新時(shí)代的心血管慢病管理體系

心血管慢病管理體系新時(shí)代游紅（老U）新時(shí)代的心血管慢病管理體系第1頁(yè)目錄CONTENT新時(shí)代、新挑戰(zhàn)01新思維、新方法、新趨勢(shì)02居家監(jiān)測(cè)、人工智能、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)03未來(lái)展望04新時(shí)代的心血管慢病管理體系第2頁(yè)新時(shí)代，新挑戰(zhàn)01新時(shí)代的心血管慢病管理體系第3頁(yè)3億慢性病患者，心血管病占二分之一數(shù)據(jù)起源：國(guó)家疾病控制中心新時(shí)代的心血管慢病管理體系第4頁(yè)沉重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)慢性病呈“井噴”趨勢(shì)，造成死亡率已經(jīng)占到我國(guó)總死亡86.6%，造成疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)70%。是群眾因病致貧返貧主要原因，若不及時(shí)有效控制，將帶來(lái)嚴(yán)重社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。新時(shí)代的心血管慢病管理體系第5頁(yè)政府提出了明確目標(biāo)–年心腦血管病造成死亡率下降10%《廣東省防治慢性病中長(zhǎng)久規(guī)劃（—2025年）》（粵府辦〔〕47號(hào)）新時(shí)代的心血管慢病管理體系第6頁(yè)新時(shí)代、新挑戰(zhàn)數(shù)據(jù)顯示，截至年底，中國(guó)60歲及以上老年人口超出2.3億，占總?cè)丝?6.7%；65歲及以上老年人口超出1.5億，占總?cè)丝?0.8%。預(yù)計(jì)到2050年，中國(guó)老年人口將到達(dá)4.8億，約占到時(shí)亞洲老年人口五分之二、全球老年人口四分之一。老齡問(wèn)題將為中國(guó)心腦血管疾病醫(yī)療和管理帶來(lái)新挑戰(zhàn)。新時(shí)代的心血管慢病管理體系第7頁(yè)新思維，新方法，新趨勢(shì)便捷連續(xù)可及主動(dòng)心血管病慢病管理成為新趨勢(shì)！02新時(shí)代的心血管慢病管理體系第8頁(yè)吸煙、酗酒不健康飲食身體活動(dòng)不足心理壓力不可改變危險(xiǎn)原因行為危險(xiǎn)原因生物危險(xiǎn)原因血壓高血糖高血脂高超重肥胖健康結(jié)局冠心病腦卒中周圍血管疾病腫瘤慢性呼吸系統(tǒng)疾病腎功效衰竭社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化環(huán)境致死，致殘心血管慢病管理：控制危險(xiǎn)原因年紀(jì)性別基因新時(shí)代的心血管慢病管理體系第9頁(yè)我們行為吸煙不健康飲食超重靜坐生活方式酗酒精神壓力心腦血管疾病癌癥糖尿病慢性呼吸性疾病精神性疾病行為慢性疾病失控行為危險(xiǎn)原因新時(shí)代的心血管慢病管理體系第10頁(yè)急癥管理（急性期病人）病例管理（高危人群）自我管理（癥狀穩(wěn)定者）主要靠專業(yè)技術(shù)人員（醫(yī)生）占20-30%主要靠自己或（親屬）占70-80%我們做消極被動(dòng)管理者？(患者完全依賴醫(yī)生)還是主動(dòng)自我管理者？慢病管理應(yīng)有分工新時(shí)代的心血管慢病管理體系第11頁(yè)0304010201020403便捷性：醫(yī)生便捷地管理患者，患者便捷地管理自己主動(dòng)性：怎樣實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方主動(dòng)性管理可及性：管理必須是可及，高效連續(xù)性：病前、病中、病后怎樣連續(xù)為此引發(fā)思索–怎樣提升醫(yī)/患管理能力？新時(shí)代的心血管慢病管理體系第12頁(yè)居家監(jiān)測(cè)，人工智能，遠(yuǎn)程監(jiān)控以長(zhǎng)久居家抗凝患者管理為例03新時(shí)代的心血管慢病管理體系第13頁(yè)心肌梗死腦卒中冠心病，血管栓塞約1300萬(wàn)人，每年新增腦卒中患者250萬(wàn)人，每年以8.7%速度遞增！我國(guó)每年約有54萬(wàn)人死于急性心肌梗死，只有2萬(wàn)—3萬(wàn)患者能得到及時(shí)救治。冠心病人1100萬(wàn)，患病率從年4.6‰提升到年10.2‰肺栓腦梗栓塞心梗數(shù)據(jù)起源：《中國(guó)心腦血管病匯報(bào)》推算心腦血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中腦卒中1300萬(wàn)，冠心病1100萬(wàn)，肺原性心臟病500萬(wàn)，心力衰竭450萬(wàn)，風(fēng)濕性心臟病250萬(wàn)，先天性心臟病200萬(wàn)，高血壓2.7億。與血栓相關(guān)死亡，每21秒發(fā)生一例心腦血管病元兇–血栓新時(shí)代的心血管慢病管理體系第14頁(yè)血栓性疾病防治關(guān)鍵--

抗凝、抗栓血栓疾病動(dòng)脈內(nèi)血栓和動(dòng)脈硬化抗栓抗凝和抗栓都需要專業(yè)管理靜脈血栓和心臟內(nèi)血栓抗凝新時(shí)代的心血管慢病管理體系第15頁(yè)長(zhǎng)久抗凝治療患者院外管理嚴(yán)重空缺預(yù)防卒中最正確方案是抗凝和防栓管理，而依據(jù)權(quán)威數(shù)據(jù)，中國(guó)僅房顫患者就大于1000萬(wàn)人，有效抗凝治療不足10%，與印度、歐美等國(guó)家差距巨大。腦卒中發(fā)病率以每年8.7%速度遞增！中國(guó)90%需要抗凝患者誰(shuí)來(lái)管理？有效抗凝防栓治療百分比西歐亞洲北美南美中國(guó)中歐印度非洲90%020%40%60%80%100%病種患病人數(shù)房顫＞1000萬(wàn)心臟瓣膜手術(shù)＞10萬(wàn)/年靜脈血栓每年新增150萬(wàn)人心梗每年新增60萬(wàn)人腦卒中1300萬(wàn)冠心病1300萬(wàn)骨科圍手術(shù)期未統(tǒng)計(jì)（千萬(wàn)例左右）腫瘤極大部分癌癥患者新時(shí)代的心血管慢病管理體系第16頁(yè)依從差管理難監(jiān)管難監(jiān)測(cè)難長(zhǎng)久抗凝治療患者依從性痛點(diǎn)3個(gè)月依從性54.1%，6個(gè)月依從性34.6自我管理抗凝知識(shí)水平＜30分這占80%1年隨訪失聯(lián)者占41.9%中國(guó)抗凝患者TTR達(dá)標(biāo)只有14.8%新時(shí)代的心血管慢病管理體系第17頁(yè)患者利用便攜式凝血功效檢測(cè)儀進(jìn)行居家監(jiān)測(cè)建設(shè)遠(yuǎn)程抗凝監(jiān)護(hù)管理中心三師共管，遠(yuǎn)程監(jiān)控主動(dòng)干預(yù)，慢病管理利用家庭照護(hù)機(jī)器人對(duì)中老年患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定個(gè)體化居家抗凝管理方案遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)POCT設(shè)備遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)中心家庭照護(hù)機(jī)器人臨床醫(yī)生端平臺(tái)醫(yī)生居家患者臨床醫(yī)生居家抗凝管理處理方案新時(shí)代的心血管慢病管理體系第18頁(yè)CoaguChekXSPOCT凝血功效監(jiān)測(cè)儀與檢驗(yàn)科對(duì)比，INR差值±0.5，符合ISO標(biāo)準(zhǔn)凝血指標(biāo)居家檢測(cè)其它隨需設(shè)備新時(shí)代的心血管慢病管理體系第19頁(yè)居家照護(hù)機(jī)器人1、用藥提醒2、檢測(cè)提醒3、健康預(yù)警4、每日菜譜5、運(yùn)動(dòng)教程6、健康教育7、不良生活習(xí)慣提醒8、聊天9、遠(yuǎn)程就醫(yī)10、緊搶救助11、健康商城12、在線支付13、居家檢測(cè)與檢測(cè)功效一覽：居家照護(hù)機(jī)器人新時(shí)代的心血管慢病管理體系第20頁(yè)添加管理自己患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，制訂個(gè)體化居家管理方案監(jiān)控患者健康指標(biāo)，主動(dòng)干預(yù)遠(yuǎn)程醫(yī)療（咨詢、問(wèn)診、會(huì)診）醫(yī)生端患者外出，可使用APP端患者家眷捆綁，同時(shí)預(yù)警、遠(yuǎn)程參加管理患者/親人端各種終端應(yīng)用新時(shí)代的心血管慢病管理體系第21頁(yè)主要工作1、日常管理、健康指標(biāo)監(jiān)控，分層管理2、處理日常咨詢、問(wèn)診，隨訪管理3、臨床醫(yī)生未響應(yīng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)4、預(yù)警處理5、分診、轉(zhuǎn)診“三師共管”?？漆t(yī)師、臨床藥師、健康管理醫(yī)師遠(yuǎn)程抗凝監(jiān)護(hù)中心新時(shí)代的心血管慢病管理體系第22頁(yè)臨床藥師藥學(xué)問(wèn)診

用藥評(píng)定科學(xué)調(diào)藥安全用藥健康監(jiān)護(hù)檔案管理膳食指導(dǎo)健康咨詢臨床問(wèn)診

數(shù)據(jù)解讀方案制訂

異常干預(yù)健康管理醫(yī)師專業(yè)醫(yī)師“三師共管”：“三師”指心腦血管?？漆t(yī)生/教授團(tuán)體、抗凝防栓臨床藥師和心腦血管慢病專業(yè)健康管理醫(yī)師/護(hù)士，“共”指是共享三師和患者之間信息，“管”是心腦血管病?！叭龓煿补堋睂?shí)時(shí)響應(yīng)患者需求，提供全方位、個(gè)性化、有溫度線上線下為一體（O2O模式）專屬醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)健藥“三師共管”專業(yè)醫(yī)療服務(wù)團(tuán)體新時(shí)代的心血管慢病管理體系第23頁(yè)未來(lái)展望04新時(shí)代的心血管慢病管理體系第24頁(yè)2.9億心血管慢病患者長(zhǎng)久院外管理，需要政府、民營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和健康管理專業(yè)人員主動(dòng)參加，怎樣制訂科學(xué)合理慢病管理政策，怎樣經(jīng)過(guò)建立創(chuàng)新性慢病管理體系來(lái)滿足患者需求，取得更加好健康體驗(yàn)，提升管理效率，怎樣培養(yǎng)專業(yè)管理人員，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)有效管理，這些都是需要深入探討問(wèn)題。任重道遠(yuǎn)新時(shí)代的心血管慢病管理體系第25頁(yè)新時(shí)代應(yīng)有新思維在移動(dòng)大數(shù)據(jù)背景下，傳統(tǒng)醫(yī)療健康模式需借力POCT設(shè)備、移動(dòng)檢驗(yàn)監(jiān)測(cè)設(shè)備、智能手機(jī)及APP技術(shù)、人工智能、移動(dòng)通信及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、云計(jì)算等技術(shù)向新型醫(yī)療健康模式發(fā)展，擴(kuò)大治療半徑、整合醫(yī)療資源、各級(jí)醫(yī)院互聯(lián)