圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用專家講座

糖皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期應(yīng)用回顧RE-1208-PU-0041使用期至：-12-30

洪志鵬

昆明醫(yī)科大學(xué)第一從屬醫(yī)院圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第1頁全身激素在圍手術(shù)期的應(yīng)用全身激素與局部激素的比較局部激素在圍手術(shù)期的應(yīng)用圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第2頁全身激素在圍手術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可降低喉頭水腫和再插管率糖皮質(zhì)激素治療拔管后喘息圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第3頁全身激素在圍手術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可降低喉頭水腫和再插管率糖皮質(zhì)激素治療拔管后喘息Fran?oisB,etal.12-hpretreatmentwithmethylprednisoloneversusplaceboforpreventionofpostextubationlaryngealoedema:arandomiseddouble-blindtrial.

Lancet;369:1083–89圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第4頁研究設(shè)計隨機，雙盲，撫慰劑對照多中心研究761名ICU成人患者，36小時以上機械通氣并計劃拔管拔管前12h開始給藥，IV，Q4h試驗組n=380：甲基強松龍20mg/次對照組n=381：撫慰劑圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第5頁拔管前12小時預(yù)防使用糖皮質(zhì)激素

可顯著降低喉頭水腫和再插管機率p<0.0001P=0.0276/34326/34311/35513/355圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第6頁研究結(jié)論計劃拔管前12小時給予甲基強松龍顯著降低拔管后喉頭水腫發(fā)生率及再插管率對于機械通氣時間大于36小時成人進行計劃拔管時提議給予這種預(yù)防性治療Fran?oisB,etal.Lancet.Mar31;369(9567):1083-9.圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第7頁全身激素在圍手術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可降低喉頭水腫和再插管率糖皮質(zhì)激素治療拔管后喘鳴KhemaniRG,RandolphA,MarkovitzB.CochraneDatabaseofSystematicReviews,Issue3.Art.No.:CD001000.DOI:10.1002/14651858.CD001000.pub3.圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第8頁研究設(shè)計

研究目標：明確糖皮質(zhì)激素是否能有效預(yù)防或治療嬰幼兒、兒童和成人拔管后喘鳴數(shù)據(jù)來自：CENTRAL，MEDLINE，EMBASE等入選標準：隨機，對照研究，針對在ICU住院并接收氣管插管機械通氣病人，比較糖皮質(zhì)激素和撫慰劑療效有11項使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防或治療拔管后喘鳴臨床研究（共包含2301名患者）符合入組標準，包含成人（6項研究)、兒童(3項研究)及新生兒(2項研究)，其中10項為拔管前預(yù)防給藥，1項兒童研究關(guān)于治療拔管后喘鳴圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第9頁糖皮質(zhì)激素預(yù)防拔管后喘鳴對照組更加好試驗組更加好在研究糖皮質(zhì)激素預(yù)防拔管后喘鳴等并發(fā)癥10項研究中，有9項研究支持糖皮質(zhì)激素可降低拔管后喘鳴發(fā)生率圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第10頁11項研究糖皮質(zhì)激素給藥路徑及劑量圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第11頁全身激素在圍手術(shù)期的應(yīng)用全身激素與局部激素的比較局部激素在圍手術(shù)期的比較圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第12頁全身激素與局部激素比較ICS（吸入型糖皮質(zhì)激素）藥理學(xué)特征全身激素與局部激素等效關(guān)系圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第13頁糖皮質(zhì)激素抗炎作用機制糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細胞。。。。。炎癥細胞嗜酸性細胞Ｔ-淋巴細胞肥大細胞巨噬細胞樹突狀細胞上皮細胞內(nèi)皮細胞氣道平滑肌腺體細胞因子介質(zhì)滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量（凋亡）細胞因子數(shù)量細胞因子數(shù)量

BarnesPJ&AdcockIM.AnnInternMed;139:359–370.圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第14頁影響吸入糖皮質(zhì)激素安全有效性原因吸入糖皮質(zhì)激素有效性和安全性要從局部作用和全身作用兩個方面考慮。局部作用強，全身作用弱局部作用全身作用糖皮質(zhì)激素受體親和力藥品分布量肺部沉積率首過代謝肺部沉積率半衰期水溶性生物利用度與肺組織結(jié)合圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第15頁吸入型糖皮質(zhì)激素VS全身型糖皮質(zhì)激素

類固醇(甾體)結(jié)構(gòu)上C16α、C17α引入親脂性基因，增強其親脂性。對糖皮質(zhì)激素受體親和力增強，并延長了占領(lǐng)受體時間。局部抗炎作用顯著增強。肺內(nèi)沉積率增加，并從肺組織脂質(zhì)部分遲緩釋出，在氣道粘膜上形成了一個小倉庫，在氣道內(nèi)滯留時間延長。與肝臟微粒體酶親和力增加，首過代謝率增高。在高親脂性前提下,吸入型GCs要有適當(dāng)水溶性(即有適宜油/水溶解比值)，這點頗為主要，因為水溶性高者在氣道粘液層水層部分溶解濃度高，與粘膜細胞結(jié)合增多，可延長在氣道內(nèi)滯留時間。卞如濂.吸入型糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)特征.中國實用兒科雜志,,15(7):440-41.圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第16頁1.Edsb?ckerandSzefler,1997;Barnesetal,1998;Daley-Yatesetal,;Agertoftetal,;AstraZeneca,dataonfile親脂性1(logP)水溶性2(ug/ml)相對親和力1口服生物利用度1全身型激素氫化可松1.560.0155%潑尼松龍1.650.0680%地塞米松1.950.1365%吸入型

激素曲安奈德2.53400.523%布地奈德3.24141*6-11%二丙酸倍氯米松4.400.10.3氟替卡松4.200.042.3<1%2.PedersenSetal.Acomparisonoftheefficacyandsafetyofinhaledcorticosteroidsinasthma.Allergy.1997;52(39Suppl):1-34*以布地奈德為參考吸入型糖皮質(zhì)激素VS全身型糖皮質(zhì)激素

圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第17頁布地奈德霧化液小檔案化學(xué)名：吸入用布地奈德混懸液1990年首次在歐洲上市1999年在中國上市，是當(dāng)前唯一經(jīng)SFDA同意可用于霧化吸入糖皮質(zhì)激素安全性好，美國FDA同意為孕期B類用藥5歲以下兒童唯一可用霧化吸入型糖皮質(zhì)激素全球BUD治療時間10.141億治療日(到年6月30日)圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第18頁布地奈德霧化吸入細胞粘附因子血管內(nèi)皮細胞裂隙降低炎癥區(qū)域血管降低收縮微血管局部炎癥反應(yīng)降低炎癥細胞滾動滲出降低布地奈德霧化吸入作用更全方面，除了血管收縮作用外，還有抗水腫、抗炎作用圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第19頁吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）體內(nèi)代謝PedersenandO’Byrne,1997圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第20頁全身激素與局部激素比較ICS（吸入型糖皮質(zhì)激素）藥理學(xué)特征全身激素與局部激素等效關(guān)系GOLDAECOPD治療中單用霧化吸入布地奈德可替換口服糖皮質(zhì)激素圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第21頁回顧ICS與全身激素療效比較研究HakanGunen

etal.Steroidsinacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease:arenebulizedandsystemicformscomparable.

CurrOpinPulmMed:Mar;15(2):133-7多項研究表明，在COPD急性加重治療中，高劑量霧化吸入布地奈德被證實與全身糖皮質(zhì)激素一樣有效。在全身副作用方面，尤其是血糖，霧化吸入布地奈德顯著優(yōu)于全身激素。研究Morice

etal.Maltaisetal.Miricietal.Gunenetal.吸入激素類型霧化布地奈德2mgbid霧化布地奈德2mgqid霧化布地奈德4mgbid霧化布地奈德1.5mgqid對照組潑尼松龍30mgqdpo潑尼松龍30mgbidpo潑尼松龍40mgqdiv潑尼松龍40mgqdiv研究時間5天3天10天10天對于吸入型激素研究結(jié)論更安全，兩組間療效無差異可替換全身型激素可替換全身型激素更安全，可替換全身型激素圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第22頁GunenH,etal.Theroleofnebulisedbudesonideinthe

treatmentofexacerbationsofCOPD.EurRespirJ.,29:660-667.入院后3個治療組血糖改變霧化吸入布地奈德與靜脈用潑尼松龍相比，

對血糖影響更小

100110120130入院24小時

72小時

7天

10天

血糖(mg/dL)BDBD+PREDBD+BUDp<0.05

BD(支氣管擴張劑）:沙丁胺醇0.25mgqid霧化溴化異丙托品0.5mgqid霧化

PRED(潑尼松龍):40mgqd靜脈給藥

BUD(布地奈德):8mgqid霧化圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第23頁霧化吸入糖皮質(zhì)激素優(yōu)勢直接進入支氣管和肺部降低了全身藥品用量使用安全可靠霧化吸入糖皮質(zhì)激素快速發(fā)揮作用副作用小無需特殊吸入技巧德國百瑞吸入療法圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第24頁霧化吸入藥品藥品類別藥品名作用機制糖皮質(zhì)激素（布地奈德是唯一FDA同意霧化吸入型糖皮質(zhì)激素）

布地奈德混懸液干擾花生四烯酸代謝，降低白三烯和前列腺素合成，抑制嗜酸細胞趨化與活化，抑制細胞因子合成．降低微血管滲漏，增加細胞膜上β2受體合成。支氣管擴張劑--抗膽堿制劑

--β2受體激動劑--復(fù)合制劑--異丙托溴胺--沙丁胺醇，特布他林--異丙托溴胺/沙丁胺醇--與乙酰膽堿競爭結(jié)合氣道平滑肌上M受體而發(fā)生拮抗作用，阻斷由膽堿能神經(jīng)引發(fā)支氣管痙攣。--選擇性地興奮支氣管平滑肌上β2受體，對支氣管平滑肌產(chǎn)生舒張作用。祛痰藥品鹽酸氨溴索調(diào)整漿液與粘液分泌，刺激肺泡上皮細胞合成與分泌表面活性物質(zhì)，維持肺泡穩(wěn)定，增加纖毛擺動，使痰液易于咳出?？股禺?dāng)前沒有吸入劑型，且適合全身應(yīng)用，呼吸道局部吸入無效?？嘴`菲.實用鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)雜志,,10(1):19-20.圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第25頁全身激素在圍手術(shù)期的應(yīng)用全身激素與局部激素的比較局部激素在圍手術(shù)期的應(yīng)用圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第26頁

術(shù)后誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練和霧化吸入治療對全身麻醉腹部手術(shù)患者臨床價值

周永方,金曉東,康焰等.中國呼吸與危重雜志,,9(5):512-516.研究介紹圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第27頁研究設(shè)計200例全麻腹部術(shù)后患者隨機分為A組、B組、C組和D組A：普通治療B：普通治療+IS訓(xùn)練C：普通治療+霧化D：普通治療+IS訓(xùn)練+霧化普通治療：包含PCA鎮(zhèn)痛、常規(guī)補液、止血、抗感染、營養(yǎng)支持、翻身拍背、勉勵咳嗽咳痰、氧療及連續(xù)監(jiān)測生命體征等霧化治療：布地奈德2ml+特布他林2ml+鹽酸氨溴索15mg霧化吸入tidIS訓(xùn)練：吸氣盡可能遲緩深大，吸氣末屏氣3-5秒，然后遲緩放松呼氣，患者清醒時，每小時做8-10次，每次最大吸氣后應(yīng)休息1分鐘左右，天天訓(xùn)練4小時，實施治療同時對患者做好充分鎮(zhèn)痛。圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第28頁D組患者拔管后24、48小時肺功效和氧合指標

改進情況顯著優(yōu)于其它治療組與A、B、C組比較，D組在拔管后24和48h測量肺功效指標（FVC、FEV1）和血氣指標（SaO2、PaO2）最正確，P<0.05；B組與C組比較，血氣指標SaO2、PaO2、PaCO2無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05)，其中FVC、PEF指標，B組優(yōu)于C組，P<0.05。***

與A、B、C組比較，P<0.05**0圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第29頁將D組中有危險原因（有吸煙史、肺功效異?；蚰昙o大于60歲）患者分為D1組（35例），沒有危險原因患者分為D2組（18例）。

比較兩組肺功效指標提升幅度：第三次測量結(jié)果-第一次測量結(jié)果

第一次測量結(jié)果高?；颊叻喂πе笜烁倪M，

D1患者FVC和FEV1提升幅度顯著高于D2組圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第30頁B、C、D三組患者臨床療效

均顯著優(yōu)于A組拔管后48h，四組患者臨床有效+顯效比較：A組最差，B、C、D三組比較，P>0.05。無效：雙肺呼吸音無改進或加重，呼

吸困難癥狀無改進或加重，上

呼吸道不適癥狀無緩解有效：雙肺呼吸音有所改進，呼吸困

難癥狀有所緩解，上呼吸道不

適癥狀有所緩解顯效：聽診肺部呼吸音正常，無呼吸

困難癥狀，無上呼吸道不適

（咽痛、氣道干燥、聲嘶）四組患者臨床療效比較圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用第31頁高?；颊吲R床療效分析中，

D1組患者臨床療效顯著優(yōu)于A1、B1組拔管后48h臨床療效，四組高?；颊吲R床有效+顯效比較：A1組最差，P<0.05；C1組與B1、D1兩組比較，P>0.05；D1組優(yōu)于B1組，P<0.05。無效：雙肺呼吸音無改進或加重，呼

吸困難癥狀無改進或加重，上

呼吸道不適癥狀無緩解有效：雙肺呼吸音有所改進，呼