感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)專家講座

感染性休克

septicshock感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第1頁概念

中毒性休克或膿毒性休克（sepsisshock），是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物引發(fā)微循環(huán)障礙和血流動力學(xué)異常，造成組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功效障礙甚至多臟器功效衰竭嚴(yán)重綜合征感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第2頁全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥性低血壓感染性休克多臟器功效不全綜合征與感染相關(guān)主要概念美國ACCP/SCCM（1991）感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第3頁全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）由各種損傷原因引發(fā)，含有最少兩項下述表現(xiàn)：①體溫＞38℃或＜36℃②心率＞90次／min③呼吸＞20次／min，或PaCO2＜32mmHg④白細(xì)胞計數(shù)＞12000/mm3，或＜4000/mm3，或未成熟細(xì)胞（桿狀核）細(xì)胞＞10%與感染相關(guān)主要概念感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第4頁與感染相關(guān)主要概念膿毒癥（sepsis）

由感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）

伴有臟器功效不全、組織灌注不足或低血壓膿毒癥感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第5頁膿毒癥性低血壓（sepsis-inducedhypotension）

膿毒癥造成收縮壓低于90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg，并排除其它原因引發(fā)低血壓感染性休克（septicshock）含有嚴(yán)重膿毒癥表現(xiàn)，在補足液體情況下依然出現(xiàn)膿毒癥性低血壓和組織灌注異常與感染相關(guān)主要概念感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第6頁與感染相關(guān)主要概念多臟器功效不全綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）急性危重患者器官功效發(fā)生改變，以致如不進(jìn)行治療干預(yù),內(nèi)環(huán)境已無法維持正常

感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第7頁不一樣程度嚴(yán)重感染病死率感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第8頁病因與發(fā)病機制病原體病原微生物種類病原體數(shù)量與毒力侵犯部位、范圍宿主機體免疫力侵襲性操作感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第9頁感染性休克病原體細(xì)菌革蘭陰性菌大腸桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、不動桿菌、腦膜炎奈瑟菌革蘭陽性菌肺炎球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、梭狀芽胞桿菌等病毒腎綜合征出血熱病毒等其它立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第10頁輕易引發(fā)休克感染部位肺部

最常見腹部

次之，化膿性膽管炎、腹膜炎等泌尿道

尤其是長時間留置導(dǎo)尿管皮膚、軟組織

癤腫、膿腫、筋膜炎等化膿性感染其它

如暴發(fā)性流腦、導(dǎo)管介入治療等感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第11頁免疫受損

HIV、先天免疫缺點、放療、化療等慢性病

糖尿病、肝硬化、結(jié)核、惡性腫瘤等年紀(jì)

老年、嬰幼兒其它

營養(yǎng)不良、嗜酒等宿主原因影響各種引發(fā)免疫力下降原因感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第12頁致病機理病原體產(chǎn)物

內(nèi)毒素（LPS）和超抗原（外毒素、肽聚糖等）效應(yīng)細(xì)胞單核-吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等★Toll樣受體（TLR）、CD14分子炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-γ等微循環(huán)障礙和組織器官直接損傷感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第13頁致病機理微循環(huán)障礙組織細(xì)胞直接損傷缺血缺氧期

淤血缺氧期微循環(huán)衰竭期心肌血管內(nèi)皮細(xì)胞其它主要組織器官感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第14頁組織細(xì)胞損傷炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子細(xì)菌毒素直接作用細(xì)胞Na+-K+-ATP酶運轉(zhuǎn)失調(diào)

細(xì)胞內(nèi)Na+蓄積引發(fā)細(xì)胞水腫溶酶體受損生物氧化功效受損三羧酸循環(huán)受阻細(xì)胞膜損傷缺血缺氧酸中毒線粒體受損釋放各種酶….細(xì)胞自溶代謝紊亂乳酸蓄積感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第15頁一氧化氮與感染性休克一氧化氮合成酶（NOS）結(jié)構(gòu)型（cNOS）

誘導(dǎo)型（iNOS）

生理感染細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)胞、心肌細(xì)胞等適量NO過量NO調(diào)整血管舒縮維持內(nèi)臟血流心肌抑制，收縮力減弱血管擴張并對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低引發(fā)低血壓內(nèi)臟血流降低休克感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第16頁機制

動靜脈短路開放，確?；匦难?/p>

β-受體興奮和炎癥介質(zhì)使外周血管擴張

表現(xiàn)

頑固性低血壓

“暖性休克”

轉(zhuǎn)歸

不及時糾正，很快將變?yōu)榈蛣恿π?/p>

血流動力學(xué)高動力型（高排低阻型）感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第17頁血流動力學(xué)低動力型（低排高阻型）

機制心肌細(xì)胞損傷小血管痙攣，外周血管阻力增加

表現(xiàn)

“冷性休克”

血壓下降

感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第18頁主要臟器結(jié)構(gòu)與功效改變心臟心肌泵血功效下降心肌纖維可有變性、壞死、斷裂、血栓形成腎臟

早期腎皮質(zhì)缺血，尿量降低

晚期腎小管急性壞死，急性腎功效衰竭

并發(fā)DIC時，腎小球廣泛血栓形成，腎皮質(zhì)壞死感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第19頁主要臟器結(jié)構(gòu)與功效改變肺臟動-靜脈短路開放通氣-血流比值失調(diào)肺表面活性物質(zhì)降低，肺泡萎陷肺泡毛細(xì)血管通透性增高，肺間質(zhì)水腫，透明膜形成

ARDS（acuterespiratorydistresssyndrome）

感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第20頁肝臟小葉中央?yún)^(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞變性、壞死物質(zhì)代謝、解毒和凝血因子合成等功效受損胃腸黏膜缺血性損傷，造成黏膜水腫甚至潰瘍腦缺血缺氧，致腦水腫時間過長時不可逆性腦損傷主要臟器結(jié)構(gòu)與功效改變感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第21頁DIC引發(fā)肺部血栓感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第22頁腎小球廣泛微血栓形成感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第23頁臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，或體溫過低＜36℃交感神經(jīng)興奮癥狀血壓正?；蛏云?，脈壓差小，脈搏細(xì)速呼吸深而快面色蒼白，皮膚濕冷，唇指輕度發(fā)紺尿量降低休克早期感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第24頁煩躁或意識不清

血壓下降，收縮壓低于10.6kpa（80mmHg）， 脈壓低于20mmHg，脈搏細(xì)速呼吸淺快

皮膚濕冷、發(fā)紺，常見顯著花斑，表淺靜脈萎陷尿量深入降低，甚至無尿

臨床表現(xiàn)休克中期感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第25頁DIC

急性心功效不全ARDS急性腎功效衰竭

休克晚期臨床表現(xiàn)感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第26頁DIC引發(fā)皮膚紫癜感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第27頁ARDS胸片：毛玻璃樣變（一）感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第28頁ARDS胸片：毛玻璃樣變（二）感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第29頁ARDS胸片：毛玻璃樣變（三）感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第30頁診斷感染性疾病存在依據(jù)休克存在依據(jù)感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第31頁感染存在且為引發(fā)休克原發(fā)原因病原檢驗涂片、培養(yǎng)等

診斷感染性疾病存在依據(jù)低血容量性創(chuàng)傷性神經(jīng)性過敏性手術(shù)創(chuàng)傷燒傷移植腸梗阻輸血…SIRS休克感染性非感染性判別感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第32頁感染部位確實定

大多數(shù)能夠明確感染部位診斷

感染性疾病存在依據(jù)有時定位較困難敗血癥肢體深部膿腫心內(nèi)膜炎術(shù)后體腔小膿腫…感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第33頁休克發(fā)生早期征象診斷

休克存在依據(jù)體溫過高（＞40.5℃）或過低（＜36℃）神志改變，如表情冷淡或煩躁不安呼吸深快伴低氧血癥，而胸部X線攝片無異常表現(xiàn)心率增快，與體溫升高不平行，或出現(xiàn)心律失常尿量降低（＜30mL/h，最少1h以上）血壓＜12kPa（90mmHg）或體位性低血壓血象示血小板和白細(xì)胞（主要為中性粒細(xì)胞）降低不明原因肝、腎功效損害等感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第34頁臨床表現(xiàn)血流動力學(xué)監(jiān)測

中心靜脈壓（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）試驗室檢驗診斷

休克存在依據(jù)感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第35頁血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)大多增高，在（15～30）×109/L之間中性粒細(xì)胞增多伴核左移現(xiàn)象紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高，提醒血液濃縮晚期血小板下降，凝血時間延長，提醒發(fā)生DIC診斷

試驗室檢驗感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第36頁病原學(xué)檢驗血培養(yǎng)其它體液、感染灶分泌物培養(yǎng)皮膚瘀點瘀斑穿刺、骨髓穿刺培養(yǎng)

診斷

試驗室檢驗感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第37頁血液生化檢驗

二氧化碳結(jié)協(xié)力（CO2CP）、電解質(zhì)

血氣分析

血乳酸

對判斷預(yù)后有一定價值血清ALT、CPK、LDH同功酶等

反應(yīng)臟器損害診斷

試驗室檢驗感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第38頁診斷血液流變學(xué)DIC檢驗

凝血酶原時間

纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）

血漿魚精蛋白副凝試驗（3P）

試驗室檢驗感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第39頁

診斷

試驗室檢驗?zāi)I功效檢驗

腎前性腎功效不全器質(zhì)性急性腎衰尿比重

＞1.018多≤1.010且固定尿/血滲透壓

＞1.3

＜1.1尿鈉（mmol/L）

＜20

＞40尿/血肌酐

＞40

＜20腎衰指數(shù)

＜1

＞1鈉排泄分?jǐn)?shù)（%）＜1

＞1感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第40頁治療普通緊急處理抗休克治療病因治療感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第41頁鎮(zhèn)靜、平臥或半臥位保持呼吸道通暢鼻導(dǎo)管或面罩吸氧建立靜脈通道生命體征、尿量、周圍血管灌注情況監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測治療普通緊急處理感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第42頁補充血容量膠體液：低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白、全血、羥乙基淀粉（706代血漿）晶體液：平衡鹽溶液（乳酸鈉林格液等）、

5%碳酸氫鈉、生理鹽水、葡萄糖液治療抗休克治療感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第43頁補充血容量標(biāo)準(zhǔn)：先晶后膠、先鹽后糖、先多后少

先快后慢、見尿補鉀

注意：依據(jù)有沒有脫水及心功效增減液體

有沒有頸靜脈充盈有沒有氣促及肺底啰音最好在CVP或PAWP監(jiān)護下進(jìn)行治療

抗休克治療感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第44頁補充血容量

目標(biāo)：組織灌注良好：神情安寧、口唇紅潤、肢端溫暖、紫紺消失收縮壓＞90mmHg、脈壓＞30mmHg脈率＜100次/min尿量＞30mL/h血液濃縮現(xiàn)象消失

治療

抗休克治療感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第45頁糾正酸中毒

最主要靠改進(jìn)組織血液灌注緩沖堿使用：首選5%碳酸氫鈉

11.2%乳酸鈉

三羥甲基氨基甲烷（THAM）

治療

抗休克治療感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第46頁血管活性藥品

目標(biāo):調(diào)整血管舒縮功效，疏通微循環(huán)淤滯

暫時維持或提升血壓，確保主要臟器血供

標(biāo)準(zhǔn)

:必須在充分?jǐn)U容基礎(chǔ)上進(jìn)行依據(jù)不一樣類型休克選取不一樣藥品治療

抗休克治療感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第47頁血管活性藥品擴血管藥品 低排高阻型休克α受體阻滯劑酚妥拉明、氯丙嗪

β受體興奮劑多巴胺、異丙腎上腺素

抗膽堿能藥品山莨菪堿（654-2）、阿托品

縮血管藥品 高排低阻型休克間羥胺（阿拉明）治療

抗休克治療感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第48頁腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用

使用依據(jù)感染性休克中過分炎癥反應(yīng)感染性休克中腎上腺皮質(zhì)功效不全藥理作用穩(wěn)定循環(huán)功效抑制過分炎癥反應(yīng)

治療

抗休克治療感染性休克專業(yè)知識培訓(xùn)第49頁腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用

爭議較大

副作用多

不能改進(jìn)患者預(yù)后

臨床應(yīng)用原有腎上腺皮質(zhì)功效不全者