室顫室撲診療專家講座

心室撲動

心室顫動單縣中心醫(yī)院急診科張磊室顫室撲診療第1頁室撲室撲是因為異位節(jié)律點自律性異?？焖僭龈撸剐氖壹‘a(chǎn)生折返激動結(jié)果，折返路徑還比較規(guī)則，故心室撲動波是勻齊。心電圖特點：1.P-QRS-T波群消失，代之以連續(xù)快速而相對勻齊振幅較大撲動波。2.頻率在200-250次/分。室顫室撲診療第2頁室顫室撲診療第3頁臨床意義心室撲動連續(xù)時間多暫短，易轉(zhuǎn)為心室顫動。心室撲動或心室顫動若連續(xù)8-10s可發(fā)生猝死或出現(xiàn)阿-斯綜合征，表現(xiàn)為意識喪失，全身抽搐、瞳孔散大、心音消失、脈搏不可觸及等。馬上電復(fù)律可望防止心室撲動轉(zhuǎn)為心室顫動，并可復(fù)轉(zhuǎn)為竇性心律，挽救生命。室顫室撲診療第4頁室顫心室顫動是因為異位節(jié)律點自律性異?？焖僭龈?，使心室內(nèi)多個折返中心形成不協(xié)調(diào)沖動，心室失去排血功效，故心室顫動是一個嚴重快速性室性心律失常，直接危及生命，猝死發(fā)生率極高。室顫室撲診療第5頁心電圖特點P-QRS-T波群消失，代之以連續(xù)快速波幅較低，大小不等，極不規(guī)則室顫波，無等電位線。頻率在250次/分以上。心室顫動發(fā)生前，常有頻發(fā)多源性室性早搏，時而呈串形紊亂性室性心律。室顫室撲診療第6頁室顫室撲診療第7頁室顫室撲診療第8頁心室顫動分型依據(jù)室顫粗細分型：臨床上波幅大于0.5mv稱為粗波型，鑒于心肌收縮力很好患者，除顫搶救成功率相對高；小于0.5mv稱為細波型，預(yù)后較差，如遇此型應(yīng)馬上心臟按壓，靜脈或氣管內(nèi)給予腎上腺素，使細顫轉(zhuǎn)為粗顫，再電除顫效果會好些。依據(jù)室顫波頻率分型：快速型：室顫波頻率>100次/分，電除顫可望復(fù)律；遲緩型：室顫波頻率<100次/分，可較快速轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏，多為瀕臨死亡表現(xiàn)。依據(jù)室顫病因分型：原發(fā)性：室顫發(fā)生前心肺功效良好，無低血壓、無心衰呼衰等，電除顫成功率較高；繼發(fā)性：室顫發(fā)生前原有器質(zhì)性心臟病或有心肺功效障礙，低血壓、呼衰心衰、藥品中毒、電解質(zhì)紊亂等，電除顫成功率低。室顫室撲診療第9頁臨床意義心室顫動時心室肌無效地快速亂顫，喪失排血功效，其效應(yīng)與心室停搏一樣，停頓血液驅(qū)動，使主要臟器缺血、缺氧、意識喪失、全身抽搐、心音和脈搏消失、瞳孔散大、血壓為零。心室顫動是猝死最常見原因。室顫室撲診療第10頁治療早期電除顫尤為主要電除顫能量選擇：對VF進行除顫時，有效除顫能量可選擇150~360J，但沒有明確論證最正確能量水平。用雙相波除顫器首次除顫推薦150~200J，如需連續(xù)除顫，可無須增加電能量。用單相波除顫器每次除顫都推薦360J。而不是以前首次200J，再次200-300J，以后360J。室顫室撲診療第11頁聯(lián)合應(yīng)用CPR和除顫新指南提出當出現(xiàn)VF時，搶救者應(yīng)該首先進行胸部按壓，然后給予1次電擊并馬上恢復(fù)CPR，并盡可能不間斷胸外心臟按壓。5個周期(約2min)CPR后再檢驗患者心律，可利用AED分析心律，必要時進行另一次電擊。胸部按壓后，假如未能轉(zhuǎn)律，AED則會提醒搶救者即刻再次進行CPR。當電擊后灌注心律存在時，胸部按壓普通不會誘發(fā)VF。室顫室撲診療第12頁

心室顫動藥品治療室顫室撲診療第13頁腎上腺素腎上腺素(adrenaline，epinephrine，AD)同時含有α和β-腎上腺素能樣作用，能興奮高位和低位起搏點，室顫時能使細顫轉(zhuǎn)為粗顫，有利于復(fù)律，是CPR首選藥品?？蓱?yīng)用于對最初電擊無效心室顫動，但該藥β-腎上腺素能樣作用是否有利于復(fù)蘇仍有爭議，因其可能增加心肌氧耗和降低心內(nèi)膜下心肌灌注。室顫室撲診療第14頁腎上腺素當前腎上腺素用于心臟驟停復(fù)蘇多采取美國心臟病學會推薦成人標準劑量，為5min內(nèi)靜注lmg，稱為標準劑量腎上腺素(SDE)。自80年代以來，以Brown為代表一批學者，進行大劑量腎上腺素(HDE)(0.2mg/kg)治療心臟驟停研究。研究表明，在心肺復(fù)蘇治療中，與標準劑量相比，HDE能夠顯著增加腦灌注、冠狀動脈壓以及心肌血供，增加自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)率，顯著提升心室電除顫成功率。但也有研究持不一樣意見。室顫室撲診療第15頁腎上腺素CRP時腎上腺素常規(guī)給藥方法為首次靜脈推注lmg，每3～5min重復(fù)1次，可逐步增加劑量(1、3、5mg)，也可直接使用5mg。從周圍靜脈給藥時應(yīng)在推藥后再快速推注5～l0ml液體，以確保藥品能夠抵達心臟。氣管內(nèi)給藥吸收作用良好，最正確給藥劑量尚不清楚，但最少應(yīng)是靜脈內(nèi)給藥2～2.5倍。心內(nèi)注射危險性較大，且不宜停頓按壓而做心腔內(nèi)注射，所以不推薦常規(guī)使室顫室撲診療第16頁腎上腺素注意心臟復(fù)律后腎上腺素副作用。腎上腺素可提升中心動脈壓，以增加心臟灌注，但同時興奮心肌、增快心率，此對復(fù)蘇極為不利，如心率過快可誘發(fā)再次室顫，應(yīng)及時注射β-受體阻滯劑拮抗。室顫室撲診療第17頁β受體阻滯劑循證醫(yī)學資料表明，到當前為止，β受體阻滯劑是唯一能被證實能夠降低SCD發(fā)生率藥品，能使室顫閾值升高60-80%，但在CPR中地位并未得到應(yīng)有重視。年美國AHA、ACC和及歐洲心臟病協(xié)會(ESC)共同發(fā)出室性心律失常治療及猝死預(yù)防指南中,對β受體阻滯劑在室性心律失常治療中作用給予高度重視及評價。室顫室撲診療第18頁β受體阻滯劑交感風暴，又稱猝死風暴，是交感神經(jīng)興奮后瀑布效應(yīng)，循環(huán)中兒茶酚胺濃度可升高幾百倍、甚至幾千倍。研究發(fā)覺，低劑量交感興奮劑，就可逆轉(zhuǎn)Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥品作用。年室速治療指南中,將室速風暴定義為24h內(nèi)患者自發(fā)兩次以上室顫或快速室速需要電轉(zhuǎn)復(fù)緊急處理癥候群。除少數(shù)室速風暴發(fā)生在心臟結(jié)構(gòu)正?；颊?多數(shù)發(fā)生在伴有嚴重心臟疾病患者。室速風暴時能夠是單形性,也能夠是多形性室速。對于多形性室速交感風暴,β受體阻滯劑是單獨使用最有效藥品,應(yīng)該首選,并提議靜脈給藥。室顫室撲診療第19頁β受體阻滯劑在心肺復(fù)蘇中，室顫和電擊對于機體來說是雙重不良應(yīng)激，會加強激活交感神經(jīng)，連續(xù)除顫2-3次以上，可激發(fā)交感神經(jīng)猛烈激活，產(chǎn)生電除顫抵抗，除顫和常規(guī)抗心律失常藥品難以奏效。研究發(fā)覺電擊抵抗性室顫患者電除顫屢次失敗后，靜脈給予β受體阻滯劑，患者需要電除顫次數(shù)降低，且易于除顫成功。心肌缺血或梗死時，靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑效果更佳。室顫室撲診療第20頁胺碘酮室顫發(fā)生時，對電除顫不成功或室顫重復(fù)發(fā)作難以維持竇律者，應(yīng)及時靜脈注射胺碘酮。靜脈注射胺碘酮初始劑量為300mg，10min后可再推注150mg,繼之按1mg/min連續(xù)靜脈滴注6小時，再減量至0.5mg/min,每日最大劑量不超出2g。室顫室撲診療第21頁胺碘酮胺碘酮作用于鈉、鉀和鈣通道，并對α-受體和β-受體有阻滯作用。對于心力衰竭合并室顫患者，胺碘酮可作為首選取藥。此時胺碘酮較其它抗心律失常藥品作用更強，效果更加好，而致心律失常副作用更小。但須注意胺碘酮引發(fā)低血壓和心動過緩等副作用。室顫室撲診療第22頁利多卡因利多卡因復(fù)蘇存活率不如胺碘酮，且提升除顫閾值，降低VF轉(zhuǎn)復(fù)成功率。利多卡因有效濃度和毒性濃度之間范圍很小，過量可產(chǎn)生毒副反應(yīng)：

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：眩暈嗜睡、興奮激動、語言障礙、意識改變、肌肉抽動。

心血管癥狀：心肌和循環(huán)抑制如心動過緩、AVB、血壓下降等。利多卡因和溴芐胺在CPR中已不被推薦。室顫室撲診療第23頁血管加壓素血管加壓素(vasopressin,V)，能選擇性地收縮非主要臟器組織阻力血管，而不影響包含心、腦等主要臟器組織血流。有報道，心肺復(fù)蘇成功患者血液中血管加壓素濃度顯著高于心肺復(fù)蘇失敗者。復(fù)蘇成功患者體內(nèi)較高濃度血管加壓素可提升器官灌注率和復(fù)蘇成功率。室顫室撲診療第24頁血管加壓素血管加壓素可增加內(nèi)源性兒茶酚胺、非兒茶酚胺類介質(zhì)、血管擔心素Ⅱ及內(nèi)皮素縮血管效應(yīng)，使外周血管收縮，從而提升冠狀動脈灌注壓，降低冠狀靜脈PCO2及減輕酸血癥，增加心肌血流量，提升ROSC率。血管加壓素在ROSC后不會造成心動過速，在復(fù)蘇后期不增加心肌耗氧量。室顫室撲診療第25頁血管加壓素新近一項國際多中心研究中，1219例院外心臟驟?；颊弑浑S機分至靜注40U血管加壓素組和靜注2mg腎上腺素組，兩組患者存活入院率和出院率是相同。說明，血管加壓素和腎上腺素對CPR治療都能夠產(chǎn)生很好療效，二者在心臟停搏短時間內(nèi)治療效果相同。研究發(fā)覺，假如心臟停搏時間較長，血管加壓素治療效果更加好，這是因為酸血癥時兒茶酚胺類藥品作用遲鈍，而血管加壓素作用不受影響。室顫室撲診療第26頁血管加壓素有研究指出，聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素和血管加壓素能夠取得比單純使用腎上腺素多3倍冠狀動脈灌注壓，提醒血管加壓素能夠在長時間缺氧情況下增強腎上腺素作用。腎上腺素與血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用，可更加快改進冠狀動脈灌注壓,提升心肺復(fù)蘇成功率。血管加壓素還可擴張外周血管，改進因?qū)掖问褂媚I上腺素后所致周圍臟器灌注不足。室顫室撲診療第27頁血管加壓素年AHA心肺復(fù)蘇和心血管搶救指南指出因為血管加壓素與腎上腺素作用相同，也可作為CPR一線選擇