肺炎講解醫(yī)學知識專題講座專家講座

肺炎四川大學華西醫(yī)院呼吸內科樊莉莉肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第1頁第一節(jié)肺炎概述第三節(jié)葡萄球菌肺炎第二節(jié)肺炎球菌肺炎第四節(jié)革蘭陰性桿菌肺炎第五節(jié)軍團菌肺炎第七節(jié)肺膿腫第六節(jié)肺炎支原體肺炎肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第2頁第一節(jié)肺炎概述Pneumonia肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第3頁肺炎（pneumonia）是指由各種病因所致肺組織充血、水腫和滲出性炎癥，以細菌感染最為常見，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)燒、咳嗽、咳痰和呼吸困難。肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第4頁

肺炎可按病因、解剖及感染起源加以分類。一、按病因分類

1.細菌性肺炎80%左右Ｇ（＋）菌——院外感染多見。Ｇ（－）菌——院內感染多見。厭氧菌——肺膿腫、支擴時易并發(fā)。

2.病毒性肺炎不易診療。

3.非經(jīng)典病原體所致肺炎

4.其它病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等）

5.真菌性肺炎

6.理化原因所致肺炎分類肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第5頁二、按解剖分類1.大葉性（肺泡性）肺炎常指整個肺葉或肺段浸潤實變2.小葉性（支氣管性）肺炎細支氣管、終末細支氣管及遠端肺泡炎癥實變,常呈兩側下葉小片狀分布3.間質性肺炎以肺間質為主炎癥，肺部體征少。分類肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第6頁三、患病環(huán)境分類1.小區(qū)取得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患感染性肺實質炎癥，包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病肺炎。2.醫(yī)院取得性肺炎（HAP）亦稱醫(yī)院內肺炎，是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院后48小時后在醫(yī)院（包含老年護理院、康復院）內發(fā)生肺炎。分類返回目錄肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第7頁小區(qū)取得性肺炎

(communityacquiredpneumonia,CAP)指在醫(yī)院外取得感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上肺間質）炎癥，也包含含有顯著潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病肺炎肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第8頁CAP臨床診療依據(jù)1.新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原由呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛2.發(fā)燒3.肺實變體癥和（或）濕性羅音4.WBC＞10×109/L或4＜×109/L，伴或不伴核左移5.胸部X線檢驗顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液以上1-4項中任何一項加第五項，并排除肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎等，可建立臨床診療肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第9頁肺部院外感染病原菌

病原菌%病原菌%肺炎球菌40～60肺炎支原體1～18流感桿菌3～20衣原體0～5G-桿菌6～37立克次體屬0～3金葡菌2～10病毒4～15軍團菌屬0～30厭氧菌—

肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第10頁CAP病原學診療肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第11頁CAP病情嚴重程度評價出現(xiàn)以下情況1-2種，提議入院1.年紀＞65歲2.有基礎疾病或相關原因3.體癥異常4.試驗室和影像學異常肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第12頁重癥肺炎⒈意識障礙⒉呼吸頻率30次/分⒊

PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行機械通氣治療⒋血壓90/60mmHg⒌胸片顯示雙側或多肺葉受累或入院48h內病變擴大≥50%⒍

少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性腎功效衰竭需要透析治療肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第13頁經(jīng)驗性抗菌治療肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第14頁青壯年無基礎疾病CAP

病原體抗菌藥品肺炎鏈球菌青霉素類肺炎支原體大環(huán)內酯類肺炎衣原體復方磺胺甲惡唑流感嗜血桿菌多西環(huán)素第一代頭孢菌素新喹諾酮類肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第15頁老年人或有基礎疾病CAP

病原體抗菌藥物肺炎鏈球菌第二代頭孢菌素流感嗜血桿菌-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑需氧G-桿菌或聯(lián)合大環(huán)內酯類金黃色葡萄球菌新喹諾酮類卡他莫拉菌肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第16頁需住院CAP病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌復合菌（包含厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌肺炎衣原體呼吸道病毒肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第17頁醫(yī)院取得性肺炎肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第18頁醫(yī)院取得性肺炎

（hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦稱醫(yī)院內肺炎（nosocomialpneumonia)指患者入院時不存在，也不處感染潛伏期，而入院48h后在醫(yī)院（包含老年護理院、康復棟）內發(fā)生肺炎肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第19頁HAP發(fā)病機制1.細菌進入呼吸道路徑2.防御機制破壞①宿主原因②醫(yī)源性原因肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第20頁肺部院內感染病原菌

病原菌%病原菌%革蘭氏陰性桿菌40～50其他克雷伯菌屬13肺炎球菌10～20綠膿桿菌11金葡菌3～12大腸桿菌6軍團菌屬3～10變形桿菌屬6腸球菌屬1～2腸桿菌屬6白念珠菌或其它真菌3.7沙雷菌屬4厭氧菌—肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第21頁肺部院內感染病原菌分布（%）肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第22頁重癥HAP治療喹諾酮類或氨基糖甙類聯(lián)合以下藥品之一抗假單胞菌-內酰胺類廣譜-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑碳青霉烯類萬古霉素（針對MRSA）當預計真菌感染可能性大時應選取有效抗真菌藥品肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第23頁HAP抗菌治療無效原因診療不可靠病原體去除困難二重感染或肺外擴散因藥品不良反應，用藥受限系統(tǒng)性炎癥反應被激發(fā)，肺損傷甚至多器官功效衰竭（MOF）肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第24頁HAP抗菌治療無效處理

確立可靠病原學診療消除污染源，預防交叉感染預防其它可能引發(fā)或加重肺損傷原因肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第25頁第二節(jié)肺炎球菌肺炎PneumococcalPneumonia肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第26頁肺炎鏈球菌引發(fā)急性肺部實質性炎癥占院外取得性肺炎半數(shù)呈肺段或肺葉分布急性炎癥實變高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛預后好概述肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第27頁肺炎球菌特點革蘭陽性球菌不產(chǎn)生毒素，莢膜多糖含有致病性86個血清型肺炎球菌是口腔及鼻咽部正常菌免疫功效低下時致病病因肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第28頁肺炎球菌→氣管、支氣管→肺泡(大量繁殖)→肺泡間小孔→肺段肺葉實變

全身抵抗力下降

呼吸道防御功效低下發(fā)病機制肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第29頁充血期（1～2天）：以漿液性滲出為主，少許RBC、WBC、大量細菌紅色肝變期（3～4天）：纖維素滲出,RBC灰色肝變期（5～6天）：大量纖維素滲出，肺泡間彼此相連，WBC消散期(1周左右):細菌去除，纖維素溶解病理肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第30頁大葉性肺炎：肺葉充血，實變病理大葉性肺炎：肺泡腔擴張，腔內充以粉染纖維素，并可見大量中性粒細胞浸潤，肺泡間隔毛細血管擴張充血肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第31頁一、癥狀

1.起病急，前驅癥狀

2.寒戰(zhàn)、高熱

3.胸痛

4.咳嗽、咳痰,痰呈鐵銹色

5.氣促，發(fā)紺

6.其它胃腸道癥狀，重癥：腸脹氣臨床表現(xiàn)肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第32頁二、體征

1.急性病容，口唇單純皰疹

2.肺部體征扣診：濁音聽診：肺泡呼吸音減弱或消失，捻發(fā)音、水泡音,胸膜摩擦音

3.皮膚黏膜出血點

4.發(fā)紺

5.頸強

6.嚴重感染：休克、DIC、ARDS、神經(jīng)精神癥狀臨床表現(xiàn)肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第33頁

當出現(xiàn)以下情況之一者往往提醒有并發(fā)癥：

病程延長

用抗生素后體溫降到正常又出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)燒者

白細胞計數(shù)連續(xù)增高者。并發(fā)癥感染性休克滲出性胸膜炎中毒性心肌炎中毒性腦病肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第34頁一、血常規(guī)WBC↑，中性粒細胞>80%，核左移，中毒顆粒二、痰培養(yǎng)、痰涂片革蘭染色、莢膜染色三、血培養(yǎng)四、血氣分析及血生化檢驗五、X線檢驗

早期肺充血征象→肺紋理增深

輕度炎癥局限于肺段淡薄、均勻陰影

實變→大片均勻致密陰影，按葉或段分布輔助檢驗肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第35頁

輔助檢驗肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第36頁癥狀+體征+X線

1.其它病原體肺炎

2.急性肺膿腫

3.干酪性肺炎

4.肺癌并阻塞性肺炎

5.其它診療和判別診療肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第37頁（一）抗生素

首選：青霉素

次選：頭孢菌素、氟喹諾酮類、萬古霉素

療程：14天，或熱退后3天（二）支持療法（三）對癥治療（四）并發(fā)癥處理治療肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第38頁

感染性休克治療：

1.補充血容量

2.血管活性藥品

3.控制感染聯(lián)合、大量、靜脈給藥

4.糖皮質激素大劑量、早期、短療程

5.糾正水、電解質、酸堿失衡

6.預防心、腎功效不全治療返回目錄肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第39頁第三節(jié)葡萄球菌肺炎StaphylococcalPneumonia肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第40頁是由葡萄球菌引發(fā)急性肺化膿性感染病情較重、常發(fā)生于機體免疫功效低下或缺點者血源性肺膿腫膿腫可破潰而引發(fā)氣胸、膿胸、膿氣胸特點肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第41頁

葡萄球菌革蘭染色陽性球菌致病物質有酶和毒素：溶血毒素、殺白細胞素、腸毒素等。葡萄球菌致病力用血漿凝固酶來測定病因肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第42頁

化膿、壞死傾向大易涉及胸膜，引發(fā)各種并發(fā)癥易形成肺氣囊腫病理肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第43頁臨床表現(xiàn)起病急、高熱、寒戰(zhàn)等全身毒血癥表現(xiàn)?？人浴⒖饶撗?、胸痛等。院內感染者起病較隱襲、體溫逐步上升、膿痰。嚴重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第44頁胸部X線檢驗炎癥浸潤影或實變陰影呈肺葉或肺段分布陰影易變性，一處炎癥浸潤消失而另處出現(xiàn)新病灶，或由小變大片狀陰影可伴有空洞及液平2～4周病變消失、偶留少許條索陰影或紋理多肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第45頁胸部X線及CT檢驗肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第46頁治療青霉素：大劑量1000-萬U/d對耐青霉素葡萄球菌：半合成青霉素或頭孢菌素+氨基糖苷類MRSA感染用萬古霉素1～2g/d重度混合感染者選取三代頭孢菌素、氟喹諾酮類利福平、磷霉素、紅霉素返回目錄肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第47頁第四節(jié)革蘭陰性桿菌肺炎肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第48頁是由肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌等引發(fā)急性肺部炎癥多見于老年、營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管肺疾病及全身衰竭患者院內取得性肺炎主要致病菌產(chǎn)生超廣譜酶特點肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第49頁最常見為肺炎克雷白桿菌又稱肺炎桿菌革蘭染色陰性桿菌、兼性厭氧、有莢膜是人體呼吸道及腸道定植菌為條件致病菌吸入口咽部帶菌分泌物感染病因肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第50頁病理病灶中滲出液粘稠而重、常使葉間裂下墜。肺泡壁破壞和纖維組織增生肺組織壞死、空洞、膿腫形成胸膜或心包腔內有滲出或膿性積液肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第51頁起病急、高熱、全身衰竭甚至休克咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難克雷白桿菌：痰由血液和粘液混合成磚紅色、鐵銹色痰、痰帶血、咯血

綠膿桿菌：黃膿痰或經(jīng)典翠綠色痰急性病容、發(fā)紺、休克、黃疸肺部啰音肺實變體征臨床表現(xiàn)肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第52頁血白細胞和中性粒細胞增多、核左移痰培養(yǎng)胸部X線：肺大葉實變、小葉浸潤、膿腫形成，可累及多個肺葉，大葉實變位于右上葉時，葉間裂呈弧形下墜輔助檢驗肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第53頁臨床表現(xiàn)缺乏特異性磚紅色痰或翠綠色痰等經(jīng)典體征少見細菌學檢驗是唯一依據(jù)診斷肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第54頁治療氨基糖苷類:阿米卡星或妥布霉素、慶大霉素頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢西丁哌拉西林、替卡西林頭孢他啶、頭孢哌酮鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松氟喹諾酮類、泰能、氨曲南返回目錄肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第55頁第五節(jié)軍團菌肺炎LegionairesPneumnia肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第56頁是由革蘭染色陰性嗜肺軍團桿菌引發(fā)一個以肺炎為主全身性疾病。起病急、病情兇險、機會感染病死率高。肺部病變可表現(xiàn)為化膿性支氣管炎、大葉性肺炎伴有小膿腫形成。特點肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第57頁軍團菌屬于需氧革蘭陰性桿菌。嗜肺軍團菌是引發(fā)軍團菌肺炎最主要一個軍團菌存在于水和土壤中，可經(jīng)供水系統(tǒng)、空調或霧化吸入呼吸道感染。終年可發(fā)病，夏秋季多見，可散發(fā)或暴發(fā)流行。各年紀均可發(fā)生，但年老體弱、有慢性病者及免疫功效低下者易患本病。病因肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第58頁癥狀起病急、疲乏無力、肌痛、頭痛、畏寒、發(fā)燒咳嗽、咳痰偶見咯血，1/3有胸痛、進行性呼吸困難，病情進展可發(fā)展成呼吸衰竭。腹痛、腹瀉、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀焦慮、冷淡、神志遲鈍、譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)體征急性熱病容、相對緩脈、肺部啰音、肺實變體征肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第59頁血液檢驗血WBC、S%

、Tc

、ESR蛋白尿、血尿、顆粒管型腎功效異常肝功效異常電解質異常，尤其是低鈉肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第60頁試驗室檢驗痰液、支氣管抽吸物、胸水等作Giemsa染色可查見細胞內軍團桿菌軍團菌生長條件要求嚴格培養(yǎng)陽性率低間接免疫熒光抗體法檢測前后兩次抗體滴（IgG）度呈4倍增高，分別達1:128、1:160或更高可診療尿液軍團菌可溶性抗原檢測有較強特異性肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第61頁胸部X線檢驗單側或雙側肺泡浸潤陰影,繼而肺實變肺下葉多見肺部陰影吸收較普通肺炎慢，2周開始吸收，1～2個月消散免疫功效低下者可在陰影內出現(xiàn)空洞或肺膿腫肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第62頁治療首選大環(huán)內酯類藥品紅霉素1～2g/d,分4次口服或靜脈療程為2～3周也可選氟喹諾酮類其它有效抗生素包含：利福平、SMZ-TMP、四環(huán)素返回目錄肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第63頁第六節(jié)肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體所引發(fā)急性呼吸道感染伴肺炎，常同時有咽炎、支氣管炎占非細菌性肺炎1/3，各種原因肺炎10%。MycoplasmalPneumonia肺炎講解醫(yī)學知識專題講座第64頁特點近年來發(fā)病有增高趨勢。常見于5歲以上兒童和青少年，好發(fā)年紀亦提前。整年