醫(yī)療相關(guān)法規(guī)在評(píng)鑒實(shí)務(wù)上之應(yīng)用專(zhuān)家講座

醫(yī)療相關(guān)法規(guī)-

在評(píng)鑑實(shí)務(wù)上之應(yīng)用衛(wèi)生署醫(yī)事處薛瑞元處長(zhǎng)1醫(yī)療相關(guān)法規(guī)在評(píng)鑒實(shí)務(wù)上之應(yīng)用專(zhuān)家講座第1頁(yè)病歷相關(guān)規(guī)定2醫(yī)療相關(guān)法規(guī)在評(píng)鑒實(shí)務(wù)上之應(yīng)用專(zhuān)家講座第2頁(yè)病歷定義(一)醫(yī)療法第67條：「醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立清楚、詳實(shí)、完整之病歷。前項(xiàng)所稱(chēng)病歷，應(yīng)包含以下各款之資料：一、醫(yī)師依醫(yī)師法執(zhí)行業(yè)務(wù)所製作之病歷。二、各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告資料。三、其它各類(lèi)醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務(wù)所製作之紀(jì)錄。

…」3醫(yī)療相關(guān)法規(guī)在評(píng)鑒實(shí)務(wù)上之應(yīng)用專(zhuān)家講座第3頁(yè)病歷定義(二)醫(yī)師法第12條：「醫(yī)師執(zhí)行業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)製作病歷，並簽名或蓋章及加註執(zhí)行年、月、日。前項(xiàng)病歷，除應(yīng)於首頁(yè)載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內(nèi)容最少應(yīng)載明以下事項(xiàng)：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其它應(yīng)記載事項(xiàng)。病歷由醫(yī)師執(zhí)業(yè)之醫(yī)療機(jī)構(gòu)依醫(yī)療法規(guī)定保留?！?醫(yī)療相關(guān)法規(guī)在評(píng)鑒實(shí)務(wù)上之應(yīng)用專(zhuān)家講座第4頁(yè)病歷性質(zhì)病歷內(nèi)容包含製作者之「紀(jì)錄」及「判斷」病歷是「私文書(shū)」刑法第210條：

「?jìng)卧?、變?cè)焖轿臅?shū)，足以生損害於公眾或他人者，處五年以下有期徒刑。」病歷是「業(yè)務(wù)上文書(shū)」刑法第215條：「從事業(yè)務(wù)之人，明知為不實(shí)之事項(xiàng)，而登載於其業(yè)務(wù)上作成之文書(shū)，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。」病歷是「書(shū)證」刑事訴訟法第165條第一項(xiàng)：「卷宗內(nèi)之筆錄及其它文書(shū)可為證據(jù)者，審判長(zhǎng)應(yīng)向當(dāng)事人、代理人、辯護(hù)人或輔佐人宣讀或告以要旨?！?/p>

民事訴訟法第341條至第363條。行政訴訟法第163條至第172條。5醫(yī)療相關(guān)法規(guī)在評(píng)鑒實(shí)務(wù)上之應(yīng)用專(zhuān)家講座第5頁(yè)病歷製作醫(yī)療法第68條：

「醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)督導(dǎo)其所屬醫(yī)事人員於執(zhí)行業(yè)務(wù)時(shí)，親自記載病歷或製作紀(jì)錄，並簽名或蓋章及加註執(zhí)行年、月、日。前項(xiàng)病歷或紀(jì)錄如有增刪，應(yīng)於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應(yīng)以畫(huà)線去除，不得塗燬。醫(yī)囑應(yīng)於病歷載明或以書(shū)面為之。但情況緊迫時(shí)，得先以口頭方式為之，並於二十四小時(shí)內(nèi)完成書(shū)面紀(jì)錄?！贯t(yī)師法第11條：

「醫(yī)師非親自診察，不得施行治療、開(kāi)給方劑或交付診斷書(shū)?！?醫(yī)療相關(guān)法規(guī)在評(píng)鑒實(shí)務(wù)上之應(yīng)用專(zhuān)家講座第6頁(yè)製作病歷之人醫(yī)師及各類(lèi)醫(yī)事人員醫(yī)師指導(dǎo)下實(shí)習(xí)之醫(yī)學(xué)院、校學(xué)生或畢業(yè)生醫(yī)師法第28條：「未取得正當(dāng)醫(yī)師資格，私自執(zhí)行醫(yī)療業(yè)務(wù)者，處…。但合於以下情形之一者，不罰：一、在中央主管機(jī)關(guān)認(rèn)可之醫(yī)療機(jī)構(gòu)，於醫(yī)師指導(dǎo)下實(shí)習(xí)之醫(yī)學(xué)院、校學(xué)生或畢業(yè)生?！！乖谄渌黝?lèi)醫(yī)事人員指導(dǎo)下之醫(yī)事相關(guān)院、校學(xué)生或畢業(yè)生7醫(yī)療相關(guān)法規(guī)在評(píng)鑒實(shí)務(wù)上之應(yīng)用專(zhuān)家講座第7頁(yè)偽造文書(shū)

刑法第210條：

「?jìng)卧?、變?cè)焖轿臅?shū)，足以生損害於公眾或他人者，處五年以下有期徒刑。」製作名義人–有權(quán)製作文書(shū)之人形式主義—冒用製作名義人製作之文書(shū)實(shí)質(zhì)主義—文書(shū)內(nèi)容與事實(shí)不符有形偽造—冒用製作名義人製作內(nèi)容不實(shí)之文書(shū)8醫(yī)療相關(guān)法規(guī)在評(píng)鑒實(shí)務(wù)上之應(yīng)用專(zhuān)家講座第8頁(yè)登載不實(shí)

刑法第215條：「從事業(yè)務(wù)之人，明知為不實(shí)之事項(xiàng)，而登載於其業(yè)務(wù)上作成之文書(shū)，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金?！篃o(wú)形偽造—有權(quán)製作文書(shū)之人，明知為不實(shí)，而為虛偽之記載程序不實(shí)—如:未執(zhí)行記載有執(zhí)行結(jié)果不實(shí)—如:高檢驗(yàn)值記載為低檢驗(yàn)值判斷不正確非為登載不實(shí)!!!9醫(yī)療相關(guān)法規(guī)在評(píng)鑒實(shí)務(wù)上之應(yīng)用專(zhuān)家講座第9頁(yè)以醫(yī)師為例10醫(yī)療相關(guān)法規(guī)在評(píng)鑒實(shí)務(wù)上之應(yīng)用專(zhuān)家講座第10頁(yè)「親自」製作病歷問(wèn)題病歷內(nèi)容包含醫(yī)師之「紀(jì)錄」及「判斷」紀(jì)錄—醫(yī)師詢問(wèn)、觀察、檢查、處置、手術(shù)病人等行為之紀(jì)錄判斷—醫(yī)師根據(jù)病人病史、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，診斷疾病，規(guī)劃治療計(jì)畫(huà)，並依治療計(jì)畫(huà)給予醫(yī)囑及處方輔助行為他人依醫(yī)師之口述，將醫(yī)師之行為及其結(jié)果與其判斷記錄下來(lái)，並經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)應(yīng)由製作名義人簽名或蓋章及加註執(zhí)行年、月、日輔助記錄人最好能顯示「記錄人ООО」

，以杜爭(zhēng)議

未親自診察病人，委由他人診察病人並製作病歷然後親自簽章—可構(gòu)成「登載不實(shí)」，製作病歷之人可構(gòu)成共犯，診察病人行為不得代理!!11醫(yī)療相關(guān)法規(guī)在評(píng)鑒實(shí)務(wù)上之應(yīng)用專(zhuān)家講座第11頁(yè)「修改」病歷問(wèn)題(一)

「變?cè)臁刮臅?shū)—無(wú)權(quán)限之人，就他人所製作之真正文書(shū)，加以改造而變更其內(nèi)容醫(yī)療法容許病歷之修改(第68條第二項(xiàng))—必須是製作名義人自行修改並簽名蓋章修改處不得塗燬若為兩次不一樣診療，勿以修改方式為之，應(yīng)作不一樣紀(jì)錄修改前或後之紀(jì)錄，若與事實(shí)不符，應(yīng)是「登載不實(shí)」問(wèn)題是否為「明知不實(shí)」是否為「足以生損害於公眾或他人」12醫(yī)療相關(guān)法規(guī)在評(píng)鑒實(shí)務(wù)上之應(yīng)用專(zhuān)家講座第12頁(yè)「修改」病歷問(wèn)題(二)醫(yī)師不得修改護(hù)理紀(jì)錄製作名義人為護(hù)理人員若製作名義人為醫(yī)師(為醫(yī)師之病歷)

，護(hù)理人員為輔助紀(jì)錄人，則醫(yī)師能夠修改醫(yī)師在護(hù)理人員簽章後覆簽—僅可認(rèn)定為醫(yī)師看過(guò)該護(hù)理紀(jì)錄13醫(yī)療相關(guān)法規(guī)在評(píng)鑒實(shí)務(wù)上之應(yīng)用專(zhuān)家講座第13頁(yè)「修改」病歷問(wèn)題(三)主治醫(yī)師修改住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)學(xué)生病歷—未塗燬，並有於刪改處簽章該住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生)製作之病歷仍存在，視為未修改主治醫(yī)師之修改為「指導(dǎo)」行為，不能所以認(rèn)為該病歷為主治醫(yī)師所製作塗燬或未簽章—可能有變?cè)熘畣?wèn)題是否為「足以生損害於公眾或他人」14醫(yī)療相關(guān)法規(guī)在評(píng)鑒實(shí)務(wù)上之應(yīng)用專(zhuān)家講座第14頁(yè)「修改」病歷問(wèn)題(四)主治醫(yī)師若已親自診察病人，並認(rèn)為住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生)製作之病歷記載不正確時(shí)，最好—親自記載(可由輔助紀(jì)錄人記載)正確病歷以記號(hào)圈出不正確之處記下評(píng)示或指導(dǎo)由該住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生)親自修改15醫(yī)療相關(guān)法規(guī)在評(píng)鑒實(shí)務(wù)上之應(yīng)用專(zhuān)家講座第15頁(yè)病歷格式之問(wèn)題醫(yī)師法第12條僅要求醫(yī)師製作之病歷應(yīng)記載「一、就診日期。二、主訴。三、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其它應(yīng)記載事項(xiàng)。」實(shí)務(wù)上，醫(yī)師製作之病歷又分為門(mén)診病歷、住院病歷、手術(shù)、麻醉紀(jì)錄、出院病歷等，住院病歷又分admissionnote、progressnote、ordersheet、會(huì)診紀(jì)錄等。此為醫(yī)療界之習(xí)慣，便於學(xué)習(xí)指導(dǎo)及系統(tǒng)性之思索，非法規(guī)上之要求。16醫(yī)療相關(guān)法規(guī)在評(píng)鑒實(shí)務(wù)上之應(yīng)用專(zhuān)家講座第16頁(yè)報(bào)告完畢

謝謝！團(tuán)隊(duì)熱忱積極創(chuàng)新踏實(shí)17醫(yī)療相關(guān)法規(guī)在評(píng)鑒實(shí)務(wù)上之應(yīng)用專(zhuān)家講座第17頁(yè)新制教學(xué)醫(yī)院評(píng)鑑基準(zhǔn)95年12月11日會(huì)議修訂2.1.7必要主治醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生之病歷記載應(yīng)有修改及核簽簽核及必要時(shí)給予指正或評(píng)核C：主治醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生之病歷記載應(yīng)有修改及核簽。B：主治醫(yī)師有對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行病歷教學(xué)，且有具體教學(xué)方式及內(nèi)容。A：醫(yī)院有加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生病歷書(shū)寫(xiě)能力之教學(xué)活動(dòng)，且主治醫(yī)師對(duì)病歷記載之評(píng)論、建議及核簽執(zhí)行成效良好。2.2.8必要主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師之病歷記載應(yīng)有複簽，及必要時(shí)給予修改指正或評(píng)核C：主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師之病歷記載有修改及複簽，及必要