治療慢性心功能不全藥專家講座

治療充血性心力衰竭藥品

DrugsUsedinCongestiveHeartFailure

1治療慢性心功能不全藥第1頁慢性心衰癥狀動脈系統(tǒng)供血不足：CO倦怠、乏力肺充血呼吸困難（勞力性、端坐）

肝淤血上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化

消化道淤血食欲、惡心、嘔吐

腎臟淤血蛋白尿、腎功效減退靜脈系統(tǒng)淤血2治療慢性心功能不全藥第2頁一、CHF時心肌功效和結(jié)構(gòu)改變

1、功效改變

①收縮功效障礙（心肌收縮性）②舒張功效障礙（心室舒張功效受限，不協(xié)調(diào)，心室順應(yīng)性降低）③血流動力學(xué)參數(shù)改變（心輸出量、射血分數(shù)、心臟指數(shù)、心室壓；左、右室舒張末壓、右房壓）3治療慢性心功能不全藥第3頁2、結(jié)構(gòu)改變

①心肌細胞凋亡和/或壞死（心肌細胞數(shù)量）②心肌細胞外基質(zhì)（膠原、纖連蛋白等）增加，心肌組織纖維化③心肌肥厚與心室重構(gòu)（心肌重量，致形態(tài)和功效改變）4治療慢性心功能不全藥第4頁二、CHF神經(jīng)內(nèi)分泌改變（早期代償，后期惡化）

1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活

NE濃度升高：胞內(nèi)Ca2+

,心肌損傷血管收縮（后負荷）心率（耗氧量）

2、腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活

AngⅡ濃度增高（循環(huán)與局部組織）：收縮血管、促NE釋放，促ET-1生成，生長因子表示，心肌肥厚、醛固酮分泌

5治療慢性心功能不全藥第5頁

3、其它精氨酸加壓素增多（收縮血管）、內(nèi)皮素增多（收縮血管，促生長致心室重構(gòu)）、腫瘤壞死因子（TNF-α）增多促進炎癥反應(yīng)，負性肌力作用

心房鈉尿肽、PGI2：排鈉利尿、擴張血管（有益）6治療慢性心功能不全藥第6頁三、受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)改變1.1受體下調(diào)，密度2.1受體與G蛋白脫藕聯(lián)，Gs

心臟對受體激動藥敏感性，cAMP

7治療慢性心功能不全藥第7頁DrugusedinCHF

正性肌力藥PositiveInotropic Agents強心苷 (Cardiacglycoside) 擬交感N藥(sympathomimetics)磷酸二酯酶藥 (phosphodiesteraseinhibitor,PDEI)

8治療慢性心功能不全藥第8頁1.RAAS抑制藥ACEIAT1阻斷要醛固酮受體拮抗藥(Aldosteronereceptorantagonism)2.利尿藥(Diuretics)3.-受體阻斷藥4.正性肌力藥PositiveInotropic Agents強心苷 (Cardiacglycoside) 擬交感N藥(sympathomimetics)磷酸二酯酶藥(phosphodiesteraseinhibitor,PDEI)

5.血管擴張藥(Vasodilators)

9治療慢性心功能不全藥第9頁1.RAAS抑制藥

ACEIAT1阻斷要醛固酮受體拮抗藥2.利尿藥(Diuretics)3.-受體阻斷藥4.正性肌力藥PositiveInotropic Agents強心苷 (Cardiacglycoside) 擬交感N藥(sympathomimetics)磷酸二酯酶藥(phosphodiesteraseinhibitor,PDEI)

5.血管擴張藥(Vasodilators)

DrugusedinCHF

10治療慢性心功能不全藥第10頁

CardiacGlycosidesSourceandChemicalstructure11治療慢性心功能不全藥第11頁甾核Steroid

內(nèi)酯環(huán)Lactonering三分子洋地黃毒糖tri-digitoxose(↑苷元作用強度和時間）ChemicalstructureofDigoxin

苷元aglycone(正性肌力)（C14)-OH數(shù)目決定各類強心苷制劑極性，從而影響它們體內(nèi)過程12治療慢性心功能不全藥第12頁II、PreparationsandPharmacokinetics：

洋地黃毒苷 digitoxin 極性最小 p.o

地高辛 digoxin p.o

毛花苷丙 cedilanid p.oiv

毒毛花苷K極性最大 iv

1、甾核上只有一個羥基…

2、digitoxin、digoxin(t1/2)13治療慢性心功能不全藥第13頁III.EffectandMechanisms

1、PositiveInotropicAction

1)加緊心肌縮短速度 2)CHF病人心肌耗氧降低 3）CHF病人CO增加，并因為CO增加，而降低過高交感神經(jīng)張力。

14治療慢性心功能不全藥第14頁決定心肌耗氧原因15治療慢性心功能不全藥第15頁①室壁張力②心肌收縮力③每分射血時間＝每博射血時間×心率決定心肌耗氧原因16治療慢性心功能不全藥第16頁Mechanism：InhibitsNa+,K+-ATPase 17治療慢性心功能不全藥第17頁

強心苷

↓

↓Na+,K+ATPase

↓

Na+,K+交換↓

C內(nèi)Na+短暫↑ C內(nèi)Na+超負荷，失K+

↓ ↓ ↓

影響Na+-Ca2+交換機制 Ca2+超負荷 異位節(jié)律點

↓↓自律性↑

Na+外流↑，Ca2+內(nèi)流↑ 遲后去極

Na+內(nèi)流↓，Ca2+外流↓ ↓

C內(nèi)[Ca2+]i↑ 心律失常 ↓

正性肌力治療量中毒量18治療慢性心功能不全藥第18頁

2、負性頻率(Negativechronotropicaction)

1) benefittoCHF：

O2consumption

舒張期O2supply

2) mechanism：

CO

反射性vagus 直接vagus 直接sinus(highdose)19治療慢性心功能不全藥第19頁3、負性傳導(dǎo) Mechanism:

(1)(2)同上

(3)直接A-Vnode(highdose)20治療慢性心功能不全藥第20頁4.對心肌電生理作用電生理特征竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性降低增高傳導(dǎo)性減慢有效不應(yīng)期縮短縮短21治療慢性心功能不全藥第21頁5、InfluencestoECG

a、ST段下降，T波低平或倒置

b、Q－T間期縮短（復(fù)極加緊，浦肯野纖維、心室肌APD縮短）

c、P－P間期延長（心率）

d、P－R間期延長（房室傳導(dǎo)減慢）22治療慢性心功能不全藥第22頁（二）對腎臟作用

強心苷CO腎血流量

Na+-K+-ATP酶（腎小管細胞）Na+重吸收利尿

抑制RAAS活性（三）對血管作用

正常人收縮血管，外周阻力增加，局部血流降低，心衰病人強心苷抑制交感神經(jīng)，外阻降低，局部血流增加23治療慢性心功能不全藥第23頁二、體內(nèi)過程

吸收率起效作用消半衰期消除肝腸循環(huán)

(%)時間失時間方式(%)洋地黃毒苷90-100

2-4h

3-10d

5-7d肝為主26

地高辛60-85

1-2h

1-2d

33-36h

60-90%

腎排

毛花苷C

20-30

10-301-1.5d33h90-100%少min毒毛花苷K2-55-106h19h100%少min腎排24治療慢性心功能不全藥第24頁IV.Uses:1、CHF （正性肌力和負性HR）

不一樣病因造成CHF，療效不一樣。2、CertainArr.（負性傳導(dǎo)）房顫（傳導(dǎo)

心室率）房撲室上性陣發(fā)性心動過速

25治療慢性心功能不全藥第25頁V、Adverseeffects

1、GIeffect:厭食、惡心、腹瀉 （最常見早期癥狀，但需判別）2、CNSreactionandvisualeffect

眩暈、頭痛、失眠、譫妄； 黃視、綠視、視物含糊 （視覺障礙–Indicationof

withdrawal）26治療慢性心功能不全藥第26頁3、cardiacreaction

1)Tachyarrhythmias(正性自律性、遲后去極）：室早、二聯(lián)律是最常見早期癥狀-withdrawal

2)房室傳導(dǎo)阻滯：

3)竇性心動過緩：<60次/分-

withdrawal27治療慢性心功能不全藥第27頁Preventionoftoxicity：1) 注意先兆癥狀2) 測血藥濃度防止中毒易促原因：

低血K＋、高血Ca2+、低血Mg2+、心肌缺血、甲低、腎功效低下等。4) 注意藥品相互作用

28治療慢性心功能不全藥第28頁Treatmentoftoxicity：過速型Arr: 鉀鹽、*苯妥因鈉、利多卡因2）遲緩型Arr: Atrop.DigoxinAntibody： 治療洋地黃類中毒

29治療慢性心功能不全藥第29頁VI、Methodofadministration

1、Typical：

2steps：loadingdose

“digitalization”

maintenancedose

2、每日維持量法

30治療慢性心功能不全藥第30頁地高辛全效量0.25mgtid×2維持量0.25mg/天每日維持量0.25mg/天，6－7天達穩(wěn)態(tài)濃度31治療慢性心功能不全藥第31頁Sympathomimetics1、-ragonist：多巴酚丁胺dobutamine

因CHF時1-r、2-r下調(diào)或脫偶聯(lián)，緩解作用有限，不宜使用。2、新DA受體激動藥

異波帕胺 ibopamine:

1: 正性肌力

2： 擴張血管

D1: 擴張血管

D2: NA釋放

32治療慢性心功能不全藥第32頁

氨力農(nóng) amrinone

米力農(nóng) milrinone

Commonness:

PDEI

33治療慢性心功能不全藥第33頁1、Effect:正肌擴管藥（Inodilator)2、Mechanism：

PDEIIIcAMP降解

C內(nèi)cAMP

開放電壓依賴Ca2+通道，使Ca2+內(nèi)流增加，正性肌力； 刺激心肌和VSMC肌漿網(wǎng)攝鈣，正性 心肌松弛性，擴張血管。3、Uses：

急性HF和對其它藥無效CHF。34治療慢性心功能不全藥第34頁氨力農(nóng) Amrinone：

口服易致血小板和肝損壞； iv可致Arr.米力農(nóng) Milrinone

口服給藥毒性<Amr.； 但死亡率。35治療慢性心功能不全藥第35頁

ACEI

Drugs

卡托普利 captopril

依那普利 enalapril

緩解或消除CHF癥狀 提升生活質(zhì)量 逆轉(zhuǎn)心室肥厚 降低病死率

36治療慢性心功能不全藥第36頁37治療慢性心功能不全藥第37頁

氯沙坦losartan

1、選擇性AT1受體阻斷劑

（AT1受體:VSM、心肌、腦、腎、

腎上腺皮質(zhì)球狀帶）

2、

不引發(fā)咳嗽和血管神經(jīng)性水腫， 但可致高血鉀。AIIReceptorBlocker(ARB)38治療慢性心功能不全藥第38頁

臨床應(yīng)用評價：沒有足夠證據(jù)證實ARBs比ACEI優(yōu)越?？勺鳛椴荒苣褪蹵CEI替換治療。

原因： 1)ARBs對緩激肽無影響；

2）拮抗AT1受體，AngⅡ可能轉(zhuǎn)而主要激動能引發(fā)細胞凋亡AT2受體.39治療慢性心功能不全藥第39頁-BlockerEffectandMechanism:1、 拮抗CHF時過高交感神經(jīng)活性 （HR、心肌收縮力、腎素分泌）2、 久用上調(diào)受體40治療慢性心功能不全藥第40頁Uses:

各種原因造成HF，效最好為擴張性心肌病或缺血性心肌病造成心衰。 用于已采取了標準利尿劑+ACEI+digoxin治療非臥床、穩(wěn)定心衰患者。

注意：

應(yīng)用早期可出現(xiàn)（第3-5周內(nèi)）心功惡化，須小量給藥，逐步增量到最大耐受劑量（數(shù)月內(nèi)）。

不能突停。41治療慢性心功能不全藥第41頁Drugs:1、美托洛爾（Metoprolol) 不2，不造成血管阻力增加。

2、卡維地洛（Carvedilol）

1、2、1

擴血管，降低后負荷；改進心肌重構(gòu)。（Car.較Met.為好原因之一）。42治療慢性心功能不全藥第42頁Aldosteroneantagonist螺內(nèi)酯spironolactone1、醛固酮在心衰發(fā)病機制中作用

1）

水、電解質(zhì)紊亂（水鈉、Arr）；2）

心肌重構(gòu)；心肌細胞、成纖維細胞、血管平滑肌細胞中存在大量醛固酮受體，

43治療慢性心功能不全藥第43頁2、Clin