血液透析等級評審標準解讀可下載

評審內(nèi)容（151)

檢驗關(guān)鍵點（1)血透室必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意，并符合衛(wèi)生部血透室設(shè)置標準

檢驗方法：查文件、設(shè)施、布局準備：文件是年9月30日浙江省衛(wèi)生廳委托浙江省醫(yī)學(xué)會組織教授對申報血液透析技術(shù)醫(yī)療機構(gòu)進行臨床應(yīng)用能力評價結(jié)果通知文件。布局合理設(shè)置醫(yī)護人員、病人及污物通道。透析單元設(shè)施手衛(wèi)生設(shè)備配置雙路電力供給搶救設(shè)備、消毒物品準備預(yù)留急診專用血透機隔離透析區(qū)設(shè)施水處理間設(shè)施污物處置室設(shè)施血液透析等級評審標準解讀可下載第1頁檢驗關(guān)鍵點﹡（2)建立血液透析質(zhì)量管理相關(guān)制度、相關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程

檢驗方法：查制度及改進辦法，現(xiàn)場查看操作規(guī)范性準備：建立醫(yī)療制度血透室質(zhì)量管理制度血透室安全安全制度血透室培訓(xùn)考評制度接診制度室內(nèi)、室間質(zhì)控制度血液透析等級評審標準解讀可下載第2頁檢驗關(guān)鍵點（2)建立血液透析質(zhì)量管理相關(guān)制度、相關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程

檢驗方法：查制度及改進辦法，現(xiàn)場查看操作規(guī)范性建立血液透析質(zhì)量管理PDCA.p:計劃D:實施C:檢驗A:行動（或處理）加強對深靜脈雙腔留置導(dǎo)管觀察與護理加強血液透析并發(fā)癥防治加強動-靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥防治

血液透析等級評審標準解讀可下載第3頁加強對深靜脈雙腔留置導(dǎo)管觀察與護理血液透析等級評審標準解讀可下載第4頁項目責(zé)任人：李春蕾小組人員：金桂紅黃松完周玉影陳鳳珠盧苗苗血液透析等級評審標準解讀可下載第5頁P:背景暫時導(dǎo)管固定縫線有脫落偶有導(dǎo)管血栓形成多數(shù)暫時雙腔導(dǎo)管存在血流量欠佳現(xiàn)象部分病人有插管口感染暫時雙腔導(dǎo)管封管后，在透析間期有血液回流現(xiàn)象固定欠舒適和美觀血液透析等級評審標準解讀可下載第6頁分析原因護士操作技術(shù)欠規(guī)范術(shù)前、術(shù)后護理欠規(guī)范缺乏觀察和監(jiān)測健康教育不到位留置導(dǎo)管病人自我護理意識不夠強縫線固定方法欠妥血液透析等級評審標準解讀可下載第7頁改進目標防止非客觀原因造成導(dǎo)管血栓形成。導(dǎo)管固定美觀、舒適、牢靠，無感染發(fā)生。深靜脈雙腔導(dǎo)管感染發(fā)生率為“0%”；深靜脈雙腔導(dǎo)管無血栓栓塞形成；或血栓形成后溶栓率100%。血液透析等級評審標準解讀可下載第8頁整改辦法組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制訂護理常規(guī)嚴格執(zhí)行無菌操作，強調(diào)規(guī)范化技術(shù)操作落實加強觀察和監(jiān)測觀察藥品反應(yīng)加健壯康宣傳教育血液透析等級評審標準解讀可下載第9頁工作流程準備換藥盤對導(dǎo)管進行評定、觀察，發(fā)覺異常匯報醫(yī)生處理妥善固定，透中加強巡視依據(jù)個體差異妥善封管固定包扎，與病房交班透后再次評定，異常處理血液透析等級評審標準解讀可下載第10頁D:詳細實施方案將相關(guān)工作流程和操作細節(jié)，在科內(nèi)統(tǒng)一組織學(xué)習(xí)加強雙腔導(dǎo)管并發(fā)癥預(yù)防及處理常規(guī)建立觀察和監(jiān)測統(tǒng)計本建立觀察藥品反應(yīng)記錄表血液透析等級評審標準解讀可下載第11頁C:檢驗考評制訂檢驗考評標準檢驗考評內(nèi)容檢驗方法血液透析等級評審標準解讀可下載第12頁A:處理（總結(jié)分析）資料搜集：經(jīng)過對年1月至6月，共22位插管病人監(jiān)測總結(jié)經(jīng)驗提出新問題血液透析等級評審標準解讀可下載第13頁血透質(zhì)量相關(guān)項目質(zhì)控總結(jié)、分析、改進（2011年度上六個月）項目例數(shù)發(fā)生率分析、改進方法動靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺血栓形成00內(nèi)瘺流量不足24%內(nèi)流血流量低與全身、血管本身條件、使用護理等相關(guān)，為了改進血流情況、提升血透效率，應(yīng)提升整體情況、合理使用內(nèi)流，加強對患者宣傳教育。內(nèi)瘺感染00其它00中心靜脈導(dǎo)管血流量不足24%導(dǎo)管內(nèi)血栓形成與患者全身血凝情況、封管用肝素濃度、透析間隔、管材質(zhì)量等相關(guān)；為了降低發(fā)生率要監(jiān)測全身抗凝情況，加大封管肝素用量，加強宣傳教育。外周血腫0管內(nèi)血栓形成12%感染0外周血腫0管內(nèi)血栓形成0感染0其它0血液透析等級評審標準解讀可下載第14頁檢驗關(guān)鍵點（2)建立血液透析質(zhì)量管理相關(guān)制度、相關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程

檢驗方法：查制度及改進辦法，現(xiàn)場查看操作規(guī)范性培訓(xùn)動靜脈內(nèi)瘺穿刺上機操作透析留置導(dǎo)管上機操作下機操作血液透析服務(wù)流程透析液配制流程血透透析濾過操作流程中心靜脈暫時導(dǎo)管置管術(shù)操作流程血液透析等級評審標準解讀可下載第15頁檢驗關(guān)鍵點（3）每名護士每班負責(zé)治療患者數(shù)量不超出5名透析患者

檢驗方法：抽查護士排班和透析統(tǒng)計嚴格按照國家衛(wèi)生部要求要求護士排班和透析統(tǒng)計單符合每名護士每班負責(zé)治療患者數(shù)量不超出5名透析患者。血液透析等級評審標準解讀可下載第16頁檢驗關(guān)鍵點﹡（4）實施患者實名制管理，建立血液透析患者登記及病歷管理制度

檢驗方法：查管理制度、登記制度、抽查病歷準備：建立血液透析患者基本信息登記本血透病人登記制度病歷管理制度血液凈化室醫(yī)療文書管理制度建立病歷質(zhì)量控制小組現(xiàn)運行病歷質(zhì)控本建立血透病歷檔案資料室血液透析等級評審標準解讀可下載第17頁評審內(nèi)容（152）檢驗關(guān)鍵點（1）執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)制度與流程

檢驗方法：查制度與流程，現(xiàn)場查看落實情況準備：醫(yī)院感染管理制度血液透析室消毒隔離制度血液凈化室感染控制監(jiān)測制度室內(nèi)室間質(zhì)控制度手衛(wèi)生管理制度醫(yī)療廢棄物管理制度血液凈化感染控制操作規(guī)程手衛(wèi)生管理制度實施規(guī)范醫(yī)療廢棄物處理流程感染控制操作流程職業(yè)暴露處理流程艾滋病職業(yè)暴露應(yīng)急處理流程血液透析等級評審標準解讀可下載第18頁完善各項感染管理制度環(huán)境凈化管理落實隔離滅菌管理落實無菌操作管理落實機器消毒辦法落實手衛(wèi)生管理制度落實醫(yī)療廢棄物管理制度落實

（152）檢驗關(guān)鍵點（1）執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)制度與流程

檢驗方法：查制度與流程，現(xiàn)場查看落實情況血液透析等級評審標準解讀可下載第19頁（152）檢驗關(guān)鍵點（2）乙肝、丙肝、HIV、梅毒標志物陽性患者必須分區(qū)、分機透析

檢驗方法：現(xiàn)場查看陽性區(qū)使用物品必須固定專用，并有明確標識。建立肝炎病毒標志物陽性病人處理標準血液透析等級評審標準解讀可下載第20頁（152）檢驗關(guān)鍵點（3）患者進入血液透析室前進行乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染相關(guān)檢驗，并定時復(fù)查

檢驗方法：查登記資料姓名：＿＿＿＿＿性別＿＿＿住院號＿＿＿＿＿＿出生日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日身份證號＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿聯(lián)絡(luò)電話＿＿＿＿＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日原發(fā)?。撸撸撸撸撸撸撸撸哐芡罚?、暫時：＿＿＿＿＿＿＿＿＿；2、長久：＿＿＿＿＿＿首次透析＿＿＿＿年＿＿月＿＿日透析序號＿＿＿＿＿＿＿＿＿家庭住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿郵政編碼＿＿＿＿＿備注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿檢查日期透析四項檢驗?zāi)暝氯誋BsAg()HBsAb()HBeAg()HBeAb()HBcAb()HBvS1()HIV()TRUST()TPPA()HCV-Ab()年月日HBsAg()HBsAb()HBeAg()HBeAb()HBcAb()HBvS1()HIV()TRUST()TPPA()HCV-Ab()年月日HBsAg()HBsAb()HBeAg()HBeAb()HBcAb()HBvS1()HIV()TRUST()TPPA()HCV-Ab()血液透析等級評審標準解讀可下載第21頁（152）檢驗關(guān)鍵點（4）每次透析結(jié)束應(yīng)對透析單元進行相關(guān)消毒

檢驗方法：查消毒統(tǒng)計并現(xiàn)場考評透析單元包含：血透機維護保養(yǎng)登記透析床單位更換消毒被套、床單、枕套更換匯總血壓計、聽診器清潔消毒A、B桶外部擦拭消毒

血液透析等級評審標準解讀可下載第22頁（153）檢驗關(guān)鍵點（1）三級醫(yī)院最少配置10臺血液透析機，其它醫(yī)療機構(gòu)最少配置5臺血透機

（2）（3）每臺透析機及水處理設(shè)備都應(yīng)建立工作檔案

檢驗方法：現(xiàn)場查看相關(guān)統(tǒng)計，設(shè)備完好每臺透析機都應(yīng)建立設(shè)備運行工作檔案統(tǒng)計本，統(tǒng)計設(shè)備運行狀態(tài)、維護保養(yǎng)及維修統(tǒng)計水處理設(shè)備應(yīng)建立設(shè)備運行統(tǒng)計本:包含設(shè)備使用工作電壓、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點壓力范圍并有維護保養(yǎng)及維修統(tǒng)計。血液透析等級評審標準解讀可下載第23頁（152）檢驗關(guān)鍵點（5）有完整監(jiān)測統(tǒng)計

檢驗方法：查統(tǒng)計監(jiān)測統(tǒng)計項目：病原微生物培養(yǎng)監(jiān)測透析液電解質(zhì)檢測、透析液PH值檢測透析液、反滲水內(nèi)度素檢測環(huán)境溫濕度監(jiān)測殘留消毒液測試水處理系統(tǒng)維護與監(jiān)測水質(zhì)化學(xué)污染物測定血液透析等級評審標準解讀可下載第24頁（154）檢驗關(guān)鍵點（1）應(yīng)建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度

檢驗方法：查看相關(guān)制度準備：建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度透析液配制規(guī)章制度水處理室規(guī)章制度血液透析等級評審標準解讀可下載第25頁

（154）檢驗關(guān)鍵點：

（2）反滲水細菌培養(yǎng)每個月1次，要求細菌數(shù)＜200cfu∕ml

（3）內(nèi)毒素檢測每3個月1次，要求＜2EU∕ml

(4)透析用水透析用水化學(xué)污染物檢測最少每年一次，參考美國醫(yī)療器械協(xié)會（AAMI)標準（5）醫(yī)療機構(gòu)制劑室生產(chǎn)血液透析濃縮液應(yīng)取得《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》

檢驗方法：查看相關(guān)統(tǒng)計血液透析等級評審標準解讀可下載第26頁（155）檢驗關(guān)鍵點（1）執(zhí)行血液透析器復(fù)用操作規(guī)范

檢驗方法：查看相關(guān)制度準備：血液透析器復(fù)用操作規(guī)范

血液透析等級評審標準解讀可下載第27頁（156）檢驗關(guān)鍵點（1）科室組成質(zhì)量控制團體或小組，開展工作并統(tǒng)計，連續(xù)改進

（2）對血液透析明確質(zhì)量與安全指標

﹡

(3)定時開展室內(nèi)質(zhì)控并連續(xù)改進。參加室間質(zhì)控，考評成績達標

檢驗方法：現(xiàn)場查看相關(guān)制度和統(tǒng)計（1）準備：血透室質(zhì)量控制管理制度（2）血液透析明確質(zhì)量與安全指標項目:貧血指標、營養(yǎng)狀態(tài)、鈣磷代謝、透析充分性、水質(zhì)、病毒標志物。（3）制訂室內(nèi)、室間質(zhì)控制度血液透析等級評審標準解讀可下載第28頁

檢驗關(guān)鍵點1工作流程合理，符合院感控制要求

（1）布局合理，工作流程規(guī)范。透析間、治療室空氣達標設(shè)有傳染性疾病患者隔離區(qū)

（2）有嚴格醫(yī)療垃圾管理制度并落實

（3）有預(yù)防和控制院內(nèi)感染管理制度、流程及規(guī)范

（4）有醫(yī)療廢棄物處理規(guī)范與流程

護理主要檢驗點：(1)布局合理，清潔區(qū)和污染區(qū)、陽性區(qū)和陰性區(qū)分隔顯著。有規(guī)范上下機操作流程及各項儀器操作規(guī)程(2)新病人透前四項檢驗齊全并有統(tǒng)計，每3-6個月復(fù)查，陽性病人隔離透析、定機（標識）透析，陽性區(qū)有專用治療車、血壓計、聽診器等，并相對固定工作人員。(3)有嚴格醫(yī)療廢棄物管理制度和流程并落實到位。(4)有嚴格消毒隔離制度及手衛(wèi)生管理制度。(5)每個月對透析用水和空氣進行細菌培養(yǎng)并登記，最少每3個月對透析用水進行內(nèi)毒素監(jiān)測，對透析用水細菌和內(nèi)毒素監(jiān)測結(jié)果超標，必須有干預(yù)辦法和應(yīng)急預(yù)案。(6)隨機抽查一名工作人員“六部洗手法”。實地查看，查看相關(guān)資料，問詢護士。

評審內(nèi)容：血液透析室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測血液透析等級評審標準解讀可下載第29頁檢驗關(guān)鍵點2

有各項工作制度、崗位職責(zé)、工作流程、準入制度和技能標準護理主要檢驗點（1）工作制度：有血透室普通管理制度、消毒隔離制度、搶救工作制度、查對制度、物品藥品設(shè)備及儀器管理制度、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度、感染標識物陽性病人透析管理制度等等。（2）有各級護理人員崗位職責(zé)及血透室各項操作流程。（3）護士具備護士資格證書及執(zhí)業(yè)證書，并接收三個月以上專業(yè)培訓(xùn)。（4）有護士分階段培訓(xùn)計劃和考評統(tǒng)計。查看相關(guān)資料，問詢護士血液透析等級評審標準解讀可下載第30頁簽署血液透析醫(yī)療風(fēng)險知情同意書新病人透析前準備接診病人測定肝炎標志物及術(shù)前四項檢驗建立血管通路幫助稱體重、測體溫、脈搏、血壓并統(tǒng)計評定病人評定病史、病情、血管通路情況、抗凝劑使用、有沒有并發(fā)癥認真查對病人姓名、年紀、透析號、床號、透析方式、透析器、抗凝方式完成血液透析上機操作程序加強血液透析治療中監(jiān)測及病情觀察常規(guī)每30-60分鐘監(jiān)測一次生命體征及透析機上各顯示值改變發(fā)生危急并發(fā)癥按對應(yīng)應(yīng)急流程處理血液透析等級評審標準解讀可下載第31頁健康宣傳教育1、溝通—心理疏導(dǎo)、幫助角色轉(zhuǎn)變2、疾病知識普及3、透析知識普及4、飲食宣傳教育血液透析結(jié)束回血，完成下機操作程序測體溫、血壓、心率并做好統(tǒng)計幫助稱透后體重休息室休息30分鐘經(jīng)透析護士評定，同意后離開血透室，做好透析間期健康宣傳教育血液透析等級評審標準解讀可下載第32頁有急救設(shè)備及管理制度，搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)檢驗關(guān)鍵點3護理主要檢驗點（1）有搶救設(shè)備及藥品管理登記制度，搶救藥品、器械嚴格做到四定，儀器處于良好備用狀態(tài)。（2）搶救物品和藥品每個月有自查并統(tǒng)計。（3）有危重病人搶救制度及搶救配合流程。血液透析等級評審標準解讀可下載第33頁檢驗關(guān)鍵點4

有健康宣傳教育制度及落實統(tǒng)計（四）準備：血透室健康教育制度透析病人飲食標準透析病人服藥須知血透透析治療須知血透患者入院須知血透內(nèi)瘺自我護理血液透析間期透病人自我護理血透內(nèi)瘺遠期護理血透病人靜脈置管自我護理中醫(yī)健康指導(dǎo)食物含量知識宣傳教育護理主要檢驗點落實健康教育制度，定時以各種形式向病人宣傳教育血透相關(guān)知識，并有統(tǒng)計。有各種便民服務(wù)辦法，定時征求病人意見，每個月進行病人滿意度調(diào)查。查看相關(guān)資料，問詢護士，患者

血液透析等級評審標準解讀可下載第34頁您好！我科全體工作人員愿為您提供真誠服務(wù)！為了不停改進我們工作，請您幫助我們填寫此表，并留下寶貴提議！謝謝！項目滿意10分較滿意7分普通5分不滿意0分1、您每次來治療時，護士都能熱情接待

2、您入院時，護士有沒有告訴您緊急情況時，怎樣呼叫醫(yī)護人員

3、護士經(jīng)常巡視，當您需要時能隨時找到護士

4、對透析過程中出現(xiàn)問題護士能及時、合理處理

5、護士能保持親切態(tài)度，給您關(guān)心或傾聽您（或家眷）需求，當您有疑問或困難時，能耐心回答并尊重您意見

6、護士能了解您進食情況，并當您需要時能給您幫助

7、當您疼痛時，護士能盡力幫助您減輕疼痛

8、護士為您簡明說明需要做檢驗、操作及用藥

9、護士是否經(jīng)常與您交流，并向您指導(dǎo)相關(guān)疾病知識（如飲食、動靜脈瘺監(jiān)測維護等）

10、您對收費是否清楚明白

11、護士無干私活、閑談或看報刊現(xiàn)象

12、血透室環(huán)境清潔、平靜、整齊

13、您對護士操作技術(shù)是否滿意

14、您對護士服務(wù)態(tài)度是否滿意

您最滿意護士是：您最滿意事是：您最不滿意事是：血液透析等級評審標準解讀可下載第35頁檢驗關(guān)鍵點5對護理人員有專題知識、操作技能培訓(xùn)、考評并有統(tǒng)計護理主要檢驗點有各級護理人員培訓(xùn)計劃及考評統(tǒng)計。對考評結(jié)果不理想者有連續(xù)質(zhì)量改進辦法。查看相關(guān)資料，問詢護士血液透析等級評審標準解讀可下載第36頁檢驗