蛛網(wǎng)膜下腔出血護理查房

蛛網(wǎng)膜下腔出血護理查房第1頁/共16頁定義蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，此外，臨床還可見因腦實質內，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等原因引起的血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔病例，稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。第2頁/共16頁蛛網(wǎng)膜下腔的解剖位置第3頁/共16頁蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)1，誘因及先兆癥狀：發(fā)病前多有明顯誘因：如劇烈運動、過勞、激動、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%）。1/3動脈瘤性SAH患者發(fā)病前數(shù)日-數(shù)周可出現(xiàn)早期輕微頭痛-預警性頭痛,2，典型臨床表現(xiàn)：90%存在頭痛；經(jīng)典的頭痛（爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛”）：突然、劇烈和持續(xù)性，常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識喪失；3，并發(fā)癥：1）再出血，2）.腦血管痙攣：死亡和傷殘的重要原因。系血凝塊對血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時數(shù)十分至數(shù)小時）；遲發(fā)性（出血后4－15天，可繼發(fā)腦梗死）；可伴有意識障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。3）急性或亞急性腦積水，4）.癲癇發(fā)作、低鈉血癥第4頁/共16頁病史匯報患者李繼靈，女性，70歲，住院號為1621635，系“外傷致頭痛、頭暈1小時余”入院?；颊?小時前乘坐電瓶三輪車時被他人汽車撞倒，當時昏迷，具體時間不詳，被家人發(fā)現(xiàn)后，后自覺頭痛、頭暈，及左下肢疼痛，伴惡心，無嘔吐，急打120送入我院。病程中無嘔吐、無呼吸困難、無胸悶、無肢體抽搐、無二便失禁。第5頁/共16頁入院時情況查體：神清，精神差，對答欠配合，頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓直徑約3.0mm，對光反射靈敏，頭頸部可見多處挫裂傷口。T:36.6度P:91次/分R:20次/分BP:150/90mmHg

輔助檢查（1）.頭顱CT提示左側顳骨骨折，繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側顳葉腦挫傷可能;左側顴弓骨折，伴左側顴部軟組織損傷;(2)胸部左斜位片示：左側膈下多發(fā)肋骨骨折。

初步診斷1.蛛網(wǎng)膜下腔出血;右側顳葉腦挫傷.2.左側顴弓骨折,左側顳骨骨折.3.左側多發(fā)肋骨骨折.4.全身多處軟組織挫裂傷.第6頁/共16頁治療經(jīng)過患者于2016.11.11.13:42醫(yī)囑給予下病重，遵醫(yī)囑給予測神志，瞳孔，BPPRq1/2h.給予心電監(jiān)護，低流量吸氧。用藥治療：給予抗炎止血，降顱內壓，止痛等對癥處理?；颊咝夭孔笮蔽黄荆鹤髠入跸露喟l(fā)肋骨骨折，醫(yī)囑給予醫(yī)用高分子護板使用，肋骨固定帶固定。第7頁/共16頁

護理診斷/目標/措施/評價

診斷：1.焦慮恐懼

與環(huán)境的改變,受傷程度，年齡較大有關。目標：使患者焦慮情緒緩解。措施：

1、向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境、管床醫(yī)生、責任護士使其消除陌生感。2、向病人講解有關疾病的治療方法及預后，以消除病人疑慮。3、進行各項操作前向病人解釋清楚，動作應輕柔、家屬陪同使其放松。效果評價：患者焦慮恐懼情緒減輕。第8頁/共16頁

護理診斷/目標/措施/評價

診斷：疼痛與顱腦損傷，肋骨骨折有關目標：患者頭部疼痛減輕。措施：1、鼓勵病人說出疼痛的感覺，及時給予心理安慰和精神支持。2、各種護理操作應準確輕柔，避免增加患者不必要的痛苦，合理安排診療時間。3、教會病人放松的技巧，分散注意力，聊天、緩慢深呼吸等。4、密切觀察疼痛程度，必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑，降顱內壓等對癥處理，并觀察藥物療效及副作用。

效果評價：患者訴頭部疼痛感較前緩解。第9頁/共16頁護理診斷/目標/措施/評價護理診斷：營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關護理目標：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好（體重或皮下脂肪在正常范圍）護理措施：1，定期評估患者營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質等，以便及時調整營養(yǎng)素的供給量和配方；2，腸內外營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復后，遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。效果評價：患者未發(fā)生營養(yǎng)失調癥狀第10頁/共16頁護理診斷/目標/措施/評價診斷：潛在并發(fā)癥有腦疝形成的危險，肺部感染，便秘，與血腫壓迫腦組織，顱內壓增高，長期臥床有關。目標：患者生命體征正常，無顱內高壓出現(xiàn)，無腦疝的發(fā)生，無肺部感染，保持大便通暢。措施：1、嚴密監(jiān)測生命體征，觀察體溫，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每半小時一次。2、掌握腦疝的前驅癥狀，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)師處理，并做好各項準備工作。3、床頭抬高15°至30°，減輕腦水腫，降低顱內壓。4、絕對臥床休息，遵醫(yī)囑使用甘露醇脫水劑，并觀察藥物療效及副作用。5、順時針按摩腹部，促進腸蠕動。必要時，給予軟便劑或緩瀉劑。效果評價：患者血壓稍高，已及時通知醫(yī)生，給予降壓藥，未發(fā)生腦疝，暫未發(fā)生肺部感染，大便通暢。第11頁/共16頁

護理診斷/目標/措施/評價

診斷：知識缺乏與患者及家屬文化程度低,知識來源有限有關目標：患者及家屬能復述疾病的注意事項，積極配合治療。措施：1、向患者及家屬講解疾病原因臨床表現(xiàn)及同類疾病的治愈情況。2、告之病人家屬應避免病人情緒激動，用力排便及一些不良刺激，保持血壓平穩(wěn)。3、觀察患者心理及進食情況，囑其放松心情，多食水果蔬菜，忌煙忌酒。效果評價：患者及家屬能簡單復述疾病的相關知識，主動配合治療。第12頁/共16頁護理診斷/目標/措施/評價診斷：皮膚完整性受損與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關目標：病人暫未出現(xiàn)因活動受限引起的并發(fā)癥護理措施：1，壓瘡的預防：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，定時觀察醫(yī)用高分子護板使用處及肋骨固定帶固定處周圍皮膚情況；2，患者左側肢體予制動，故應將此側肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內收畸形。每日做四肢關節(jié)被動活動及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。效果評價：患者未發(fā)生壓瘡。第13頁/共16頁健康教育1、保持居室通風良好，空氣新鮮。2、清淡飲食為宜，多吃新鮮水果、蔬菜，不宜過飽，增加水分的攝入，每天1500～2000ml，清晨起床后空腹喝一杯溫開水或淡鹽水、蜂蜜水。3、生活有規(guī)律，保證充足睡眠，適當鍛煉，避免過度勞累，保持大便通暢。4、保持良好情緒，避免精神緊張、焦慮、急躁等不良情緒。

5、鼓勵患者下床活動，保證患者安全，室內設置適當防滑措施，外出時需有家屬陪同，在身體尚未完全康復前，少去公共場所，防止感染其他疾病。6、定時復診，定時測量血壓