腸道感染細菌專家講座

腸道感染細菌以消化道黏膜作為侵入門戶糞-口路徑傳輸1腸道感染細菌專家講座第1頁弧菌屬螺桿菌屬彎曲菌屬腸桿菌科埃希菌屬沙門菌屬志賀菌屬耶爾森菌屬2腸道感染細菌專家講座第2頁腸桿菌科分布：是一大群借居在人類和動物腸道中，可隨人和動物排泄物廣泛分布于土壤、水和腐物中。種類：腸桿菌科、種類眾多，30個菌屬、120多個菌種。與人類關系：正常菌群機會致病菌致病菌3腸道感染細菌專家講座第3頁腸桿菌科中與醫(yī)學相關常見菌族和菌屬埃希菌族埃希菌屬大腸桿菌

志賀菌屬痢疾志賀菌愛德華菌族愛德華菌屬遲鈍愛德華菌沙門菌族沙門菌屬傷寒沙門菌枸櫞酸菌屬佛勞第枸櫞酸菌克雷伯菌族克雷伯菌屬肺炎克氏菌腸桿菌屬產(chǎn)氣腸桿菌哈夫尼亞菌屬蜂窩哈夫尼亞菌沙雷菌屬粘質(zhì)沙雷菌變形桿菌族變形桿菌屬普通變形桿菌摩根菌屬摩氏摩根菌屬普羅威登斯菌屬雷氏普羅威登斯菌耶爾森菌族耶爾森菌屬鼠疫耶爾菌歐文菌族歐文菌屬草原居民歐文菌菌族菌屬（菌種數(shù)）代表種4腸道感染細菌專家講座第4頁共同特征一、形態(tài)與結(jié)構(gòu):G-桿菌、中等大小、無芽胞，形態(tài)相同大多有菌毛（粘附于腸道粘膜上皮細胞表面）多數(shù)有鞭毛（志賀菌無鞭毛）二、培養(yǎng)特征:兼性厭氧菌或需氧菌;營養(yǎng)要求不高。三、生化反應:分解各種糖類和蛋白質(zhì)，產(chǎn)生各不相同代謝產(chǎn)物?？捎酶鞣N生化反應檢測其產(chǎn)物，以判別不一樣細菌。5腸道感染細菌專家講座第5頁GramstainofE.coliGramstainofSaimonellasp.6腸道感染細菌專家講座第6頁乳糖分解試驗可初步判別

腸道致病菌（志賀菌、沙門菌）：-

非致病菌（大腸桿菌）：+

其它主要試驗分離腸桿菌科選擇判別培養(yǎng)基：

EMB-伊紅美蘭平板、MAC-麥康凱平板、SS瓊脂平板定科試驗：革蘭氏染色陰性、觸酶陽性、氧化酶陰性、硝酸鹽還原試驗陽性。定屬和定種試驗：KIA、MIU、IMViC等，再結(jié)合血清學試驗。生化反應7腸道感染細菌專家講座第7頁EMB平板：弱選擇性培養(yǎng)基，有利腸桿菌科生長，腸道致病菌無色菌落、非致病菌紫黑色等有色菌落。MAC平板：中選擇性培養(yǎng)基，有利腸桿菌科生長，腸道致病菌無色菌落、非致病菌紅色菌落。SS瓊脂平板：強選擇性培養(yǎng)基，有利志賀菌屬、沙門菌屬生長，致病菌無色菌落、非致病菌紅色菌落。選擇判別培養(yǎng)基8腸道感染細菌專家講座第8頁KIA：

①底層黃色，發(fā)酵葡萄糖；

②斜面黃色，發(fā)酵乳糖；

③黃色-產(chǎn)酸-A；紅色-產(chǎn)堿-K；黑色-H2S。MIU：

①接種線含糊，有鞭毛；

②加吲哚試劑，變紅色，反應陽性。

③培養(yǎng)基變紅色，產(chǎn)生尿素酶；IMViC：吲哚試驗、甲基紅試驗、VP試驗、枸櫞酸鹽利用試驗合稱。慣用生化反應9腸道感染細菌專家講座第9頁四、抗原結(jié)構(gòu)復雜O抗原細胞壁結(jié)構(gòu)脂多糖。耐熱，100℃不被破壞。是腸道桿菌血清學分型和分群主要抗原、如大腸桿菌O157，霍亂弧菌O139。IgM型抗體，凝集反應10腸道感染細菌專家講座第10頁莢膜抗原，多糖抗原包繞O抗原外，如K抗原、Vi抗原等不耐熱，60℃30分鐘即被破壞可阻斷O抗原與對應抗體結(jié)合

H抗原：即細菌鞭毛蛋白不耐熱，60℃30分鐘即被破壞；其特異性取決于多肽鏈氨基酸組成、排列次序和空間構(gòu)型。IgG型抗體11腸道感染細菌專家講座第11頁腸道桿菌抗原結(jié)構(gòu)示意圖

鞭毛抗原（H）菌體抗原（O）莢膜抗原：K或Vi抗原12腸道感染細菌專家講座第12頁五、抵抗力不強六、易變異溶源性轉(zhuǎn)換生化反應性變異耐藥性變異毒力性變異轉(zhuǎn)導接合轉(zhuǎn)化抗原性變異13腸道感染細菌專家講座第13頁檢驗方法標本采集腸外標本：依據(jù)感染部位而定。腸道標本多采自新鮮糞便，最好帶膿血或粘液。

分離培養(yǎng)腸外標本：無菌標本用血平板分離培養(yǎng)、有菌標本用MAC、EMB分離培養(yǎng)。腸道標本用強選擇性SS平板分離培養(yǎng)。細菌判定：革蘭氏染色陰性、觸酶陽性、氧化酶陰性、硝酸鹽還原試驗陽性。KIA、MIU、IMViC等血清學試驗等。14腸道感染細菌專家講座第14頁第一節(jié)埃希菌屬(Escherichia)大腸埃希菌（E.coli)是經(jīng)典代表。分布：嬰兒出生后數(shù)小時即進入腸道，并終生伴隨，是人體腸道正常菌群主要組成菌。A：抑制致病菌生長

B：合成ViB、ViK等，供人體吸收利用。

C：天然抗原，驅(qū)動免疫應答。致病：腸道外感染，正常菌群

腸道內(nèi)感染，致病菌株其它應用：環(huán)境衛(wèi)生、食品衛(wèi)生檢測指標：飲水＜3個大腸菌群數(shù)/升，瓶裝汽水＜5個大腸菌群數(shù)/100ml。分子生物學、基因工程：試驗材料和研究對象。15腸道感染細菌專家講座第15頁G—小桿菌，有鞭毛、菌毛、多數(shù)菌株有多糖微莢膜。發(fā)酵各種糖類，產(chǎn)酸并產(chǎn)氣，大部分菌株快速發(fā)酵乳糖，致病性大腸桿菌不發(fā)酵或遲緩發(fā)酵乳糖三種抗原，血清型表示式O：K：H，如O111：K58：H2生物學性狀16腸道感染細菌專家講座第16頁大腸埃希菌

(乳糖發(fā)酵試驗和吲哚試驗)17腸道感染細菌專家講座第17頁致病物質(zhì)粘附素：定居因子菌毛外毒素：志賀樣毒素（SLT）：血性腹瀉耐熱腸毒素（ST）：腸腔積液不耐熱腸毒素（LT）：霍亂樣腹瀉溶血素AIII型分泌系統(tǒng)：分子注射器，細菌接觸宿主細胞后，向宿主細胞輸送毒性基因產(chǎn)物內(nèi)毒素、莢膜、載鐵蛋白……18腸道感染細菌專家講座第18頁二、致病性腸道外感染，機會性感染以化膿感染最為常見：泌尿系統(tǒng)感染、傷口感染、腹膜炎、闌尾炎、膽囊炎。在嬰兒、老年人：敗血癥、腦膜炎。腸道內(nèi)感染，腹瀉腸產(chǎn)毒性大腸桿菌（enterotoxigenicE.coli，ETEC)腸侵襲性大腸桿菌（enteroinvasiveE.coli，EIEC)腸致病性大腸桿菌（enteropathogenicE.coli，EPEC)腸出血性大腸桿菌（enterohemorrhagicE.coli，EHEC)腸集聚性大腸桿菌（enteroaggregativeE.coli,EAEC/EaggEC)19腸道感染細菌專家講座第19頁致病性大腸埃希菌

菌株

作用

部位

疾病與癥狀

致病機制

ETEC

小腸

旅行者腹瀉，嬰幼兒腹瀉，水樣便，惡心，嘔吐，腹痛，低熱

LT和（或）ST腸毒素，大量分泌液體和電解質(zhì)

EIEC大腸

水樣便，少許血便，腹痛，發(fā)燒

質(zhì)粒介導侵襲和破壞結(jié)腸粘膜上皮細胞

EPEC小腸

嬰兒腹瀉，水樣便，惡心，嘔吐，發(fā)燒

粘附和破壞上皮細胞

EHEC大腸

水樣便，大量出血，猛烈腹痛，低熱或無，可并發(fā)HUS、血小板降低性紫癜

SLT-I或SLT-II，中止蛋白質(zhì)合成

EAEC

小腸

嬰兒連續(xù)性腹瀉，嘔吐，脫水，低熱

集聚性粘附上皮細胞，阻止液體吸收

20腸道感染細菌專家講座第20頁“毒菠菜”事件年9月，一場來勢洶洶大腸桿菌感染事件席卷了半個美國，造成數(shù)人死亡，數(shù)百人入院接收治療。從9月6日開始，美國衛(wèi)生部門開始追查這次大規(guī)模感染事件原因。9月17日，菠菜終于被正式確定為此次大腸桿菌感染事件元兇。據(jù)統(tǒng)計，“毒菠菜”事件給加州菠菜種植業(yè)造成經(jīng)濟損失高達5000萬至1億美元。問題：從此次事件描述、總結(jié)該大腸桿菌感染后經(jīng)典癥狀。此次感染事件真正元兇是何種大腸桿菌？致病機制有哪些？搜集資料總結(jié)確定該病原體方法有哪些？（臨床及試驗室）此次事件為例，作為一名臨床醫(yī)生，怎樣確定病原體？區(qū)分普通散發(fā)病例和暴發(fā)流行？當面對可能發(fā)生暴發(fā)流行，應該怎樣反應？21腸道感染細菌專家講座第21頁

1.腸產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC)

ETEC粘定居因子（colonizationfactor）附又稱粘附素（adhesin）是細菌特殊菌毛

CFAⅠ/CFAⅡ（colonizationfactorantigenⅠ，Ⅱ）

小腸粘膜——以免被腸蠕動、腸分泌液所去除釋放

腸毒素

由細菌質(zhì)粒DNA編碼

不耐熱腸毒素（heatlabileenterotoxin，LT）65℃30分鐘失去活性耐熱腸毒素（heatstableenterotoxin，ST）100℃加熱20分鐘仍不被破壞22腸道感染細菌專家講座第22頁

不耐熱腸毒素（LT）

B亞單位——受體：腸粘膜上皮細胞膜表面GM1神經(jīng)節(jié)苷脂A亞單位（毒性活性部分）

穿越細胞膜活化腺苷環(huán)化酶

ATPcAMP水、電解質(zhì)紊亂

腹瀉23腸道感染細菌專家講座第23頁臨床癥狀：輕度腹瀉/嚴重霍亂樣癥狀，是嬰幼兒和旅游者腹瀉主要病原菌

耐熱腸毒素（ST）

鳥苷環(huán)化酶GTPcGMP水、電解質(zhì)紊亂

腹瀉

24腸道感染細菌專家講座第24頁

2.腸侵襲性大腸桿菌（EIEC)

無外毒素，但有強侵襲力（類似痢疾桿菌）定位于結(jié)腸

侵入腸粘膜上皮細胞，生長繁殖，產(chǎn)生內(nèi)毒素。

破壞細胞形成炎癥和潰瘍

引發(fā)腹瀉，呈膿血便，里急后重

臨床癥狀酷似志賀菌感染，主要侵犯較大兒童及成人。25腸道感染細菌專家講座第25頁3.腸致病性大腸桿菌（EPEC)是嬰兒腹瀉主要病原菌；不產(chǎn)生腸毒素；也無侵襲力；但能粘附小腸粘膜上皮細胞,在小腸黏膜表面大量繁殖，破壞微絨毛,造成刷狀緣破壞，絨毛萎縮，上皮細胞結(jié)構(gòu)、功效受損，干擾細胞再吸收,造成嚴重腹瀉，嚴重者可致死26腸道感染細菌專家講座第26頁腸出血性大腸桿菌（EHEC）主要血清型：O157：H7主要毒力因子：菌毛,質(zhì)粒編碼,介導細菌與腸粘膜細胞結(jié)合。志賀樣毒素（Shiga-liketoxin，SLT）：血性腹瀉主要臨床癥狀：出血性結(jié)腸炎、溶血性尿毒綜合征（hemolyticuremicsyndrome，HUS),伴以猛烈腹痛、血便。輕重不一。10%小于十歲患兒有嚴重并發(fā)癥，死亡率3%-5%27腸道感染細菌專家講座第27頁E.coliO157:H7–inducedhemorrhagiccolitisinathree-year-oldgirl28腸道感染細菌專家講座第28頁5.腸集聚性大腸埃希菌EAEC/EaggEC質(zhì)粒編碼粘附素(Bfp、AAF/Ⅰ、AAF/Ⅱ)使細菌吸附在腸粘膜細胞表面。細菌在腸粘膜細胞表面自動聚集，形成磚狀排列。刺激粘液大量分泌。嬰兒連續(xù)性腹瀉。29腸道感染細菌專家講座第29頁三、微生物學檢驗法1、臨床細菌學檢驗標本

腸外感染：尿液；膿液；血液腸道感染：糞便

分離培養(yǎng)計數(shù)培養(yǎng)

純培養(yǎng)形態(tài)學檢驗生化反應毒素檢測血清

匯報結(jié)果30腸道感染細菌專家講座第30頁

埃希菌屬判定腸桿菌科：革蘭氏染色陰性、觸酶陽性、氧化酶陰性、硝酸鹽還原試驗陽性。定屬和定種試驗：KIA（K/AH2S-或A/AH2S-）IMViC（++--）MIU(-+-或++-）多價血清和單價血清凝集試驗，確定血清型。致病性大腸桿菌：基因、血清型、毒力試驗31腸道感染細菌專家講座第31頁衛(wèi)生學指標大腸菌群指數(shù)每1L水中大腸菌群數(shù)（大腸菌群：埃希菌屬、枸櫞酸桿菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬等我國衛(wèi)生標準：

≤3個大腸菌群/L飲水

≤5個大腸菌群/100ml瓶裝汽水、果汁.王家?guī)X煤礦3.28透水事故中，4.10檢測水樣已發(fā)生一定改變，相關區(qū)域已發(fā)覺大腸桿菌，意味著存在遺體，并變質(zhì)腐爛。

32腸道感染細菌專家講座第32頁在分子生物學和基因工程試驗中也是主要試驗材料和研究對象。33腸道感染細菌專家講座第33頁志賀菌屬shigella人類細菌性痢疾最為常見病原菌，也稱痢疾桿菌dysenterybacteria無鞭毛，有菌毛能分解葡萄糖，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，不分解乳糖（除宋內(nèi)志賀菌）抵抗力低于其它腸道桿菌，對酸敏感，常多重耐藥34腸道感染細菌專家講座第34頁

抗原結(jié)構(gòu)及分類志賀菌O抗原分類、4群44個血清型菌種群型亞型痢疾志賀菌A1-108a，8b，8c福氏志賀菌B1-6，1a，1b，2a，2bX，Y變種3a，3b，4a，4b鮑氏志賀菌C1-18宋內(nèi)志賀菌D1K抗原與分類無關。中國福氏志賀菌、宋內(nèi)志賀菌多見。35腸道感染細菌專家講座第35頁致病性傳染源:患者和帶菌者傳輸路徑：糞—口傳輸感染灶局限于結(jié)腸粘膜層，普通不入血病后免疫期短，免疫力不鞏固36腸道感染細菌專家講座第36頁志賀菌屬37腸道感染細菌專家講座第37頁致病物質(zhì)侵襲力：粘附至腸粘膜M細胞，炎癥反應，破壞腸壁完整性，加速細菌擴散毒素內(nèi)毒素：強烈

局部：破壞腸粘膜→炎癥、潰瘍、膿血粘液便

腸粘膜通透性升高→毒素吸收→發(fā)燒、神志障礙、休克腸壁植物神經(jīng)→腸蠕動失調(diào)、痙攣→腹痛、里急后重內(nèi)毒素血癥外毒素（A群Ⅰ、Ⅱ型）志賀毒素ST(VT)，與內(nèi)毒素協(xié)同作用，加重局部和全身癥狀38腸道感染細菌專家講座第38頁

致病過程：志賀菌—痢疾糞—口傳輸（傳染源：病人/帶菌者）潛伏期103個細菌即使人感染1-3天突破人體防御能力

①胃酸②正常菌群拮抗作用③局部免疫作用（SIgA）

大腸部位侵入侵襲力（菌毛）

粘膜上皮細胞（生長繁殖，形成感染灶）39腸道感染細菌專家講座第39頁

所致疾病急性細菌性痢疾急性經(jīng)典：發(fā)燒、腹痛、水樣腹瀉、1天左右后膿血粘液便、里急后重急性非經(jīng)典：易誤診，造成帶菌和慢性

急性中毒性痢疾：小兒，毒素進入血流，脫水、酸中毒、微循環(huán)衰竭、中毒性腦炎、DIC慢性細菌性痢疾：病程遷移兩個月以上40腸道感染細菌專家講座第40頁微生物學檢驗采集標本：服藥前采集糞便膿血、粘液部分及時送檢/暫用30%甘油緩沖鹽水保留培養(yǎng)后生化、血清學判定快速診療免疫學分子生物學毒力試驗豚鼠角膜結(jié)膜炎產(chǎn)毒基因41腸道感染細菌專家講座第41頁志賀菌屬判定腸桿菌科：革蘭氏染色陰性、觸酶陽性、氧化酶陰性、硝酸鹽還原試驗陽性。定屬和定種試驗：KIA（K/AH2S-）IMViC（-+--或++--）MIU(-+-或---）多價血清和單價血清凝集試驗，確定血清型。42腸道感染細菌專家講座第42頁

預防：控制傳染源，切斷傳輸路徑鏈霉素依賴株活疫苗（Sd）治療：易引發(fā)耐藥性，聯(lián)適用藥43腸道感染細菌專家講座第43頁其中許多為人畜共患病第三節(jié)沙門菌屬（Salmonella）一大群人與動物腸道中寄生菌菌群菌型甚多，僅少數(shù)對人致病44腸道感染細菌專家講座第44頁生物學性狀生化反應：不發(fā)酵乳糖發(fā)酵葡萄糖產(chǎn)酸產(chǎn)氣（傷寒沙門菌外）45腸道感染細菌專家講座第45頁沙門菌屬46腸道感染細菌專家講座第46頁

傷寒桿菌抗原結(jié)構(gòu)

O-Ag：①LPS成份、耐熱；②共同抗原；③0.1%石碳酸不破壞；④TI-Ag、產(chǎn)生IgM。H-Ag：①蛋白質(zhì)、不耐熱；②特異抗原；③0.1%石碳酸破壞；④TD-Ag、產(chǎn)生IgG。Vi-Ag：

①多糖成份，性質(zhì)不穩(wěn)定；②位于菌體表面；③抵抗吞噬，毒力抗原（Virulence）；④阻止O-Ag與對應Ab體內(nèi)外結(jié)合；⑤檢測抗Vi-Ag抗體，篩選帶菌者。47腸道感染細菌專家講座第47頁傷寒、希氏沙門菌表面抗原與毒力相關Vi抗原抗原性弱，刺激機體產(chǎn)生短暫低效價抗體伴隨活菌一起存在測定Vi抗體有利于檢出帶菌者因為所以本質(zhì)48腸道感染細菌專家講座第48頁致病物質(zhì)：致病性與免疫性侵襲力：侵襲素、Vi抗原、III型分泌系統(tǒng)毒素：內(nèi)毒素外毒素，腸毒素（鼠傷寒沙門菌）所致疾?。簜眰?---腸熱癥：20萬人/年死亡敗血癥胃腸炎（食物中毒）無癥狀帶菌者49腸道感染細菌專家講座第49頁疾病進程：腸熱癥:entericfever,typhoidfever潛伏期傷寒桿菌（隨食物）未被胃酸殺滅小腸上部（以菌毛吸附在粘膜表面）經(jīng)M細胞腸壁固有層淋巴組織，由Mφ吞噬抵抗殺傷，繼續(xù)生長繁殖淋巴液、腸系膜淋巴組織

血液（第一次菌血癥）50腸道感染細菌專家講座第50頁早期（病程第1W）第一期菌血癥血液骨髓、肝、脾、膽、腎等臟器被吞噬細胞吞噬，在其中大量繁殖

①血液、骨髓培養(yǎng)陽性率高乏力、頭痛、全身酸痛等前期癥狀血液再次釋放第二次菌血癥極期（病程第2、3W）

肝腎各臟器膽囊膽汁腸道

尿液51腸道感染細菌專家講座第51頁腸道尿液血液第二期菌血癥刺激已致敏腸壁淋巴組織，發(fā)生Ⅳ造成變態(tài)反應，壞死、潰瘍，腸穿孔釋放大量內(nèi)毒素加重全身中毒癥狀①血液、糞便、尿液，細菌培養(yǎng)可呈陽性②血清中：IgGIgM糞便排出細菌尿液排出細菌血液有細菌連續(xù)高熱、肝脾腫大、全身中毒癥狀顯著52腸道感染細菌專家講座第52頁恢復期（第3W以后）

特異性抗體升高，作用于細胞外細菌特異性細胞免疫加強，TD細胞釋放淋巴因子，激活Mφ，使活性增強，有效殺滅Mφ內(nèi)傷寒桿菌。抗傷寒桿菌O-Ag抗體（IgM）：抗傷寒桿菌H-Ag抗體（IgG）：帶菌者恢復期帶菌者：恢復后3周至3月長久帶菌者：≥3月傷寒痊愈指標：膽囊、膽汁細菌培養(yǎng)陰性。未經(jīng)治療死亡率為20%53腸道感染細菌專家講座第53頁膽囊-----腸道-------糞排菌皮膚----血栓出血--玫瑰疹腎-----尿肝脾-----腫大骨髓傷寒和副傷寒致病過程傷寒沙門和甲型副傷寒桿菌、肖氏沙門菌、希氏沙門菌小腸上部粘膜腸系膜淋巴結(jié)

固有層淋巴結(jié)進入血液再次進入血液第一次菌血癥第二次菌血癥54腸道感染細菌專家講座第54頁3、免疫性細胞免疫免疫力牢靠55腸道感染細菌專家講座第55頁微生物學檢驗病原菌：金標準，耗時長、難度相對較大抗體：血清學56腸道感染細菌專家講座第56頁微生物學檢驗法：傷寒桿菌因病程不一樣采取不一樣標本標本靜脈血（第1周）骨髓（1-3周）

糞便（第2周起）尿液（第3周起）增菌離心沉淀（分離培養(yǎng)）SS平板挑取可疑菌落判定：KIA；MIU；血清學試驗57腸道感染細菌專家講座第57頁微生物學檢驗發(fā)病后周數(shù)1234567858腸道感染細菌專家講座第58頁

因病程不一樣采取不一樣標本

血液細菌培養(yǎng)陽性率

血液Ab

糞便細菌培養(yǎng)陽性率

尿液細菌培養(yǎng)陽性

發(fā)病時間59腸道感染細菌專家講座第59頁血清學診療輔助診療傷寒，副傷寒原理：定量凝集反應已知傷寒桿菌O-Ag傷寒桿菌H-Ag+病人血清

甲型副傷寒桿菌H-Ag乙型副傷寒桿菌H-Ag對應Ab有沒有、含量。60腸道感染細菌專家講座第60頁結(jié)果判定：診療價值:O凝集價>=1∶80；H凝集價>=1∶160診療意義H、O凝集價均高，傷寒可能性大H、O凝集價均低，傷寒可能性小若H高，O不高，可能為預防接種或非特異性回想反應若O高，H不高，感染早期，或交叉反應若2次檢測凝集效價遞增≥4倍或以上，有診療意義少數(shù)病例，肥達試驗一直陰性：早期使用抗生素或免疫功效低下61腸道感染細菌專家講座第61頁帶菌者檢驗：篩選：Vi-Ab效價≥1∶10確定：重復糞便培養(yǎng)。62腸道感染細菌專家講座第62頁TyphoidMarry-維基百科傷寒瑪麗本名瑪麗·馬倫（MaryMallon，1869－1938），愛爾蘭人，1883年獨自移民至美國，是美國第一位被發(fā)覺傷寒健康帶原者，她身為廚師時間內(nèi)總計（直接）造成47人感染、3人死亡，但她果斷否定這項事實，而且一再拒絕停頓擔任廚師一職，所以在當初二度由公共衛(wèi)生主管機關進行隔離，而且最終于隔離期間逝世。63腸道感染細菌專家講座第63頁傷寒瑪麗-維基百科1909年傷寒瑪麗在報紙上插圖疫情發(fā)展調(diào)查過程隔離逝世后世評論參考文件延伸閱讀64腸道感染細菌專家講座第64頁65腸道感染細菌專家講座第65頁“毒菠菜”事件年9月，一場來勢洶洶大腸桿菌感染事件席卷了半個美國，造成數(shù)人死亡，數(shù)百人入院接收治療。從9月6日開始，美國衛(wèi)生部門開始追查這次大規(guī)模感染事件原因。9月17日，菠菜終于被正式確定為此次大腸桿菌感染事件元兇。據(jù)統(tǒng)計，“毒菠菜”事件給加州菠菜種植業(yè)造成經(jīng)濟損失高達5000萬至1億美元。問題：從此次事件描述、總結(jié)該大腸桿菌感染后經(jīng)典癥狀。此次感染事件真正元兇是何種大腸桿菌？致病機制有哪些？搜集資料總結(jié)確定該病原體方法有哪些？（臨床及試驗室）此次事件為例，作為一名臨床醫(yī)生，怎樣確定病原體？區(qū)分普通散發(fā)病例和暴發(fā)流行？當面對可能發(fā)生暴發(fā)流行，應該怎樣反應？66腸道感染細菌專家講座第66頁傷寒瑪麗-維基百科疫情發(fā)展調(diào)查過程隔離逝世后世評論參考文件延伸閱讀疫情發(fā)展調(diào)查過程臨床癥狀及處理試驗室研究（致病機制、試驗室診療）借鑒參考文件67腸道感染細菌專家講座第67頁防治標準水源、食品衛(wèi)生管理帶菌者新一代疫苗：傷寒Vi莢膜多糖疫苗68腸道感染細菌專家講座第68頁其它沙門菌致病性傷寒：由傷寒桿菌引發(fā)。副傷寒：由副傷寒桿菌引發(fā)，臨床癥狀與傷寒相同，但較輕。敗血癥腸炎型（食物中毒）：最常見沙門菌感染：鼠傷寒沙門、豬霍亂沙門、腸炎沙門菌潛伏期6-24小時；主要癥狀：發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉常為集體性食物中毒。69腸道感染細菌專家講座第69頁

一、生物學性狀志賀菌有菌毛不分解乳糖無鞭毛（動力-）分解葡萄糖產(chǎn)酸不產(chǎn)氣不產(chǎn)生H2S沙門菌有菌毛不分解乳糖周身鞭毛（動力+）分解葡萄糖

產(chǎn)酸產(chǎn)氣（傷寒桿菌不產(chǎn)氣）大多產(chǎn)生H2S70腸道感染細菌專家講座第70頁二、致病性

志賀菌沙門菌致病部位：

大腸不侵入血流致病物質(zhì)：侵襲力：菌毛粘附上皮細胞侵襲侵入結(jié)腸粘膜上皮細胞，繁殖、擴散，形成感染病灶內(nèi)毒素外毒素：ST致病部位：小腸侵入血流，引發(fā)菌血癥致病物質(zhì)：侵襲力

菌毛鞭毛穿越小腸粘膜達皮下組織

Vi抗原抵抗吞噬細胞殺傷內(nèi)毒素腸毒素71腸道感染細菌專家講座第71頁細菌性痢疾腸道癥狀：有不侵入血流全身中毒癥狀：中毒性痢疾膿血粘液便，糞便是唯一標本以局部體液免疫，---SIgA為主所致疾病——臨床癥狀差異傷寒腸道癥狀：有侵入血流引發(fā)菌血癥全身中毒癥狀：有影響肝、腎、脾、膽等器官。除糞便外，血液、骨髓、尿液、膽汁均可分離到細菌。以細胞免疫為主，病后獲牢靠免疫力72腸道感染細菌專家講座第72頁本章關鍵點腸桿菌科細菌共同特征大腸桿菌致病性志賀菌致病機制、所致疾病特點沙門菌致病物質(zhì)、所致疾病特點沙門菌微生物學檢驗（血清學診療及分析）73腸道感染細菌專家講座第73頁弧菌屬74腸道感染細菌專家講座第74頁1.概念：是一群菌體短小，彎曲成弧形革蘭氏陰性菌。2.形態(tài)：菌體彎曲，屬于螺形菌，但人工培養(yǎng)后展現(xiàn)桿狀，類似腸道桿菌。3.與腸桿菌科細菌區(qū)分：氧化酶試驗+一端單一鞭毛，運動活潑、呈穿梭狀

嗜堿生長75腸道感染細菌專家講座第75頁電鏡圖76腸道感染細菌專家講座第76頁弧菌屬(Vibrio)4.分布：廣泛存在于自然界中，其中以水體環(huán)境最為多見。5.致?。褐饕虏⌒曰【鸀榛魜y弧菌和副溶血性弧菌。77腸道感染細菌專家講座第77頁第一節(jié)霍亂弧菌

霍亂弧菌(V.cholerae)是引發(fā)霍亂病原體，霍亂是一個起源于東南亞烈性傳染病，自從1817年以來，發(fā)生過數(shù)次世界性霍亂大流行。78腸道感染細菌專家講座第78頁霍亂流行1817年首次從東南亞開始，隨即蔓延到世界其它地域。1829年–1851年，在1832年年蔓延至歐洲、倫敦，同年又蔓延至安大略、加拿大和紐約，在1834年又發(fā)展到北美太平洋海岸。1852年–1860年，主要影響了俄羅斯，造成了超出百萬人死亡。而且造成柴可夫斯基和他母親死亡。1863年–1875年傳輸?shù)搅舜蟛糠謿W洲及非洲區(qū)域。1866年在北美暴發(fā)。1892年，霍亂污染德國漢堡自來水，以致8606人死亡。第七次暴發(fā)被稱作ElTor，發(fā)生于1961年發(fā)生在印尼，1963年傳染到孟加拉，1964年傳染到印度，并于1966年傳輸?shù)教K聯(lián)。香港曾經(jīng)在七十年代暴發(fā)霍亂。1994年盧旺達危機后，霍亂暴發(fā)在一個月內(nèi)最少在剛果戈馬難民營造成48000病例和23800人死亡津巴布韋于年8月份起暴發(fā)霍亂，并在全國蔓延。79腸道感染細菌專家講座第79頁在1883年霍亂流行中，德國細菌學家RobertKoch從霍亂病人排泄物及病死者腸道組織中首先發(fā)覺了霍亂弧菌，霍亂傳染性強，病死率高，屬于國際檢疫傳染病(海關檢驗)，在我國霍亂排行甲類傳染病第二位，俗稱二號病。80腸道感染細菌專家講座第80頁一、生物學性狀形態(tài)和染色1.大小：0.5～0.8×1.5～3μm。2.形態(tài)：彎曲成弧形或逗點狀。3.結(jié)構(gòu)：有菌毛，尤其是菌體一端有單鞭毛，使細菌運動活潑(病人糞便作懸滴標本,可見魚群樣穿梭)，部分菌株(比如O139群)有莢膜。4.染色：革蘭氏陰性菌。81腸道感染細菌專家講座第81頁霍亂弧菌革蘭氏染色82腸道感染細菌專家講座第82頁一、生物學性狀培養(yǎng)特征與生化反應1.需氧菌,營養(yǎng)要求不高,適應性強,對溫度、營養(yǎng)物質(zhì)、氣體環(huán)境沒有很嚴格要求。2.耐堿不耐酸

堿性蛋白胨水——運輸標本/增菌堿性瓊脂平板——透明/半透明、無色扁平菌落3.生化反應：氧化酶試驗陽性，分解各種糖類，發(fā)酵糖產(chǎn)酸可殺死該菌。83腸道感染細菌專家講座第83頁抗原結(jié)構(gòu)與分型1.抗原組成：O抗原為特異性抗原H抗原是弧菌共同抗原。2.分型：依據(jù)O抗原不一樣，把霍亂弧菌分為155個血清群，O1群霍亂弧菌又分為3個血清型和2個生物型。84腸道感染細菌專家講座第84頁O1群霍亂弧菌

血清型O1多克隆抗體O1單克隆抗體流行(抗原成份)ABC小川型（AB）＋＋＋-是稻葉型（AC）＋＋-＋是彥島型（ABC）＋＋＋＋未知“＋”凝集，“-”不凝集每個血清型可分為古典生物型和EI-Tor生物型85腸道感染細菌專家講座第85頁血清群及其流行O-1群古典生物型，前六次大流行流行菌株O-1群ElTor生物型，第七次大流行流行菌株（1905年在埃及西奈半島ElTor檢疫站首次分離）O139群，1992年10月開始在印度半島引發(fā)霍亂樣病流行，流行菌株不能被O-1群抗血清凝集，命名霍亂弧菌O139群86腸道感染細菌專家講座第86頁抵抗力1.對理化原因抵抗力弱：以1份漂白粉和4份水百分比處理患者排泄物或嘔吐物1小時，可殺死霍亂弧菌。2.水環(huán)境：存活2周左右，與疾病傳輸相關。自來水加0.5ppm氯,15分鐘能殺死霍亂弧菌。3.抗生素敏感性：對氯霉素、強力霉素等敏感，注意耐藥性。87腸道感染細菌專家講座第87頁二、致病性致病物質(zhì)霍亂腸毒素、鞭毛、菌毛。

88腸道感染細菌專家講座第88頁霍亂腸毒素1.性質(zhì)：外毒素，蛋白質(zhì)，是最為強烈致瀉毒素。2.組成：1個A亞單位和5個B亞單位。B亞單位是結(jié)合成份，與小腸粘膜上皮細胞結(jié)合；A亞單位是毒性成份。3.機制：A亞單位A1成份激活腺苷酸環(huán)化酶，細胞內(nèi)cAMP升高，小腸粘膜上皮細胞分泌亢進(電解質(zhì)和水)，造成腹瀉和嘔吐。89腸道感染細菌專家講座第89頁霍亂腸毒素致病機制90腸道感染細菌專家講座第90頁霍亂腸毒素

B亞單位

結(jié)合部分

受體：小腸上皮細胞GM1神經(jīng)節(jié)苷脂

A2亞單位

與B亞單位結(jié)合

A1亞單位

毒性部分

活化A1

胞內(nèi)

腺苷環(huán)化酶活化ATPcAMP分泌：Na+、K+、H2O造成：嚴重腹瀉、嘔吐、脫水。

91腸道感染細菌專家講座第91頁菌毛：粘附腸上皮細胞刷狀緣微絨毛；鞭毛：活潑鞭毛運動，使細菌穿過粘膜表面并在此生長繁殖。92腸道感染細菌專家講座第92頁

霍亂弧菌依靠活潑鞭毛運動,穿過腸粘膜表面粘液層,經(jīng)過菌毛粘附于腸上皮細胞上,快速繁殖并分泌霍亂腸毒素。93腸道感染細菌專家講座第93頁二、致病性1.傳染源：霍亂病人、無癥狀感染者、帶菌者。2.傳輸路徑：腸道傳染病，污染水或食物經(jīng)口攝入。3.致病過程：稀釋胃酸，霍亂弧菌鞭毛、菌毛、霍亂腸毒素。4.癥狀：猛烈吐瀉，吐瀉物呈“米泔水”樣。造成水和電解質(zhì)丟失，循環(huán)衰竭及腎功效衰竭。94腸道感染細菌專家講座第94頁所致疾病

人類是霍亂弧菌唯一易感者

污染水源、食品

正常胃酸：108—1010胃引發(fā)感染

胃酸低下：103—105小腸

粘附快速繁殖定居

1、霍亂弧菌不侵入上皮細胞及血液。腸毒素2、腸毒素進入腸上皮細胞發(fā)揮作用，但不進入血液。3、局部普通無炎癥細胞上吐下瀉、嚴重脫水、血容量降低95腸道感染細菌專家講座第95頁微循環(huán)衰竭、酸中毒

腎功效衰竭、休克死亡未經(jīng)治療：死亡率可達50%~75%及時治療：補充液體、電解質(zhì)，死亡率僅為1%96腸道感染細菌專家講座第96頁三、免疫性患病后含有較牢靠免疫力，極少再次感染。IgG型抗腸毒素抗體：中和抗體，阻斷B亞單位與受體結(jié)合IgM型抗菌體抗體：激活補體SIgA抗體：與菌毛等粘附因子結(jié)合，妨礙細菌粘附于腸粘膜上皮細胞凝聚細菌，使其失去動力，阻止其侵襲力和產(chǎn)生毒素97腸道感染細菌專家講座第97頁四、微生物學檢驗法快速、準確、及時匯報疫情！流行病學調(diào)查直接鏡檢：

懸滴法分離培養(yǎng)：

標本

堿性蛋白胨水——運輸、保留、增菌TCBS瓊脂平板——分離培養(yǎng)黃色菌落生化反應血清學試驗判定與分型快速診療熒光球試驗；PCR法98腸道感染細菌專家講座第98頁五、防治標準1.普通預防：控制傳染源(極難毀滅傳染源)，切斷傳染路徑。2.免疫預防：應用菌苗—類毒素減毒重組活菌苗,減毒株（CVD103）菌苗加類毒素混合苗,純化B亞單位+滅活細菌3.治療辦法：及時補充水份、電解質(zhì)(對癥處理)是搶救霍亂病人關鍵！敏感抗生素治療(注意耐藥性)及時隔離病人。9