥床不起，不能自行翻身，所以壓瘡發(fā)生率高，所以護(hù)理人員在護(hù)理危重患者過程中，要重視皮膚護(hù)理和保護(hù)，及時(shí)發(fā)覺問題，找出引發(fā)皮膚問題詳細(xì)原因，采取對(duì)應(yīng)對(duì)策，有效預(yù)防與皮膚相關(guān)并發(fā)癥，使患者保持一個(gè)完整皮膚，阻止病菌侵入人體，促進(jìn)患者早日康復(fù)重癥患者的皮膚護(hù)理2/22重癥患者的皮膚護(hù)理3/22重癥患者的皮膚護(hù)理4/22重癥患者的皮膚護(hù)理5/22危重癥患者皮膚護(hù)理引發(fā)皮膚問題原因評(píng)定壓瘡護(hù)理局部皮膚護(hù)理重癥患者的皮膚護(hù)理6/22

（一）引發(fā)皮膚問題原因

1．全身營養(yǎng)情況差:ICU病人病情危重，抵抗力差，常存在循環(huán)衰竭、呼吸衰竭及多器官臟器衰竭，并伴有嚴(yán)重低蛋白水腫，當(dāng)血清白蛋白低于35g/L者發(fā)生壓瘡可能性是正常5倍。2．被動(dòng)或被迫臥位:臥床患者局部組織長久受壓，連續(xù)缺血，缺氧造成組織變性、壞死，皮膚發(fā)硬、變色。形成水泡或表皮脫落，引發(fā)局部改變，形成褥瘡。ICU患者大多意識(shí)障礙，自主活動(dòng)能力差，往往采取被動(dòng)或被迫臥位，如護(hù)理不妥，常會(huì)發(fā)生骨隆突出皮膚水泡或破損，尤其是極度消瘦患者，骨突部位顯著，臥床時(shí)易受壓，全身任何一處皮膚均為壓瘡好發(fā)部位。3．會(huì)陰部潮濕，分泌物刺激留置導(dǎo)尿患者常有尿管周圍溢尿現(xiàn)象；嚴(yán)重低蛋白水腫病人，會(huì)陰部水腫缺血，潮濕，這么易引發(fā)會(huì)陰部產(chǎn)生濕疹，甚至皮膚破損。大便失禁和腹瀉患者，因?yàn)榧S便重復(fù)刺激會(huì)陰部及肛周皮膚，使會(huì)陰部及肛周皮膚處于潮濕和代謝產(chǎn)物侵蝕狀態(tài)，易發(fā)生會(huì)陰部皮膚糜爛，潰破及出血，甚至繼發(fā)感染。重癥患者的皮膚護(hù)理7/22

4．約束帶使用:對(duì)于神志不清、猛烈煩躁患者，都采取約束帶來保護(hù)性制動(dòng)。因?yàn)槭褂貌煌祝颊卟慌浜?，而引發(fā)約束部位皮膚損傷。5．氣管插管和氣管切開患者固定帶使用:氣管插管和氣管切開患者因口鼻腔分泌物多，氣管切開處易溢出分泌物及痰液，而污染固定帶，使固定帶變臟、變硬，如不及時(shí)更換，引發(fā)患者頸部皮膚破損。6．冷熱療使用:使用冰毯機(jī)物理降溫和熱療使用熱水袋患者，因?yàn)槿砬闆r差，循環(huán)差，患者感覺、知覺不靈敏，輕易引發(fā)皮膚損傷。重癥患者的皮膚護(hù)理8/22

（二）評(píng)定

1．入院評(píng)定對(duì)新入院病人，護(hù)士接診后即對(duì)病人進(jìn)行壓瘡評(píng)定，尤其對(duì)外傷或高齡病人應(yīng)認(rèn)真檢驗(yàn)皮膚情況，檢驗(yàn)時(shí)注意保暖，觀察頭面部、耳后、頸部、胸背部、四肢等處皮膚有沒有擦傷、挫傷、裂傷、紅腫、淤斑、硬結(jié)、水腫、皮疹、膿皰及關(guān)節(jié)有沒有畸形等，在重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上如實(shí)描述皮膚檢驗(yàn)結(jié)果、壓瘡評(píng)定情況及采取何種護(hù)理辦法，對(duì)壓瘡危險(xiǎn)原因評(píng)定總分≤16分者應(yīng)填寫壓瘡評(píng)定表并匯報(bào)護(hù)士長。向家眷及神志清醒患者說明皮膚情況，采取護(hù)理辦法等，讓患者及家眷了解，取得配合。重癥患者的皮膚護(hù)理9/222.每日評(píng)定每日交接班，管床護(hù)士、接班護(hù)士、護(hù)士長床頭交班時(shí)逐一對(duì)每位病人進(jìn)行皮膚評(píng)定并檢驗(yàn)皮膚護(hù)理辦法落實(shí)情況，隨時(shí)進(jìn)行整改。3．每個(gè)月護(hù)理質(zhì)量檢驗(yàn)每個(gè)月護(hù)理部、科護(hù)士長到科室對(duì)壓瘡預(yù)防、治療方案及護(hù)理辦法進(jìn)行檢驗(yàn)并提出意見。對(duì)不可防止已發(fā)生壓瘡病人，護(hù)理部24h內(nèi)組織壓瘡護(hù)理教授進(jìn)行會(huì)診，并依據(jù)該病人詳細(xì)情況制訂預(yù)防辦法及治療方案，同時(shí)把該病人列為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。重癥患者的皮膚護(hù)理10/22

（三）局部皮膚護(hù)理

1．落實(shí)翻身制度重癥病人常因昏迷、肢體活動(dòng)障礙不能自行翻身或年老體弱不能自行翻身，為防止局部皮膚長久受壓，應(yīng)設(shè)置翻身卡，1h～2h翻身、叩背1次，肢體處于功效位置，對(duì)癱瘓或肌力下降患肢應(yīng)定時(shí)做功效鍛煉。肥胖者腰至臀部可墊中單，翻身時(shí)兩人協(xié)作，利用中單抬高臀部移至一側(cè)，然后按兩人翻身法幫助病人翻身，既可防止拖、拉、推等動(dòng)作，又起省力作用。對(duì)顱骨牽引、頸椎牽引、椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后等須限制體位病人，每半小時(shí)至1h對(duì)受壓皮膚按摩1次。方法：護(hù)理人員修剪指甲，手掌向上，手背輕壓床墊，輕輕伸入病人枕部、肩胛部、尾骶部等部位，做環(huán)形按摩，每處10次～20次，解除限制體位后，翻身時(shí)保持軸向翻身。為預(yù)防骨與骨隆突，骨隆突與床面發(fā)生摩擦，側(cè)臥時(shí)兩條腿重合處夾一小軟枕，足跟、內(nèi)外踝處放半圓枕。如皮膚潮紅、有壓痕、擦傷者可涂碘伏，適當(dāng)增加翻身次數(shù)。更換體位時(shí)，動(dòng)作輕柔、協(xié)調(diào)，預(yù)防損傷骶尾部皮膚。重癥患者的皮膚護(hù)理11/22

2.保持皮膚清潔、干燥每日用溫水擦洗1次或2次，水溫40℃～45℃，對(duì)易出汗病人及時(shí)用干毛巾擦干并更換衣服、床單，防止撲爽身粉，因?yàn)樗矸郾缓挂航窈蟪蔀槠つw刺激物，對(duì)皮膚無益。保持室內(nèi)溫度適宜，注意為病人保暖、遮擋，有傷口或擦傷皮膚應(yīng)消毒后覆蓋無菌敷料。滲液、滲血多者及時(shí)更換敷料，床上墊吸水性好、柔軟、高壓消毒后布巾。對(duì)于留置尿管患者如有溢尿現(xiàn)象，及時(shí)查找原因，如是帶囊導(dǎo)尿管，用20ml注射器抽盡球囊中水，重新依據(jù)尿管型號(hào)，在尿管球囊內(nèi)注入適當(dāng)無菌生理鹽水，觀察尿管是否有溢尿，保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥。大便失禁及腹瀉患者，便后用溫水擦洗，再涂氧化鋅油保護(hù)肛周皮膚。氣管插管、氣管切開患者，保持面部及頸部皮膚清潔。及時(shí)去除口鼻腔分泌物，定時(shí)更換系帶，如有污染及時(shí)更換。頸后皮膚處可墊無菌紗布，但系帶松緊以容納1~2指為宜，過松，以免引發(fā)插管和套管脫出。

重癥患者的皮膚護(hù)理12/22做好氣管切開護(hù)理，觀察氣管切開處皮膚情況，檢驗(yàn)局部有沒有淤血、紅腫、炎癥等，局部如有感染現(xiàn)象，除全身使用抗生素外，局部可涂紅霉素軟膏，百多邦等。保持氣管切開處敷料清潔、干燥。3.保持床單清潔、干燥、平整、無渣屑、無皺褶墊子每日清掃床單，污染床單及時(shí)更換，防止潮濕刺激皮膚，使用一次性墊子者墊平墊子。對(duì)躁動(dòng)病人及時(shí)上防護(hù)欄，在病人或家眷知情同意下使用壓束帶，15min～30min巡視觀察皮膚1次，2h松解1次，間歇15min～30min，每班交接，加強(qiáng)看護(hù)，預(yù)防病人墜床、擦傷等意外事故發(fā)生。重癥患者的皮膚護(hù)理13/224.帶管道病人護(hù)理有些病人尤其是術(shù)后病人，身上常帶有各種引流管、胃管、尿管、氧管、靜脈通路、氣管插管、氣管套管等各種管道，對(duì)皮膚護(hù)理帶來了難度，有些家眷怕護(hù)理人員為病人進(jìn)行皮膚護(hù)理時(shí)管道受壓、牽拉、脫出。針對(duì)這些情況，通知家眷皮膚評(píng)定結(jié)果及存在壓瘡危險(xiǎn)原因，進(jìn)行皮膚護(hù)理健康宣傳教育，引發(fā)病人及其家眷重視。實(shí)施分管護(hù)士負(fù)責(zé)制，班班交接，使各級(jí)護(hù)理人員知道皮膚護(hù)理主要性，及時(shí)評(píng)定并落實(shí)護(hù)理辦法。對(duì)身帶管道病人進(jìn)行皮膚護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)：①對(duì)病人意識(shí)、瞳孔、生命體征、病情及管道所處位置、高度、長度、固定情況，引流液性質(zhì)、量進(jìn)行評(píng)定，痰多者先予吸痰，剛喂食或鼻飼者30min后進(jìn)行。重癥患者的皮膚護(hù)理14/22②翻身、擦洗、換衣服時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，幅度不要過大，邊操作邊注意各管道固定，防牽拉、受壓、扭曲，對(duì)上呼吸機(jī)輔助呼吸病人應(yīng)兩人幫助，預(yù)防氣管插管或氣管套管脫出、移位。③實(shí)施后再次進(jìn)行評(píng)定，并注意肢體是否處于功效位置，引流液改變，意識(shí)清醒病人是否感到舒適。重癥患者的皮膚護(hù)理15/225.發(fā)燒病人護(hù)理重癥病人常有中樞性高熱、創(chuàng)傷合并感染引發(fā)發(fā)燒，發(fā)燒時(shí)可使三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝增強(qiáng)，體內(nèi)抗體消耗增快，肝臟解毒能力減弱，心肌勞損，甚至發(fā)生心力衰竭。當(dāng)體溫超出42℃時(shí)可引發(fā)全身實(shí)質(zhì)性器官尤其是腦細(xì)胞變性、蛋白質(zhì)變性、酶被滅活而引發(fā)全身各器官嚴(yán)重功效障礙。高熱連續(xù)期，皮膚血管擴(kuò)張出現(xiàn)潮紅，體溫每升高1.5℃由皮膚蒸發(fā)水分天天可增加500mL。在按醫(yī)囑補(bǔ)足水分、能量及藥品降溫基礎(chǔ)上，使用冰毯、亞低溫治療儀(冰帽)、冰袋、等物理降溫辦法。重癥患者的皮膚護(hù)理16/22

注意肢體注意禁止在頸后、心前區(qū)、腹部、足底、陰囊等部位用冷;定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓、意識(shí)改變，及時(shí)調(diào)整冰毯、亞低溫治療儀溫度，及時(shí)更換冰袋;觀察皮膚有沒有蒼白、青紫;有沒有出現(xiàn)寒戰(zhàn)等;用海綿墊保護(hù)耳郭，保持衣服、被單、枕巾干燥。對(duì)頭皮有傷口或頭皮血腫、挫傷病人予剃頭發(fā)，保持頭皮清潔及敷料清潔、干燥，局部墊清潔棉圈防凍傷。重癥患者的皮膚護(hù)理17/226.約束帶正確使用：使用約束帶患者，約束帶松緊適宜，使用襯墊，觀察約束效果及肢端血運(yùn)情況。定時(shí)放松，做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)。預(yù)防無須要損傷，確?；颊甙踩?。7.預(yù)防冷熱療法對(duì)皮膚損傷：

對(duì)使用冰帽患者注意頭部、耳廓皮膚保護(hù)。冰帽內(nèi)墊一條干毛巾，并經(jīng)常檢驗(yàn)其潮濕程度，及時(shí)更換，保持干燥。使用冰毯機(jī)患者，定時(shí)雙人合作，托起患者身體，使局部定時(shí)抬高，防止長時(shí)間受壓。使用熱水袋保暖時(shí)，使用前檢驗(yàn)熱水袋完整性，塞子是否完好，用清潔干毛巾包裹，防止直接接觸患者皮膚，而引發(fā)皮膚損傷。重癥患者的皮膚護(hù)理18/228.心理護(hù)理:做好清醒患者及家眷解釋工作，給予心理支持。解釋定時(shí)翻身主要性和必要性，以及保持皮膚清潔對(duì)治療疾病主要性，得到患者及家眷配合，加強(qiáng)治療疾病信心。9.確保營養(yǎng)及早為不能進(jìn)食或進(jìn)食量少病人留置胃管鼻飼流質(zhì)或腸內(nèi)營養(yǎng)。對(duì)胃腸道黏膜出血病人按醫(yī)囑靜脈應(yīng)用制酸、止血藥品，可從胃管注入如云南白藥、去甲腎上腺素加冰鹽水或硫糖鋁等。出血停頓后，從少許米湯開始飲食，逐步增加高蛋白、高維生素、高熱量流質(zhì)飲食;禁食期間可靜脈輸注白蛋白、脂肪乳、氨基酸、新鮮血等。對(duì)能進(jìn)食病人，依據(jù)病人口味促進(jìn)食欲，確保各種營養(yǎng)物質(zhì)供給;對(duì)長久臥床病人應(yīng)增加新鮮蔬菜、水果及含粗纖維食物，保持大便通暢。重癥患者的皮膚護(hù)理19/22（四）壓瘡護(hù)理

對(duì)不可防止發(fā)生壓瘡病人，當(dāng)班護(hù)士填寫報(bào)表匯報(bào)護(hù)士長，護(hù)士長復(fù)評(píng)后匯報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部在24h內(nèi)組織壓瘡護(hù)理教授進(jìn)行會(huì)診，并依據(jù)病人個(gè)體化提出治療方案及護(hù)理辦法。重癥患者的皮膚護(hù)理