ECMO中的抗凝和感染管理

ECMO中抗凝和感染管理ECMO中的抗凝和感染管理第1頁(yè)抗凝管理決定ECMO成敗ECMO中的抗凝和感染管理第2頁(yè)ECMO系統(tǒng)非生理人工材料血細(xì)胞尤其是血小板積聚，降低數(shù)量下降血管內(nèi)皮損傷手術(shù)創(chuàng)傷連續(xù)缺血、缺氧嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素TF釋放血管內(nèi)膜完整性損傷凝血過(guò)程激活并放大ECMO抗凝必要性ECMO中的抗凝和感染管理第3頁(yè)目標(biāo)是預(yù)防臨床中因?yàn)檠号c大量異物表面接觸而形成血栓個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)肝素化不能完全阻止血栓形成ECMO中血栓形成同時(shí)伴伴隨凝血因子消耗明確凝血因子在凝血過(guò)程中所起作用抗凝理念ECMO中的抗凝和感染管理第4頁(yè)凝血與抗凝動(dòng)態(tài)平衡ECMO中的抗凝和感染管理第5頁(yè)生理凝血ECMO中的抗凝和感染管理第6頁(yè)一、降低血液表面相互作用ECMO中抗凝策略1.一旦ECMO開(kāi)始，由白蛋白、纖維素、球蛋白因子X(jué)11等組成分子層便與管道粘附2.假如管道用albumin/FFP預(yù)處理將大大降低上述粘附反應(yīng)程度3.使用涂層管道PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料一、降低血液表面相互作用ECMO中的抗凝和感染管理第7頁(yè)ECMO中抗凝策略二、使用抗凝劑肝素是最慣用抗凝劑硫酸粘多糖，帶負(fù)電荷不能終止已經(jīng)發(fā)生凝血反應(yīng)（肝素是用于預(yù)防凝血）個(gè)性化標(biāo)準(zhǔn)警覺(jué)肝素相關(guān)性血小板降低（HIT）T?1-5小時(shí)“肝素”肝素是最慣用抗凝劑硫酸粘多糖，帶負(fù)電荷不能終止已經(jīng)發(fā)生凝血反應(yīng)（肝素是用于預(yù)防凝血）個(gè)性化標(biāo)準(zhǔn)警覺(jué)肝素相關(guān)性血小板降低（HIT）T?1-5小時(shí)易被魚(yú)精蛋白中和ECMO中的抗凝和感染管理第8頁(yè)ECMO中抗凝策略二、使用抗凝劑肝素類抗凝作用位點(diǎn)“肝素”ECMO中的抗凝和感染管理第9頁(yè)ECMO中抗凝策略二、使用抗凝劑抗IIa活性與肝素分子量相關(guān)“肝素”ECMO中的抗凝和感染管理第10頁(yè)ECMO中抗凝策略二、使用抗凝劑“肝素”肝素管理監(jiān)測(cè)ACT：正常值90-130second、初始劑量：100U/kgbolus(0.5-1.0mg/kg)預(yù)充液內(nèi)肝素5mg/500ml(725U/500ml)維持劑量：泵注速度10-60U/kg/hr范圍：無(wú)活動(dòng)出血：ACT160-200s

有活動(dòng)出血：ACT130-160s防止單次給藥ECMO中的抗凝和感染管理第11頁(yè)ECMO中抗凝策略二、使用抗凝劑“肝素”增加肝素用量原因輸血小板或凝血產(chǎn)品時(shí)尿量增加肝素抵抗：ATIII、DIC、屢次肝素治療ATIII缺乏：危重兒、肝功效、粘液瘤降低肝素用量原因腎衰HIT長(zhǎng)時(shí)間輔助ECMO中的抗凝和感染管理第12頁(yè)ECMO中抗凝策略二、使用抗凝劑當(dāng)無(wú)法使用肝素時(shí)肝素抵抗HIT:3-5天，栓塞和出血比伐如定（bivalirudin）阿庫(kù)曲班（argatroban）水蛭素（hirudin）ECMO中的抗凝和感染管理第13頁(yè)三、抗凝監(jiān)測(cè)ECMO中抗凝策略激活凝血時(shí)間（ACT）反應(yīng)全血中各個(gè)凝血因子及血小板凝血狀態(tài)綜合程度監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果粗略伎倆簡(jiǎn)便快捷，床前測(cè)定ECMO中的抗凝和感染管理第14頁(yè)生理值90-120無(wú)活動(dòng)出血160—200有活動(dòng)出血130-160

ACT監(jiān)測(cè)ECMO中抗凝策略ACT縮短檢驗(yàn)肝素泵管路三通是否通暢肝素藥效下降A(chǔ)TIII水平排尿出多ACT過(guò)分延長(zhǎng)額外肝素進(jìn)入血液稀釋低溫DIC、HIT感染ECMO中的抗凝和感染管理第15頁(yè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）反應(yīng)因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ活性正常值<31s，ECMO中維持60-80s檢測(cè)內(nèi)源性凝血通路/共同通路對(duì)小劑量（0.1-1u/ml）肝素比較敏感ECMO中抗凝策略APTT監(jiān)測(cè)ECMO中的抗凝和感染管理第16頁(yè)出血ECMO中抗凝策略出血判斷肉眼可見(jiàn)HCT連續(xù)下降CT-顱內(nèi)出血消化道出血(腹脹、潛血試驗(yàn))出血原因排除外科性出血凝血因子、血小板計(jì)數(shù)下降TEG針對(duì)性處理ECMO中的抗凝和感染管理第17頁(yè)判別凝血紊亂和外科性出血凝血因子缺乏與血小板功效障礙區(qū)分本身凝血功效障礙與抗凝藥品影響血栓彈力圖（TEG）ECMO中抗凝策略凝血過(guò)程纖溶過(guò)程ECMO中的抗凝和感染管理第18頁(yè)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）ECMO中抗凝策略凝血后繼發(fā)出血--大量microthrombus和bleeding并存高凝到低凝過(guò)程凝血—栓塞微循環(huán)障礙

器官功效障礙：肝功效、內(nèi)環(huán)境突然惡化，摸肺氧合功效下降，指端變黑變涼等出血(凝血因子消耗和繼發(fā)纖溶)

ACT異常延長(zhǎng)與肝素?zé)o關(guān)，皮膚出血點(diǎn)或瘀斑ECMO中一旦發(fā)生死亡率相當(dāng)高ECMO中的抗凝和感染管理第19頁(yè)HITECMO中抗凝策略兩種類型輕型：PLT降低較輕，對(duì)出血影響不大危重型：發(fā)生在輸注PLT后3—5天，PLT數(shù)量顯著下降，同時(shí)并發(fā)栓塞、出血檢測(cè)：PF4抗體形成，PLT計(jì)數(shù)降低治療：停用肝素、更換抗凝劑：如Argatroban直接凝血酶抑制劑輕型預(yù)后相對(duì)很好，危重型死亡率高ECMO中的抗凝和感染管理第20頁(yè)滲血ECMO中抗凝策略降低ACT，減肝素，魚(yú)精蛋白拮抗凝血指標(biāo)和功效檢驗(yàn)，判斷原因新鮮冰凍血漿(10ml/kg/一次量)假如沒(méi)有效果，給予冷沉淀纖維蛋白原>150mg/dlPLT血小板計(jì)數(shù)>8x10^9/LⅦ因子如滲血依然不止，考慮檢驗(yàn)D-二聚體，F(xiàn)DP，TEG，ATIII，肝素水平，肝素抗體試驗(yàn)(排除HIT)ECMO中的抗凝和感染管理第21頁(yè)ECMO中抗凝策略出血1.降A(chǔ)CT從200-220秒到150秒左右2.補(bǔ)充PLT>70003.排除DIC(PT,PTT,FHB,Fibrinogen,PLT)4.輸注FFP或冷沉淀5.局部止血(加壓,縫合結(jié)扎,止血膠等)依然出血甚至威脅生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.嘗試停ECMO(高呼吸、循環(huán)支持條件)ECMO中的抗凝和感染管理第22頁(yè)預(yù)防感染ECMO中抗凝策略ECMO可使口腔、鼻腔出血，要經(jīng)常對(duì)上述部位