外科補液能量計算專家講座

SSPC重慶聯(lián)絡處

吳曉楊昌宇

華瑞制藥有限企業(yè)外科補液能量計算專家講座第1頁華瑞制藥有限企業(yè)外科補液能量計算專家講座第2頁為何需要臨床營養(yǎng)？WHY？外科補液能量計算專家講座第3頁二十世紀醫(yī)學主要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術重癥監(jiān)護與支持麻醉技術免疫調控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery外科補液能量計算專家講座第4頁外科補液能量計算專家講座第5頁營養(yǎng)不良被公認是COPD并發(fā)癥COPD營養(yǎng)不良發(fā)生率：男性：23.2%女性：30.3%

(血清白蛋白<30g/l，體重下降>10%)外科補液能量計算專家講座第6頁Sridhar等報道緩解期COPD病人體重低于理想體重90％者有20％～70％鄭勁平等報道我國有約60％COPD病人存在營養(yǎng)不良于峰生等報道呼衰者營養(yǎng)不良發(fā)生率可高達90％～100％Fiaccodori發(fā)覺在門診、住院和危重搶救COPD患者中，有低體重者分別為33％、40％和68％營養(yǎng)不良發(fā)生率外科補液能量計算專家講座第7頁營養(yǎng)不良原因

攝入量不足:

疾病厭食氣促進餐時SaO2(10%)呼吸負荷

RV及TLC膈肌下降胃容量危重病人沒有饑餓感老人咀嚼功效、消化酶營養(yǎng)與呼衰外科補液能量計算專家講座第8頁營養(yǎng)不良原因

胃腸道功效紊亂:

膈肌下降胃容量降低心衰、缺氧及高碳酸血癥胃腸淤血抗生素、茶堿等藥品胃粘膜受刺激營養(yǎng)與呼衰外科補液能量計算專家講座第9頁BrownSE..J.Respire.Dis1983每日用于呼吸氧耗量及熱量值營養(yǎng)不良原因能量需要增加:

肺順應性氣道阻力

呼吸功

呼吸肌收縮效率營養(yǎng)與呼衰外科補液能量計算專家講座第10頁營養(yǎng)不良原因人工通氣創(chuàng)傷焦慮恐慌感染機體應激尿氮排出量

sFAA成份發(fā)生改變負氮平衡分解代謝增強:應急激素細胞因子介導甲狀腺素兒茶酚胺皮質醇胰高血糖素TNF-aIL-1,6能量消耗

,蛋白質分解

,糖元異生

,體脂動員

營養(yǎng)與呼衰外科補液能量計算專家講座第11頁

機械通氣病者排痰中氮量為0.36±0.19g/d,相當于蛋白質4.3g/d痰中氮丟失營養(yǎng)與呼衰李時悅，中華呼吸結核雜志，1993外科補液能量計算專家講座第12頁外科補液能量計算專家講座第13頁營養(yǎng)不良繼發(fā)危害呼吸肌肌力受損呼吸驅動力缺氧反應力脫機困難免疫功效降低肺部感染加重呼吸衰竭外科補液能量計算專家講座第14頁營養(yǎng)支持要點應采取較低糖/脂比(40:60)配方，因過量GS輸注（>5mg/kg.min）將顯著增加CO2產(chǎn)生，加重呼吸系統(tǒng)負擔。脂肪呼吸商（RQ）較低（為0.7），可適當增加用量，有利于降低PaCO2、氧耗量，可縮短機械通氣時間氨基酸補充很主要，最少為1g/kg.d呼吸衰竭病人補充磷制劑十分主要。正常膈肌收縮有賴于足夠量磷外科補液能量計算專家講座第15頁外科補液能量計算專家講座第16頁當胃腸道有功效不過僅靠EN還不夠滿足對營養(yǎng)物質需求，這時應將PN與EN結合起來使用臨床營養(yǎng)支持路途選擇外科補液能量計算專家講座第17頁

臨床營養(yǎng)基本概念

BASICCONCEPTOFCLINICALNUTRITION

華瑞制藥有限企業(yè)外科補液能量計算專家講座第18頁外科補液能量計算專家講座第19頁外科補液能量計算專家講座第20頁外科補液能量計算專家講座第21頁外科補液能量計算專家講座第22頁

雙能源系統(tǒng)外科補液能量計算專家講座第23頁必需脂肪酸缺乏高血糖癥 （脂肪肝和免疫功效減低）代謝產(chǎn)生較多二氧化碳 （高呼吸商，增加呼吸負荷/脂肪浸潤）低磷血癥增加機體水負荷和脂肪沉積血栓性靜脈炎葡萄糖作為單一能量起源缺點外科補液能量計算專家講座第24頁雙能源系統(tǒng)優(yōu)點

ADVANTAGEOFDOUBLEPOWER

高能低容

含水更少與人體乳糜微粒PG/TG比值相似與血漿等滲臨床應用范圍更廣提供人體所需必需脂肪酸>30年臨床經(jīng)驗外科補液能量計算專家講座第25頁氨基酸在營養(yǎng)支持中應用營養(yǎng)支持主要目標取得滿意氮平衡

外科補液能量計算專家講座第26頁氨基酸基礎知識不一樣病情每日氮損失最高值（克/日）456131516182227小手術闌尾切除術膽囊切除術部分胃切除術迷走神經(jīng)切除術和幽門成形術瘺管性腹膜炎膽汁性腹膜炎大手術，膿毒癥，腸瘺多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥Shenkin和

Wretlind,1978外科補液能量計算專家講座第27頁氨基酸在營養(yǎng)支持中應用蛋白質代謝:人體每日所需熱能10%-15%來自蛋白質(1g蛋白質氧化后僅能產(chǎn)生4kcal熱量)正常成人每日蛋白質生理需要量60-80g(每含1g氮表示為6.25g蛋白質)心肺疾病患者氨基酸用量最少為1g/kg.day

外科補液能量計算專家講座第28頁氨基酸在營養(yǎng)支持中應用腸外營養(yǎng)中氨基酸合理供給

沒有至輕度應激(正常/基礎氮需要)中度應激(中等氮增加需要)嚴重應激(高度氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1外科補液能量計算專家講座第29頁怎樣為病人計算營養(yǎng)處方第一步：依據(jù)病人分解代謝情況計算病人所需要氨基酸需要量。（以60千克腫瘤患者為例）即：60kg*0.2g/kg.d=12g折合為8.5%樂凡命：12/3.5=3.4瓶第二步：依據(jù)熱氮比，計算出與該病人氮量所匹配熱量值。（熱氮比以國際公認150：1為準）即：12g（氮量）*150=1800Kcal第三步：依據(jù)雙能源系統(tǒng)標準，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，普通情況下，糖脂比為50：50，呼吸疾病為40：60即：脂肪熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal折合為20%脂肪乳：900/500=1.8瓶折合為30%脂肪乳：900/750=1.2瓶

葡萄糖熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal

外科補液能量計算專家講座第30頁怎樣為病人計算營養(yǎng)處方葡萄糖熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal

折合為10%GS：900/4/10%=2250ml

折合為50%GS：900/4/50%=450ml(中心靜脈輸注）第四步：依據(jù)病人個體情況對熱量進行調整：體溫/性別/年紀體溫：體溫每升高1度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需增加10%年紀：大于70歲患者，總熱量需降低10%第五步：依據(jù)病人情況，添加水樂維他/維他利匹特/安達美/格利福斯第六步：依據(jù)病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂及胰島素。外科補液能量計算專家講座第31頁營養(yǎng)支持路徑

腸外營養(yǎng)（PN，TPN）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN，TEN）外科補液能量計算專家講座第32頁全合一ALLINONE腸外營養(yǎng)最正確路徑外科補液能量計算專家講座第33頁什么是全合一全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕

各種營養(yǎng)物質科學地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)AIO(1)-4外科補液能量計算專家講座第34頁全腸外營養(yǎng)與全合一

TPN&AIO脂肪乳氨基酸微量營養(yǎng)素磷酸鹽格里福斯?水樂維他維他利匹特安達美凡命?樂凡命?力太?英脫利匹特?外科補液能量計算專家講座第35頁全合一優(yōu)點營養(yǎng)素到達最正確利用代謝性并發(fā)癥 污染機會操作方便護理工作量C.Pichardetal,Clin.Nutr.外科補液能量計算專家講座第36頁AIO’sF.A.B(1)全部成份同時供給全部成份愈加稀釋提升糖脂利用率

促進氮平衡

代謝利用率愈加好

更科學！外科補液能量計算專家講座第37頁更科學為何要用全合一？

WhyAIO?外科補液能量計算專家講座第38頁AIO’sF.A.B(2)全部成份同時供給降低導管性感染風險降低血栓形成降低靜脈炎

降低并發(fā)癥風險

更安全！外科補液能量計算專家講座第39頁AIO’sF.A.B(3)全部成份同時供給更少相關護理時間更少床旁技術性設備較少并發(fā)癥治療費用降低病人住院時間

更加好成本效益比更便利，更經(jīng)濟！外科補液能量計算專家講座第40頁混合配制推薦程序1

將安達美?及無磷酸鹽

電解質加入樂凡命內(nèi)。

2

將磷酸鹽格利福斯?加入葡萄糖溶液。3. 將上述溶液灌注入袋內(nèi)(如有另外樂凡命或葡萄糖溶液也應 在此時加入袋中）

4

用維他利匹特?溶解水樂維他，然后一起加入英脫利匹特?內(nèi)。

5

將含有復合維生素

英脫利匹特?加入袋中。

6用輕搖方法混勻袋中內(nèi)容物。

注意：全部操作應在嚴格無菌條件下進行。外科補液能量計算專家講座第41頁卡文全合一從理論到實踐劃時代突破!卡文?KabivenTMPI即開、即混、即用外科補液能量計算專家講座第42頁外科補液能量計算專家講座第43頁2023/4/244411%葡萄糖Vamin18Novum：-在全世界廣泛注冊使用超出30年-大量臨床證據(jù)表明其安全性和有效性-標準復合型氨基酸制劑

必需氨基酸/總氨基酸=45%支鏈氨基酸/總氨基酸=18%英脫利匹特電解質-葡萄糖溶液中含有：鈣-氨基酸溶液中含有：鈉、鉀、鎂、磷、氯等卡文-標準全合一營養(yǎng)液外科補液能量計算專家講座第44頁英脫利匹特?外科補液能量計算專家講座第45頁英脫利匹特?30%--唯一高濃縮制劑,在限制液體攝入時確保能量供給外科補液能量計算專家講座第46頁英脫利匹特30%輸注所需液體量最少不一樣濃度脂肪乳劑提供1000kcal熱量所需液體量比較1、Dataonfile外科補液能量計算專家講座第47頁英脫利匹特?30%---最低磷脂/甘油三酯比,有效降低高脂血癥發(fā)生外科補液能量計算專家講座第48頁英脫利匹特?30%

與血漿等滲,可經(jīng)外周靜脈輸入英脫利匹特?30%滲透壓為310mosm/kg.H2O，與血漿(280~310mosm/kg.H2O)等滲適宜經(jīng)周圍靜脈輸入，并防止血栓性靜脈炎和靜脈耐受不良外科補液能量計算專家講座第49頁氨基酸在營養(yǎng)支持中應用營養(yǎng)支持主要目標取得滿意氮平衡

外科補液能量計算專家講座第50頁優(yōu)質氨基酸標準優(yōu)質氨基酸注射液要求:全部氨基酸都應維持在一適量含量,過高不但浪費,而且會對機體造成危害(木桶學說)甘氨酸過高,會引發(fā)高氨血癥，從而造成肝性腦病。外科補液能量計算專家講座第51頁優(yōu)質氨基酸標準優(yōu)質氨基酸注射液要求:最正確EAA:NEAA比值必需氨基酸占氨基酸總量維持在40%-45%,機體才能取得最好氮平衡外科補液能量計算專家講座第52頁優(yōu)質氨基酸標準優(yōu)質氨基酸注射液要求:最正確E/T(必需氨基酸:總氮量)比值世界公認最正確E/T比值為2.8,它幾乎等同于人體蛋白質,有利于蛋白質合成

外科補液能量計算專家講座第53頁樂凡命?平衡型18種氨基酸注射液外科補液能量計算專家講座第54頁樂凡命?-平衡型18種氨基酸注射液每1000毫升含量樂凡命?5%樂凡命?8.5%樂凡命?11.4%含氮量（克）7.91418氨基酸含量（克）5085114EAA(%)44.444.844.8E/T2.82.82.8BCAA(%)18.218.318.3總能量210kcal(0.88MJ)350kcal(1.4MJ)460kcal(1.9MJ)pH值約5.6約5.6約5.6滲透壓(mosm/Kg·H2O)約450約810約1130外科補液能量計算專家講