血培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)操作與結(jié)果解釋

血培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)操作與結(jié)果解釋第1頁(yè)/共33頁(yè)主要內(nèi)容血流感染定義及血培養(yǎng)的意義血培養(yǎng)送檢指征樣本采集和運(yùn)送特殊類型的血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告第2頁(yè)/共33頁(yè)

血流感染定義及血培養(yǎng)的意義血流感染定義：是指各種病原微生物侵入血循環(huán)，在血液中繁殖，釋放毒素和代謝產(chǎn)物，并誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放，引起全身感染、中毒和全身炎癥反應(yīng)（SIRS），進(jìn)一步導(dǎo)致血壓下降、凝血和纖溶系統(tǒng)的改變，引起全身多器官功能障礙綜合征（MODS），是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病。血培養(yǎng)的意義：證實(shí)感染性病原體指導(dǎo)正確的抗菌藥物使用

第3頁(yè)/共33頁(yè)血培養(yǎng)送檢指征當(dāng)病人出現(xiàn)下列系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的臨床或?qū)嶒?yàn)室特征時(shí)應(yīng)當(dāng)采血送血培養(yǎng)：體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/分鐘；呼吸頻率＞20次/分鐘或PaCO2＜32mmHg；白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12*109/L或＜4*109/L發(fā)熱：高熱（39C以上），伴有明顯的毒血癥狀，以間歇遲張熱多見。皮疹：革蘭陰性菌—瘀點(diǎn)傷寒—玫瑰疹斑疹傷寒—暗紅色斑丘疹肝脾腫大：革蘭陰性菌敗血癥關(guān)節(jié)疼痛：革蘭陽(yáng)性菌敗血癥神志昏迷或休克：革蘭陰性菌毒血癥狀第4頁(yè)/共33頁(yè)化膿性病灶或損傷粘膜損傷性疾病肝臟疾病糖尿病血液疾病及惡性腫瘤呼吸道感染或呼吸衰竭：吸入或血源長(zhǎng)期輸液或?qū)Ч芙槿爰膊⊙和肝龌颊哐囵B(yǎng)送檢指征第5頁(yè)/共33頁(yè)樣本采集和運(yùn)送采血時(shí)機(jī)血培養(yǎng)的次數(shù)采血量血液標(biāo)本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配采血要求標(biāo)本的運(yùn)送要求和拒收標(biāo)準(zhǔn)第6頁(yè)/共33頁(yè)樣本采集和運(yùn)送－采血時(shí)機(jī)

只要懷疑患者有菌血癥、真菌血癥的可能，在考慮使用抗菌藥物之前，應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本。第7頁(yè)/共33頁(yè)樣本采集和運(yùn)送－血培養(yǎng)的次數(shù)

對(duì)懷疑菌血癥的成人患者，推薦同時(shí)采集2—3套(不同部位)血培養(yǎng)標(biāo)本（即雙側(cè)雙瓶同時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本）。嬰幼兒患者，推薦同時(shí)采集2次(不同部位)血培養(yǎng)標(biāo)本。與臨床癥狀不相符的單次血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果難以向臨床解釋（常常為皮膚表面的寄生菌）。第8頁(yè)/共33頁(yè)樣本采集和運(yùn)送－采血量

成年患者推薦的采血量為每套不少于10m，，每瓶不少于5m，嬰幼兒患者推薦的采血量，每瓶不少于2mJ（少于病人總血量的1%）。第9頁(yè)/共33頁(yè)樣本采集和運(yùn)送－血液標(biāo)本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配推薦以一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶為一套血培養(yǎng)，作為常規(guī)血培養(yǎng)的組合。采用一對(duì)需氧瓶/厭氧瓶組合，比采用二個(gè)需氧瓶的組合可檢出更多的葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌。當(dāng)采血量不能滿足推薦的采血量時(shí)，應(yīng)首先滿足需氧瓶的培養(yǎng)的需要。第10頁(yè)/共33頁(yè)報(bào)告時(shí)間提前出現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)間：需氧瓶有9%比厭氧瓶早1天報(bào)告結(jié)果厭氧瓶有5%比需氧瓶早1天報(bào)告結(jié)果因此,只做需氧菌不做厭氧菌培養(yǎng),將有19%的菌株不能發(fā)現(xiàn),另有5%的血培養(yǎng)延遲1天報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量KhannaP,CollignonP.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.EurJClinMicrobiolInfectDis,2001,20:217-219樣本采集和運(yùn)送－血液標(biāo)本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配第11頁(yè)/共33頁(yè)總結(jié)：如果血培養(yǎng)只做需氧瓶培養(yǎng)，漏檢的不僅是嚴(yán)格厭氧菌,也會(huì)影響兼性厭氧菌的分離率及報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)間血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量樣本采集和運(yùn)送－血液標(biāo)本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配第12頁(yè)/共33頁(yè)樣本采集和運(yùn)送－采血要求

皮膚消毒：推薦使用碘酊、次氯酸和洗必泰或碘伏作為皮膚消毒劑采集部位：推薦從外周靜脈采集血液標(biāo)本。第13頁(yè)/共33頁(yè)樣本采集和運(yùn)送－采血要求

血培養(yǎng)瓶的接種順序如果用注射器及針采血，應(yīng)先接種厭氧瓶避免空氣進(jìn)入。如果用蝶形針采血，應(yīng)先接種需氧瓶，以免裝置里的空氣傳送到厭氧瓶中。如果抽取的血液量少于推薦量，血液應(yīng)先足量接種需氧瓶，剩余的血液應(yīng)該接種到厭氧瓶中。第14頁(yè)/共33頁(yè)樣本采集和運(yùn)送－采血要求

如何減少污染？在皮膚消毒前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70％異丙醇酒精消毒并干燥，然后再進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒。嚴(yán)格按照皮膚消毒步驟操作(酒精、碘酊、酒精)，并等待足夠的消毒時(shí)間嚴(yán)格無菌操作，不允許在消毒后按壓靜脈，除非帶有無菌手套。不要換針頭，采用真空采血裝置能降低污染率。血培養(yǎng)可接受的污染率是≤3%。第15頁(yè)/共33頁(yè)樣本采集和運(yùn)送－標(biāo)本的運(yùn)送要求和拒收標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)送要求采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室。接種前后的血培養(yǎng)瓶均不得冷藏或冷凍。拒收標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)簽錯(cuò)誤或未貼標(biāo)簽血培養(yǎng)瓶破損或滲漏血液凝固第16頁(yè)/共33頁(yè)特殊類型的血培養(yǎng)真菌血培養(yǎng)：懷疑真菌菌血癥的患者采用需氧血培養(yǎng)瓶采集標(biāo)本分枝桿菌血培養(yǎng)：分枝桿菌血培養(yǎng)必須用特殊的商品化分枝桿菌血培養(yǎng)瓶，所有培養(yǎng)必須孵育至少4周，培養(yǎng)溫度為25-30℃導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CRBSI）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

第17頁(yè)/共33頁(yè)特殊類型的血培養(yǎng)-導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CRBSI）

短期外周導(dǎo)管

中心靜脈導(dǎo)管及靜脈留置口

第18頁(yè)/共33頁(yè)特殊類型的血培養(yǎng)-導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CRBSI）

中心靜脈導(dǎo)管及靜脈留置口：

方法一：至少采取2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外的一套應(yīng)該從中心導(dǎo)管口或VAP隔膜無菌采取，兩個(gè)來源的采血時(shí)間必須接近，各自做好標(biāo)記。

第19頁(yè)/共33頁(yè)

短期外周導(dǎo)管：通過靜脈穿刺獲得病人的2套外周血培養(yǎng)（雙側(cè)雙瓶），同時(shí)在無菌狀態(tài)下拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行Maki半定量培養(yǎng)。結(jié)果解釋如下：如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)導(dǎo)管片段培養(yǎng)為陽(yáng)性(半定量≥15個(gè)菌落)，而且兩種培養(yǎng)為同一種細(xì)菌，提示可能為CRBSI。如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)導(dǎo)管片段培養(yǎng)為陰性：不可以下定論；如培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，而且排除其他任何可鑒別來源的感染，則提示可能為CRBSI。如果兩套血培養(yǎng)均為陰性而導(dǎo)管片段培養(yǎng)為陽(yáng)性，不管菌落計(jì)數(shù)如何，提示為導(dǎo)管定植，而不是CRBSI。如果兩套血培養(yǎng)均為陰性，導(dǎo)管片段培養(yǎng)也為陰性，則不是CRBSI。特殊類型的血培養(yǎng)-導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CRBSI）

第20頁(yè)/共33頁(yè)特殊類型的血培養(yǎng)-導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CRBSI）

結(jié)果解釋如下：如果兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同一種細(xì)菌，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CBBSI如果兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同一種細(xì)菌，而且來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間比外周靜脈血培養(yǎng)早120分鐘，提示為CRBSI。如果報(bào)陽(yáng)差異時(shí)間小于120分鐘，而兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性為同一種細(xì)菌且耐藥譜一致，同時(shí)缺乏其它感染證據(jù)，也提示可能為CBBSI如果兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性，而且來自導(dǎo)管血培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)的CFUs／ml，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI,(適用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng))如果僅是來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽(yáng)性，不能定為CRBSI，可能為寄生菌或采集時(shí)污染如果僅來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽(yáng)性，不能定為CRBSI，但如培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，在缺乏其它感染證據(jù)時(shí)則提示可能為CRBSI如果兩套血培養(yǎng)均為陰性，不是CRBSI第21頁(yè)/共33頁(yè)特殊類型的血培養(yǎng)-導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CRBSI）

中心靜脈導(dǎo)管及靜脈留置口：

方法二：從獨(dú)立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)。無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管末梢交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Maki半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)第22頁(yè)/共33頁(yè)

特殊類型的血培養(yǎng)-導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CRBSI）

結(jié)果解釋如下：如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陽(yáng)性，而且根據(jù)鑒定結(jié)果和藥敏譜兩種培養(yǎng)為同一種細(xì)菌，提示可能為CRBSI如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陰性，不能定為CRBSI

：如培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬且缺乏其它感染的證據(jù)時(shí)則提示可能為CRBSI，其確認(rèn)可能要求血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果且是同一種細(xì)菌作為結(jié)果支持如果血培養(yǎng)為陰性而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陽(yáng)性，提示為導(dǎo)管寄生菌，不呈CRBSI如果兩套血培養(yǎng)為陰性，導(dǎo)管末梢培養(yǎng)也為陰性，不是CRBSI第23頁(yè)/共33頁(yè)特殊類型的血培養(yǎng)-細(xì)菌性心內(nèi)膜炎對(duì)于可能的心內(nèi)膜炎患者，起始采集3套血培養(yǎng)，如果在24小時(shí)內(nèi)仍報(bào)告為陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)，全部培養(yǎng)一共為5套。急性心內(nèi)膜炎感染，必須在經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物前30分鐘之內(nèi)抽取血培養(yǎng)。亞急性心內(nèi)膜炎感染，需在30分鐘至1小時(shí)之內(nèi)連續(xù)抽取數(shù)套血培養(yǎng)，可以證明感染的連續(xù)性，并為臨床提供更多有價(jià)值的信息。對(duì)于亞急性心內(nèi)膜炎的評(píng)估，皮膚消毒尤為重要，因?yàn)槠渲饕牟≡鸀槠つw寄生菌如凝固酶陰性的葡萄球菌。因此，血培養(yǎng)必須取自外周靜脈而非留置的靜脈裝置。留置導(dǎo)管的血培養(yǎng)會(huì)伴有很高的污染風(fēng)險(xiǎn)從而導(dǎo)致錯(cuò)誤的心內(nèi)膜炎的結(jié)論。第24頁(yè)/共33頁(yè)結(jié)果報(bào)告血培養(yǎng)分階段告之義務(wù)血培養(yǎng)結(jié)果的三級(jí)報(bào)告制度污染菌和感染菌的確認(rèn)血培養(yǎng)的報(bào)告結(jié)果追蹤第25頁(yè)/共33頁(yè)結(jié)果報(bào)告-血培養(yǎng)分階段告之義務(wù)

建議在有條件的醫(yī)院，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，讓臨床醫(yī)生隨時(shí)掌握血培養(yǎng)檢測(cè)的進(jìn)展情況，該系統(tǒng)應(yīng)包括：血培養(yǎng)已開單但未收到血培養(yǎng)已收到，符合采樣要求血培養(yǎng)已收到，不符合采樣要求檢測(cè)中，尚無結(jié)果24小時(shí)無生長(zhǎng)48小時(shí)無生長(zhǎng)陽(yáng)性報(bào)警，分離培養(yǎng)和藥敏進(jìn)行中，初步涂片染色結(jié)果陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果(細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)的最終結(jié)果)第26頁(yè)/共33頁(yè)結(jié)果報(bào)告-三級(jí)報(bào)告制度

一級(jí)報(bào)告——緊急口頭（電話）報(bào)告血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)，立即進(jìn)行革蘭染色、鏡檢，并在最短時(shí)間內(nèi)將結(jié)果向臨床主管醫(yī)生進(jìn)行緊急口頭（電話）報(bào)告。口頭報(bào)告包含以下內(nèi)容，并記錄在案：報(bào)告者全名（或工號(hào)）報(bào)告的時(shí)間（無論成功或不成功）所聯(lián)系醫(yī)生的全名（或工號(hào)）報(bào)告鏡檢結(jié)果并強(qiáng)調(diào)其緊急價(jià)值確認(rèn)臨床醫(yī)生收到報(bào)告并復(fù)述結(jié)果第27頁(yè)/共33頁(yè)結(jié)果報(bào)告-血培養(yǎng)結(jié)果的分級(jí)報(bào)告制度

二級(jí)報(bào)告——直接藥敏試驗(yàn)報(bào)告

直接藥敏試驗(yàn)可以在有條件的醫(yī)院先開展。第