小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系專家講座

DPE技術(shù)在全程分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用宋興榮小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥關(guān)系小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第1頁廣州市婦女兒童醫(yī)療中心年手術(shù)量手術(shù)室外手術(shù)量手術(shù)室內(nèi)手術(shù)量醫(yī)院介紹小兒手術(shù)：12318先心手術(shù)：762新生兒手術(shù)：351胸科手術(shù)：236胎兒手術(shù)：7小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第2頁廣州市婦女兒童醫(yī)療中心EPH(earlypostoperativehypoxemia)麻醉藥品和麻醉技術(shù)影響所致POHOpostope-rativehypoxemiaLPH(Latepostoperativehypoxemia)使用阿片類藥品所致術(shù)后低氧研究歷史小兒麻醉中，麻醉管理會(huì)有影響嗎？小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第3頁廣州市婦女兒童醫(yī)療中心小兒手術(shù)后低氧血癥—原因呼吸道梗阻肺氧交換障礙氧供不足循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送氧總量缺乏氧運(yùn)輸不足組織利用氧障礙小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第4頁廣州市婦女兒童醫(yī)療中心小兒手術(shù)后低氧血癥—原因呼吸管理循環(huán)管理藥品管理小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第5頁OR廣州市婦女兒童醫(yī)療中心上呼吸道感染能否手術(shù)？？？喉痙攣支氣管痙攣氣道阻塞血氧飽和度下降耽擱患兒父母工作增加住院費(fèi)用家長和患兒擔(dān)心焦慮

手術(shù)延期手術(shù)小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第6頁廣州市婦女兒童醫(yī)療中心咽喉痛咳嗽打噴嚏流鼻涕鼻充血支氣管哮喘喉炎喉部不適T>38.5℃延期手術(shù)延期手術(shù)

小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第7頁小兒麻醉呼吸管理與術(shù)后低氧血癥通氣方式選擇，防止肺損傷及肺不張TUGRUL.M等研究使用VCV，氣道內(nèi)峰壓（Paw），平臺(tái)壓及肺內(nèi)分流顯著高于使用PCV，應(yīng)用PCV，Paw可降低4%-35%機(jī)制可能為降低了吸入氣體流速，有利于氣體在肺內(nèi)分布。降低Paw有利于術(shù)側(cè)肺血流向通氣側(cè)肺再分布若在VCV中出現(xiàn)Paw過高，用降低潮氣量，增加呼吸次數(shù)方法是不妥當(dāng)，使肺不張發(fā)生率增高小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第8頁廣州市婦女兒童醫(yī)療中心防止高壓，產(chǎn)生肺損傷PCV比IPPV產(chǎn)生更低氣道壓泄漏賠償氣體在不均一肺中更加好分布4123相對(duì)IPPV，氣體交換平臺(tái)時(shí)間更長5PCV優(yōu)點(diǎn)小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第9頁關(guān)注吸入氧濃度高壓氧環(huán)境中肺內(nèi)產(chǎn)生比其它臟器多活性氧、自由基：（1）損害肺組織、細(xì)胞生物膜（2）使肺泡表面活性物質(zhì)降低，在早產(chǎn)兒意義更大（3）促使肺小血管和微循環(huán)血管痙攣、肺循環(huán)阻力增加，加重右心負(fù)擔(dān)，而且肺內(nèi)產(chǎn)生自由基也可隨循環(huán)損傷其它臟器小兒麻醉呼吸管理與術(shù)后低氧血癥小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第10頁小兒麻醉呼吸管理與術(shù)后低氧血癥關(guān)注吸入氧濃度肺最先接觸氧氣，也是氧濃度和氧分壓最高器官，故肺也最輕易發(fā)生氧中毒――肺型氧中毒組織缺氧再氧灌注損傷新生兒氧中毒可造成嚴(yán)重肺損害，稱為“支氣管肺發(fā)育不良”，可出現(xiàn)肺不張氧中毒肺損害嚴(yán)重程度與吸入氧濃度和連續(xù)時(shí)間相關(guān)，吸入氧濃度大于40％就能夠出現(xiàn)肺損害，吸入氧濃度大于60％就可能對(duì)肺有不良影響小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第11頁特殊患兒——OSAS麻醉管理OSAS患兒睡眠時(shí)呼吸中樞驅(qū)動(dòng)降低，咽擴(kuò)張肌張力顯著下降，難以克服吸氣時(shí)所出現(xiàn)咽腔負(fù)壓狀態(tài)，使咽氣道軟組織被動(dòng)性塌陷咽氣道本身解剖上缺點(diǎn)，使阻塞深入加重非氣管插管患兒在靜脈麻醉下，梗阻深入加劇，血氧逐步降低、二氧化碳逐步升高、咽腔內(nèi)負(fù)壓增加嚴(yán)重可致肺水腫小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第12頁廣州市婦女兒童醫(yī)療中心OSAS患兒吸氣時(shí)氣道變窄和呼氣時(shí)氣道擴(kuò)張都非常顯著對(duì)照組橫截面積改變15-24%OSAS潮式呼吸時(shí)氣道橫截面積改變300～900%OSAS患兒呼吸道特點(diǎn)小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第13頁小兒麻醉呼吸管理與術(shù)后低氧血癥存在氣道高反應(yīng)患兒術(shù)中應(yīng)用藥品預(yù)防術(shù)后氣道痙攣發(fā)生插管后常規(guī)吸引胃內(nèi)氣體，降低返流誤吸發(fā)生單側(cè)肺通氣，術(shù)后通氣/血流比值失調(diào)無不適下拔管？拔管患兒不要連續(xù)吸引下拔管（當(dāng)代麻醉學(xué)第三版已做更正）不要嚴(yán)重過分換氣離開手術(shù)室術(shù)后膨肺，你做了嗎小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第14頁小兒循環(huán)管理與術(shù)后低氧血癥DO2＝CO×CaO2CO為心排出量，CaO2為動(dòng)脈血氧含量氧供（DO2）公式小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第15頁小兒循環(huán)管理與術(shù)后低氧血癥未能在術(shù)中糾正心律失常，術(shù)后低心排麻醉操作造成氣體栓塞未能有效治療液體補(bǔ)充：滲透壓影響、量影響，可能出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷，左心衰；容量絕對(duì)不足，出現(xiàn)低血壓新生兒或者嬰幼兒補(bǔ)液中不含糖，血糖過低，低血糖昏迷——常有體溫降低，可出現(xiàn)低氧血癥紅細(xì)胞量缺失，氧運(yùn)載能力不足大量輸注庫存血小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第16頁小兒麻醉藥品使用管理與術(shù)后低氧血癥肌松藥應(yīng)用管理明確肌松藥是輔助用藥，防止應(yīng)用太隨意，更不能以外科“喊緊”為應(yīng)用指揮棒小兒尤其是新生兒和早產(chǎn)兒肌肉欠發(fā)達(dá)，肌松要求不高，能夠不用或者一次誘導(dǎo)劑量足以非術(shù)后通氣病人，中短效為佳有條件實(shí)施肌松監(jiān)測，術(shù)后常規(guī)拮抗小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第17頁廣州市婦女兒童醫(yī)療中心NaHCO3價(jià)值所在經(jīng)腎或者胃腸道堿丟失外源性攝入酸過多，如高蛋白飲食異常代謝造成內(nèi)生酸增多逆轉(zhuǎn)乳酸中毒—NaHCO3與術(shù)后低氧血癥小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第18頁廣州市婦女兒童醫(yī)療中心1985年Graf等應(yīng)用狗試驗(yàn)表明：應(yīng)用碳酸氫鈉使其心輸出量和血壓都下降Kette等研究表明：碳酸氫鈉使試驗(yàn)室數(shù)據(jù)趨于正常值范圍同時(shí)，使心肌內(nèi)發(fā)生酸中毒1990年年1998年1991年年Kette等發(fā)覺碳酸氫鈉會(huì)影響冠脈灌注SurvivingSepsis指南提議pH7.15以上不要使用（1B級(jí)強(qiáng)烈證據(jù)）北美普查約2/3醫(yī)生在pH7.0以下才開始使用（人體耐受PH極限6.68）Levy對(duì)CPR中應(yīng)用碳酸氫鈉研究進(jìn)行了分析：12項(xiàng)研究認(rèn)為對(duì)心肌有害，2項(xiàng)研究認(rèn)為無影響，沒有認(rèn)為有益逆轉(zhuǎn)乳酸中毒—NaHCO3與術(shù)后低氧血癥小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第19頁廣州市婦女兒童醫(yī)療中心國內(nèi)在代謝性酸中毒中幾乎都有應(yīng)用；碳酸氫鈉從作用機(jī)制和為數(shù)不多隨機(jī)研究證據(jù)上，都沒有治療休克乳酸中毒依據(jù)對(duì)碳酸氫鈉逆轉(zhuǎn)乳酸酸中毒價(jià)值質(zhì)疑小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第20頁降低冠脈灌注NaHCO3高鈉血癥低鉀血癥醫(yī)源性堿中毒細(xì)胞內(nèi)酸中毒逆轉(zhuǎn)乳酸中毒—NaHCO3與術(shù)后低氧血癥小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第21頁廣州市婦女兒童醫(yī)療中心逆轉(zhuǎn)乳酸中毒—NaHCO3與術(shù)后低氧血癥小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第22頁廣州市婦女兒童醫(yī)療中心逆轉(zhuǎn)乳酸中毒—NaHCO3與術(shù)后低氧血癥小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第23頁廣州市婦女兒童醫(yī)療中心細(xì)胞內(nèi)酸中毒對(duì)機(jī)體危害更大小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第24頁廣州市婦女兒童醫(yī)療中心THAM治療乳酸酸中毒THAM三羥甲基氨基甲烷trihydroxymethylaminomethane；Tris一個(gè)廣泛用做生物緩沖液成份化合物，緩沖pH范圍7～9，pKa(20℃)=8.3，pKa(37℃)=7.82分子式C4H11NO3線性分子式：NH2C(CH2OH)3小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第25頁廣州市婦女兒童醫(yī)療中心THAM緩沖機(jī)理THAM不產(chǎn)生二氧化碳，反而利用二氧化碳產(chǎn)生了碳酸氫鹽，能夠緩沖體內(nèi)全部起源H+緩沖代謝性酸：THAM+H+=THAM+緩沖呼吸性酸：THAM+H2CO3=THAM+HCO3-小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第26頁廣州市婦女兒童醫(yī)療中心碳酸氫鈉與THAM比較小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第27頁廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

THAM適用范圍混合型酸中毒急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征造成高碳酸血癥嚴(yán)重代謝性酸中毒，尤其伴有高鈉血癥者THAM適用范圍小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第28頁阿片類藥品使用管理阿片類藥品應(yīng)用價(jià)值不容置疑長短效結(jié)合使用，防止長期有效藥品蓄積瑞芬太尼獨(dú)特藥效阿片類鎮(zhèn)痛藥引發(fā)呼吸抑制表現(xiàn)為通氣頻率減慢、分鐘通氣量度(MV)下降小兒麻醉藥品使用管理與術(shù)后低氧血癥小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系第29頁小兒麻醉藥品使用管理與術(shù)后低氧血癥鎮(zhèn)痛藥品使用管理之多模式鎮(zhèn)痛術(shù)后猛烈疼痛影響患者胸廓活動(dòng)、咳嗽排痰，是麻醉后引發(fā)肺氣體交換功效障礙、低氧血癥、肺部感染主要原因術(shù)后鎮(zhèn)痛本身也有誘發(fā)肺氣體交換功效障礙和低氧血癥可能如阿片類鎮(zhèn)藥本身就有呼吸抑制作用，且還干擾患者睡眠狀態(tài)，引發(fā)睡眠紊亂或嗜睡應(yīng)用阿片藥品同時(shí)應(yīng)用非甾