尿毒癥急慢腎衰竭

急、慢性腎衰竭，最終臨床表現(xiàn)就是尿毒癥。

所謂『尿毒癥』就是指腎功效幾乎全部喪失（極度衰竭）時(shí)，所引發(fā)癥狀（臨床上為一癥候群）。尿毒癥和腎功效（肌酸酐廓清率CCr）關(guān)係：普通當(dāng)CCr降至0.10~0.15ml/min/kg淨(jìng)體重以下時(shí)，可預(yù)期尿毒癥狀會(huì)出現(xiàn)。（但尿毒癥臨床癥候受許多原因影響，而且個(gè)人對(duì)含氮物質(zhì)增高時(shí)耐受性不一樣，故尿毒癥狀輕重並不一定與Bun/Cr濃度增高成正比，視疾病種類及尿毒分子堆積速度而有差異。普通而言，糖尿病患者更易受影響，所以常需早期透析。）尿毒癥急慢腎衰竭第1頁腎臟主要功效：(一)排泄廢物：天天排出1~2升之水份及25~35公克蛋白質(zhì)代謝含氮廢物。（主要為尿素、尿酸、肌酸酐）(二)調(diào)節(jié)水份及電解質(zhì)：維護(hù)鈉、鉀、鈣、鎂、磷之穩(wěn)定及維持血漿滲透壓。(三)調(diào)節(jié)酸鹼平衡

(四)調(diào)整血壓：經(jīng)由腎素體系進(jìn)行調(diào)節(jié)。(五)荷爾蒙製造：製造活性vit.D3(以維持骨頭鈣、磷代謝)，製造紅血球生成素（維持血紅素之平穩(wěn)）、腎素（renin）、前列腺素等。(六)參與荷爾蒙代謝：胰島素、副甲狀腺素、胃泌激素…等。尿毒癥急慢腎衰竭第2頁

尿毒分子(1)

雖然尿毒病人尿毒影響著生物機(jī)能，但要精確分析出每一毒性分子，是有其技術(shù)上困難。所以建立毒性分子與疾病之間因果關(guān)係更是困難。表1-1部分尿毒分子及可能毒性作用:尿素氮（urea）1﹒誘發(fā)尿毒癥狀：疲憊、頭痛及噁心、嘔吐。2﹒抑制心臟搏出反應(yīng)。副甲狀腺荷爾蒙（PTH）1﹒抑制造血機(jī)制。2﹒減少紅血球?qū)B透壓抗性。3﹒抑制心肌收縮。

2微小球蛋白（2-microglobulin）1﹒引發(fā)神經(jīng)、肌腱，及關(guān)節(jié)類澱粉沉著。2﹒病理性骨折,腕隧道癥候群。尿毒癥急慢腎衰竭第3頁尿毒分子(2)

表1-1部分尿毒分子及可能毒性作用:多胺類（polyamine，spermine）1﹒抑制造血機(jī)制，使貧血惡化。2﹒引發(fā)尿毒癥狀，抽慉、低體溫、噁心及免疫不全。勝太鏈（peptides）1﹒抑制藥物及蛋白質(zhì)結(jié)合。2﹒減少白血球吞噬能力及血小板凝集。3﹒影響葡萄糖耐受性。甲基亞氧基甲二胺（Methylguanidine）1﹒引發(fā)胃潰瘍、神經(jīng)炎、噁心、腹瀉。氧引孕硫酸鹽（Indoxylsufate）1﹒抑制藥物及蛋白質(zhì)之結(jié)合。肌纖維醇（myoinositol）1﹒減少神經(jīng)之傳導(dǎo)速度。尿毒癥急慢腎衰竭第4頁尿毒癥分類：

1﹒急性尿毒癥：因急性腎衰竭引發(fā)者，有完全復(fù)原希望。2﹒慢性尿毒癥：因慢性腎病進(jìn)行至末期引發(fā)者，復(fù)原無望。3﹒AcuteonchronicDDx：

1﹒Hb/Ht2﹒Hx+previousdata3﹒renalsize4﹒Clinicalpicture尿毒癥急慢腎衰竭第5頁慢性腎衰竭

原因：

引發(fā)慢性尿毒癥最常見原因?yàn)槟I小球腎炎（CGN）、糖尿?。―M）、腎硬化(nephrosclerosis）、多囊腎（ADPKD）、腎小管間質(zhì)組織腎炎（CTIN）…等。

尿毒癥急慢腎衰竭第6頁慢性腎病患其腎功效發(fā)生衰退通常都是漸進(jìn)性，約可分為下面四個(gè)階段：1﹒腎之儲(chǔ)備功效減退（DiminishedRenalReserve)

CCr:75--50,患者整個(gè)腎功效比正常減少，但其排泄與調(diào)節(jié)功效尚足以維持體內(nèi)環(huán)境正常，病人毫無癥狀。2﹒腎功效不全（RenalInsufficiency)

CCr:50--25,腎功效已不足以維持排泄與調(diào)節(jié)功效完全正常,血尿素氮與肌酸酐值稍增高，腎濃縮功能障礙，輕度貧血；但病人仍無癥狀，除非病人發(fā)生脫水、感染或心衰竭等。尿毒癥急慢腎衰竭第7頁

3﹒腎衰竭（RenalFailure）CCr:25--10,腎功效已衰退到相當(dāng)嚴(yán)重程度，以致內(nèi)在環(huán)境持續(xù)異常：血尿素氮與肌酸酐值中度增高，尿液比重固定，夜尿，代謝性酸中毒，血鈣過低，血磷過高等。4﹒尿毒癥候群（UremicSyndrome）

CCr:<10,腎功效衰退到嚴(yán)重程度，影響到全身各組織系統(tǒng)，產(chǎn)生廣泛癥候。但臨床上常見Acuteonchronicrenalfailure,

通常無法恢復(fù)。

尿毒癥急慢腎衰竭第8頁急、慢性尿毒癥臨床癥狀

急慢性尿毒癥臨床癥狀大致相同，但慢性引發(fā)癥候遠(yuǎn)比急性複雜，且即使長(zhǎng)期透析治療，亦只能減輕癥狀而已，無法恢復(fù)正常健康。

尿毒癥乃一全身性疾病，患者因?yàn)榍笆瞿I功效均喪失，所以病患會(huì)有以下系統(tǒng)嚴(yán)重障礙：尿毒癥急慢腎衰竭第9頁

胃腸系統(tǒng)常有食慾不振、噁心、嘔吐、口腔有尿味或金屬氣味、腹瀉、打嗝、舌苔厚、口腔炎或口腔潰瘍。尿毒嚴(yán)重時(shí)整個(gè)胃腸道粘膜能夠發(fā)生許多淺小出血性潰瘍或?yàn)吢渣c(diǎn)狀出血，出血性胃腸炎，引發(fā)排黑便或嘔吐咖啡渣樣物質(zhì)，偶爾吐血之嚴(yán)重好似潰化性潰瘍之大出血。由於嘔吐不能進(jìn)食，常引發(fā)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。尿毒癥急慢腎衰竭第10頁

神經(jīng)系統(tǒng)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之出現(xiàn)及嚴(yán)重度與不正?；瘜W(xué)物質(zhì)積聚之速率有關(guān)，積聚愈快癥狀就愈嚴(yán)重。急性腎衰竭時(shí)，如血中化學(xué)物質(zhì)快速積聚，病人很快便會(huì)發(fā)生意識(shí)不清甚至昏迷現(xiàn)象；而在進(jìn)行較緩慢性腎衰竭者，血中化學(xué)物質(zhì)因?yàn)槭情L(zhǎng)期積聚而來，即使是達(dá)到相同血液化學(xué)變化，其中樞神經(jīng)癥狀會(huì)較輕。慢性腎衰竭患者最早出現(xiàn)與腦有關(guān)癥狀是疲憊、懶散、思睡或易怒；而且常因同時(shí)存在貧血而加重。隨尿毒之嚴(yán)重，病人記憶力減退，注意力與思想不能集中。深肌腱反射活動(dòng)過強(qiáng)，一側(cè)或兩側(cè)可能出現(xiàn)Babinskisign及myoclonus。兩手伸出會(huì)出現(xiàn)樸翼樣顫抖，肌肉自發(fā)性twitching或手足急速抽動(dòng)與肌肉痙臠，甚至可發(fā)生驚厥（Convulsions）。更嚴(yán)重時(shí)，病人神智不清，最後陷入昏迷狀態(tài)。也有浮躁不安，易激動(dòng)與失眠現(xiàn)象。

周邊神經(jīng)病變多發(fā)生於慢性尿毒癥。最早期變化是周邊神經(jīng)傳導(dǎo)變慢，以後感覺麻木，足部與腳指刺痛，偶爾雙手也會(huì)。有時(shí)會(huì)發(fā)生疼痛性知覺麻木（PainfulDysethesia）。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受到侵犯時(shí)會(huì)發(fā)生垂足（FootDrop），兩足不能行走，甚至可發(fā)生四肢癱瘓。尿毒癥急慢腎衰竭第11頁

代謝性酸中毒,水與電解質(zhì)失衡代謝性酸中毒若嚴(yán)重到要注射大量NaHCO3來矯治，多半是併發(fā)乳酸酸中毒。酸中毒嚴(yán)重時(shí)，病人常有呼吸加速加深現(xiàn)象，稱為Kussmaul氏呼吸。血液氣體分析可發(fā)現(xiàn)pH及碳酸氫鹽值降低。由於水與鈉排泄發(fā)生障礙，若病人對(duì)水與鈉之?dāng)z取不加限制，便會(huì)產(chǎn)生水腫，體重顯著增加。若只限制食鹽攝取而隨意喝水或飲用其它液體，則可能引發(fā)水過多，產(chǎn)生血鈉過低與血清滲透壓過低，嚴(yán)重時(shí)會(huì)使中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重。偶有少數(shù)所謂失鹽性腎炎患者，其每日從尿中流失鈉比常人還多，若不予適當(dāng)補(bǔ)充反而限制食鹽攝取，即可引發(fā)嚴(yán)重鈉缺乏，使細(xì)胞外液容積與血容積縮減，血壓降低（尤以站立時(shí)為然），減少腎臟血液灌流，結(jié)果使腎功效更壞，尿毒癥更嚴(yán)重。腎衰竭並有尿量減少時(shí)就可能發(fā)生血鉀過高，尤其是鉀攝入增加，服用省鉀性利尿劑或急性酸中毒時(shí).嚴(yán)重血鉀過高可引發(fā)心律不整,心跳突停而死亡。不過若病人腎小球過濾率（GFR）在每分鐘5ml以上而尿量正常，極少會(huì)發(fā)生血鉀過高，因?yàn)槟I小管會(huì)適應(yīng)增加鉀分泌，由糞便中排泄鉀也增加。尿量正常腎衰竭患者由於嘔吐不能進(jìn)食並有腹瀉時(shí)則可能發(fā)生血鉀過低現(xiàn)象。尿毒癥患者常有血鎂過高，尤其使用大量含鎂制酸劑時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重血鎂過多癥尿毒癥急慢腎衰竭第12頁

心臟血管系統(tǒng)

高血壓,心臟肥大,心臟衰竭,心包炎與心包滲液,甚至可引發(fā)Cardiactamponade.胸部X-ray看到蝶形肺門浸潤(rùn),常稱為Uremiclung,多因心臟衰竭引起,也可能因尿毒性肺炎.肋膜炎與肋膜滲液也頗常見。尿毒癥急慢腎衰竭第13頁

血液系統(tǒng)貧血，出血趨向，如流鼻血、牙齦出血、皮膚與黏膜下出血等。差不多全部尿毒患者都會(huì)發(fā)生貧血，慢性尿毒者貧血要比急性者嚴(yán)重。貧血之主要原因?yàn)椋?﹒紅血球生成素（Erythropoietin）產(chǎn)量不足（或受一些原因抑制其活性）以致紅血球製造減少。2﹒紅血球在尿毒血漿中壽命縮短，易溶血。3﹒出血性胃腸炎引發(fā)胃腸失血。若有其它原因如消化性潰瘍與痔瘡出血，葉酸缺乏等更可加重貧血。雖然約有尿毒病人有輕度至中度血小板數(shù)目減少但此並非易出血趨向之主要原因易出血主要是血小板受一些有害化合物影響發(fā)生功效不良適當(dāng)透析治療可除去這些物質(zhì)使血小板功效恢復(fù)正常。尿毒癥急慢腎衰竭第14頁

外皮變化皮膚--呈病黃色、乾燥、搔癢，常有抓癢痕跡。若患者出汗多，不洗臉不洗澡，皮膚上有時(shí)可看到尿毒霜（UremicFrost），是尿毒從汗中結(jié)晶出來結(jié)果。有出血趨向時(shí)，皮膚上?？煽吹金鳇c(diǎn)、紫斑或瘀血斑塊。頭髮--乾燥、易斷裂、脫落、分叉及改變顏色。有些病人發(fā)生部分禿髮。指甲--變薄,易碎,常凹凸不平。

尿毒癥急慢腎衰竭第15頁

內(nèi)分泌及新陳代謝

性腺機(jī)能障--男女性慾均會(huì)喪失。處?kù)缎薪?jīng)期婦女月經(jīng)很快便會(huì)停頓，男性則喪失性愛慾望及性交能力。副甲狀腺功效亢進(jìn)。生長(zhǎng)素分泌增加。葡萄糖耐受不佳，血脂過高。尿毒癥急慢腎衰竭第16頁

腎性骨病（Renalbonedisease）

乃指因腎衰竭引發(fā)骨病。嚴(yán)重腎衰竭時(shí)，因骨化三醇（calcitriol）缺乏、血鈣過低、血磷過高諸原因影響，引發(fā)繼發(fā)性副甲狀腺功效亢進(jìn)，導(dǎo)致纖維性骨炎（osteitisfibrosa）；另外因服用含鋁磷結(jié)合劑治療血磷過高導(dǎo)致鋁積聚及其它未知原因也影響骨骼發(fā)育，產(chǎn)生骨軟化癥與靜態(tài)性骨?。╫steomalaciaandadynamicbonedisease)。在接收透析治療前大多是只有輕度骨質(zhì)疏鬆，極少引發(fā)臨床癥狀。病人接收長(zhǎng)期透析治療後若發(fā)生明顯骨軟化癥或纖維性骨炎，則會(huì)引發(fā)疼痛、骨折、畸形或軟組織鈣化等，在兒童其生長(zhǎng)發(fā)育大受阻礙。

尿毒癥急慢腎衰竭第17頁

尿毒癥治療

對(duì)於尿毒癥治療，最主要第一步是確定尿毒癥發(fā)生或惡化有無可逆性原因，如尿路阻塞、失血、失水、循環(huán)衰竭、急性感染、惡性高血壓、腎毒性藥物、血鈣過高等。因?yàn)槁阅I功效減退患者極易因上述原因影響使血中尿素氮與肌酸酐突然增加，引發(fā)明顯尿毒癥狀。若能將誘發(fā)原因矯治，尿毒癥狀可能會(huì)減輕。所以對(duì)於急性尿毒癥是Txunderlyingdiseaseorpredisposingfactors，而慢性尿毒癥者無上述任何惡化原因，則尿毒發(fā)生是因?yàn)槁阅I病已進(jìn)行至末期所致。

普通而言，除了治療可逆性原因外，兩者須採(cǎi)普通性治療及癥狀治療，以減輕尿毒癥狀，維持生命。尿毒癥急慢腎衰竭第18頁普通性治療Fluidbalance

Carefulmonitoringofintake/outputandweightsFluidrestriction(usuallytolessthan1L/dayinoliguricARF)Totalintake≦urineoutput+extrarenallossesAimforweightlossbecauseofcatabolism(~1/2lb/day)Electrolytesandaid-bassbalancePreventandtreathyperkalemiaAvoidHyponatremiaKeepserumbicarbonate>=15mEQ/LMininizehyperphosphatemiabyAl(OH)3withmealsTreathypocalcemiaonlyifsymptomaticorifintravenousbicarbonateisrequiredNutritionRestrictprotein(o.5g/kg/day)butmaintaincaloricintake;considerformsofnutritionalsupportCarbohydrateintakeatleast100gm/daytominiizeketosisandendogenousproteincatabolismDrugsReviewallmedicationsStopmagnesium-containingmedicationsAdjustdosageforrenalfailure;readjustwithimprovementofGFR尿毒癥急慢腎衰竭第19頁癥狀治療

噁心、嘔吐、打嗝時(shí)可試用以下藥物：prochlorperazine（Novamin），thiethylperazine（Torecan）、metoclopramide（Primperan）等。煩躁不安、激動(dòng)、失眠可用鎮(zhèn)靜劑與安眠藥,如：diazepam（Valium）、lorazepam（Ativan）、flunitrazepam（Rohypnol）等。發(fā)生抽筋時(shí)可靜脈注射Valium或其它亢驚厥藥物（anticonvulsants）。皮膚搔癢可服用抗組織胺如Periactin或Vistaril或局部塗擦皮膚滑潤(rùn)劑，皮質(zhì)類固醇乳膏或油膏。嚴(yán)重貧血會(huì)產(chǎn)生疲憊乏力、思睡、心悸與呼吸困難等癥狀，影響生活品質(zhì)，必須矯治。若癥狀嚴(yán)重，可先輸血，通常多輸注濃縮紅血球或洗滌過紅血球，否則以注射人類紅血球生成素（erythropoietin）為佳。若有鐵劑、葉酸與維生素B12等缺乏，亦應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充。高血壓應(yīng)予適當(dāng)控制，尿量不足可使用利尿劑，感染發(fā)生須使用抗生素時(shí)應(yīng)防止選用有腎毒者，若必須使用，其劑量宜按腎衰竭之程度給予修正。若普通保守療法無法控制尿毒癥狀時(shí)，就必須及早接收定時(shí)透析治療或腎臟移植。尿毒癥急慢腎衰竭第20頁什麼時(shí)候需要透析治療用了許多方法仍無法使病情穩(wěn)定，腎功效持續(xù)快速惡化造成更多合併癥時(shí)，該考慮進(jìn)行透析治療。普通所定透析治療適應(yīng)癥包含：（一）出現(xiàn)明顯尿毒癥狀及徵象。（二）頑固性肺水腫。（三）嚴(yán)重高鉀血癥。（四）嚴(yán)重代謝性酸中毒。（五）病人處在高代謝分解狀態(tài)（hypercatabolism）。（六）血中含有高農(nóng)度且可透析腎毒性藥物。（七）病人要進(jìn)行高靜脈營(yíng)養(yǎng)治療（parenteralhyperalimentation）。

透析治療適應(yīng)癥：

.意識(shí)障礙、神經(jīng)病變

.尿毒癥狀

.高血鉀

.酸血癥

.體液滯留尿毒癥急慢腎衰竭第21頁什麼時(shí)候需要透析治療急性透析療法:以癥狀為依據(jù)慢性透析療法:只要CCr降至某一水準(zhǔn)(通常是0.10-0.15ml/min/kg淨(jìng)體重)即應(yīng)開始接收透析治療.早期開始維持性透析治療仍優(yōu)於長(zhǎng)期嚴(yán)格食物控制.尿毒癥急慢腎衰竭第22頁

當(dāng)前慣用於治療急性腎衰竭透析方法包含：（一）血液透析（hemodialysis）。（二）腹膜透析（peritonealdialysis）。（三）連續(xù)性動(dòng)靜脈血液過濾（continuousarteriovenoushemofiltration，CAVH）

尿毒癥急慢腎衰竭第23頁不一樣種類透析治療適用對(duì)象FavorHemodialysisFavorPeritonealDialysisFavorContinuousHemofiltrationHemodynamicallystable,nonhypotensivepatientCatabolicpatientUndiagnosedintra-abdominaldiseaseRecentabdominalorretroperitonealsurge