鉤端螺旋體病宣講專家講座

鉤端螺旋體病

Leptospirosis廣州醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院傳染病學(xué)教研室區(qū)映研鉤端螺旋體病宣講第1頁簡述Generaldescription

鉤端螺旋體?。ㄣ^體病）是由致病性鉤端螺旋體引發(fā)急性傳染病。早期以鉤體敗血癥，中期各器官損害和功效障礙，后期各種變態(tài)反應(yīng)后發(fā)癥為特點。鼠和豬是主要傳染源。主要表現(xiàn)為：輕者急起發(fā)燒，全身酸痛，數(shù)日內(nèi)自愈；重者可并發(fā)肺出血、黃疸出血、腎功效衰竭或腦膜腦炎，常危及患者生命。

鉤端螺旋體病宣講第2頁歷史History1886年，Weil首次報道本病，稱為外耳病，后證實為黃疸型鉤體病。1914年，稻田用鉤體病患者血感染動物成功1916年，井戶從家鼠和溝鼠腎臟中查見具毒力鉤體1917～1918年，野口命名為鉤端螺旋體。

鉤端螺旋體病宣講第3頁歷史我國古代醫(yī)書中有“打谷黃”、“稻疫病”記載，與近代鉤體病類似，直到1943年才有正式報道。從1958年以來，全國已經(jīng)累計匯報鉤體病人250多萬人，病死率較高。全國發(fā)病率高達10/10萬以上特大流行有10次，其中9次發(fā)生在洪澇災(zāi)害之年。

鉤端螺旋體病宣講第4頁1958年四川溫江暴發(fā)一場“瘟疫”。正在田間割稻谷農(nóng)民突然口吐鮮血，嚴重者在12小時內(nèi)就會死亡。大家都認為是瘟疫來了，溫江被封鎖起來，成城市區(qū)戒嚴，全國各地醫(yī)學(xué)教授被緊急抽調(diào)到溫江。教授們終于發(fā)覺，這其實是一個感染性疾病——鉤體病。鉤端螺旋體病宣講第5頁病原學(xué)Etiology鉤體為革蘭陰性，形態(tài)細長，普通呈12～18個細密規(guī)則螺旋狀結(jié)構(gòu)，一端或兩端呈鉤狀，故稱鉤端螺旋體。鉤端螺旋體病宣講第6頁病原學(xué)Etiology

電鏡下鉤體由菌體、軸絲和外膜組成。菌體為鉤體代謝及分裂繁殖部位；軸絲為運動器官；外膜含有抗原性—保護性抗體。鉤端螺旋體病宣講第7頁病原學(xué)Etiology鉤體含兩種主要抗原成份，表面抗原具群特異性；其內(nèi)部抗原含有屬特異性。國際上已檢出24個血清群及223個血清型，國內(nèi)也已發(fā)覺了19個血清群74個血清型。我國北方流行菌型以波摩那型為主，其次為犬熱型；南方菌型復(fù)雜，且致病毒力強。鉤體對理化原因抵抗力比細菌弱，對干、熱及化學(xué)消毒劑敏感。鉤端螺旋體病宣講第8頁流行病學(xué)Epidemiology（一）傳染源：野豬和鼠。黑線姬鼠—稻田型（南方）豬—波摩那型（北方，洪水型或雨水型）（二）傳輸路徑：以接觸傳輸為主，也可經(jīng)口傳染。（三）易感性：普遍，病后對同型鉤體有免疫力，因菌型繁多，可再次感染。圖片鉤端螺旋體病宣講第9頁流行病學(xué)Epidemiology（四）流行特征本病分布全球，國內(nèi)最少有26個省市自治區(qū)有流行。

1．稻田型：南方水稻田區(qū)多見。夏秋季、收割季節(jié)

2．洪水型：北方多見。暴雨過后有季節(jié)性、地域性、流行性、職業(yè)性和年紀區(qū)分。鉤端螺旋體病宣講第10頁發(fā)病機理PathogenicMechanism

在肝脾肺腎腦等器官中尤以肝內(nèi)數(shù)量最多，然而肝臟病損程度并不一定很嚴重，這就提醒鉤體本身似乎無直接致病作用。鉤體病發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)關(guān)系示意圖鉤端螺旋體病宣講第11頁病機病理PathogenicMechanismPathology內(nèi)臟損害期發(fā)病機理有三種特征：1．基礎(chǔ)病變：組織損傷和病理改變主要表現(xiàn)為毛細血管感染中毒性損害。2．臨床病理基礎(chǔ)：由全身毛細血管病變造成各主要器官功效障礙，則形成了主要臨床表現(xiàn)，并依據(jù)受累主要靶器官不一樣，就形成了各種不一樣臨床類型。3．病理特征：器官功效障礙嚴重程度與組織形態(tài)輕微改變不相一致。如肺彌漫性出血時，其功效障礙很嚴重，但病理損傷卻較輕微。組織切片可直接查找鉤體。鉤端螺旋體病宣講第12頁肺大出血發(fā)病機理（1）具備三大發(fā)病要素：①鉤體數(shù)量，②鉤體類型，③毒力；（2）因為鉤體毒素與肺組織間相互反應(yīng)引發(fā)肺毛細血管功效改變或結(jié)構(gòu)改變；（3）毛細血管內(nèi)皮細胞連接處由松弛到完全開啟，形成細胞間“孔道”或稱窗口，紅細胞則以偽足形式由孔道中溢入肺泡；這種出血并非血管破裂出血，實屬肺微血管漏出性出血，故廣泛、快速，可致口鼻涌血；（4）肺組織無顯著結(jié)構(gòu)破壞。圖片Goon鉤端螺旋體病宣講第13頁病理Pathologyend鉤端螺旋體病宣講第14頁臨床表現(xiàn)Clinicalfeature潛伏期：2～28天，多7～14天，平均10天。臨床表現(xiàn)常各種多樣，輕重不一。病程分（早、中、晚）三期，五型。鉤端螺旋體病宣講第15頁臨床表現(xiàn)Clinicalfeature（一）早期（敗血癥期，流感傷寒型）起病多急驟。

1．發(fā)熱：T>39℃，熱程1周±。

2．全身酸痛：頭、腓腸肌、腰肌為著。

3．衰弱無力

4．結(jié)膜充血：輕者眼結(jié)膜充血，重者膜下出血。

5．淋巴結(jié)腫大（腋窩和腹股溝）

6．其他本期連續(xù)5-10天，絕大部分病例此時鉤體自血液及腦脊液中消失。Goon鉤端螺旋體病宣講第16頁三癥狀

：寒熱，身痛，全身乏三體征

：眼紅，腿痛，淋巴結(jié)大鉤端螺旋體病宣講第17頁結(jié)膜充血—眼紅鉤端螺旋體病宣講第18頁結(jié)膜網(wǎng)狀充血

鉤端螺旋體病宣講第19頁結(jié)膜下出血end鉤端螺旋體病宣講第20頁臨床表現(xiàn)Clinicalfeature（二）中期（內(nèi)臟損害期）1．流感傷寒型2.肺出血型：頗為常見。以全身毒血癥狀及輕重不一咯血為特征。3.黃疸出血型4．腦膜腦炎型5．腎型在上述各型中，以流感傷寒型最常見，較多見于我國北方；肺出血型較多見于川、陜地域；黃疸出血型較多見于廣東等地；腦膜腦炎型較多見于福建等省。Goon鉤端螺旋體病宣講第21頁臨床表現(xiàn)Clinicalfeature流感傷寒型為最常見病型（占90%），輕者似感冒，內(nèi)臟損害少，5-10天內(nèi)自愈。有些病例因為抵抗力較弱，菌型毒力較強，或因治療不妥則發(fā)展為內(nèi)臟損害而表現(xiàn)為其它相關(guān)類型。鉤端螺旋體病宣講第22頁臨床表現(xiàn)Clinicalfeature（1）肺出血輕型：痰血、少許濕鳴、點狀或小片狀陰影。（2）肺彌漫性出血型病情最重、病死率最高。其發(fā)生原因有:①病原菌毒力強，主要為黃疸出血群；②病人免疫力低，如當(dāng)年未接種鉤體菌苗青少年、孕婦或新來疫區(qū)參加收割水稻者；③病后未及時休息、治療；④抗生素尤其是青霉素治療后發(fā)生加重反應(yīng)，即赫氏反應(yīng)（Ｈerxheimerreaction）者。鉤端螺旋體病宣講第23頁臨床表現(xiàn)Clinicalfeature彌漫肺出血表現(xiàn)胸悶氣促心不安，面色蒼白唇發(fā)紺；咯出鮮血不易凝，濕性羅音滿肺間；胸片片狀陰影多，脈搏呼吸漸不見。end鉤端螺旋體病宣講第24頁臨床表現(xiàn)Clinicalfeature2、黃疸出血型早期同流感傷寒型,4-8日后出現(xiàn)黃疸,出血傾向與腎損害。①黃疸與肝損害：可發(fā)急性或亞急性肝壞死。②出血現(xiàn)象：③腎功效損害：可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、或尿毒癥癥狀?？梢蚣毙阅I功衰（70%）、肝功衰（20%）或大出血（10%）而死亡。圖片end鉤端螺旋體病宣講第25頁黃疸出血型球結(jié)膜下出血和黃疸鉤端螺旋體病宣講第26頁黃疸出血型

end鉤端螺旋體病宣講第27頁臨床表現(xiàn)Clinicalfeature

3．腦膜腦炎型

2～3日后，出現(xiàn)猛烈頭痛、頻繁嘔吐、嗜睡、譫妄、昏迷、抽搐、癱瘓等，腦膜刺激征陽性。重者發(fā)生腦水腫，腦疝與呼衰等。CSF壓力↑，蛋白↑，WBC↑，普通<500×106/L，淋巴細胞為主，糖正常或稍低，氯化物正常。

CSF鉤體培養(yǎng)陽性率較高。單純腦膜炎者，預(yù)后很好。腦炎者病情較重,預(yù)后差。end鉤端螺旋體病宣講第28頁臨床表現(xiàn)Clinicalfeature

各型鉤體病病人都有不一樣程度腎損害，如有尿蛋白，紅細胞、白細胞與管型，多可恢復(fù)正常。僅少數(shù)病人發(fā)生氮質(zhì)血癥。此型常與黃疸出血型合并出現(xiàn)，單獨腎功效衰竭者少見。end鉤端螺旋體病宣講第29頁臨床表現(xiàn)Clinicalfeature（三）后期（恢復(fù)期）

1.后發(fā)燒：鉤體病經(jīng)治療或自愈后3～4日，再出現(xiàn)發(fā)燒，38℃左右，經(jīng)1～3日而自退，此時并無鉤體血癥，不需抗生素治療。

2．反應(yīng)性腦膜炎：在后發(fā)燒時或稍后出現(xiàn)腦膜炎癥狀與體征，但腦脊液鉤體培養(yǎng)陰性，預(yù)后良好。

3．眼后發(fā)癥：常見波摩那型退熱后1周-1月，主要為虹膜睫狀體炎，脈絡(luò)膜炎、葡萄膜炎，也可有鞏膜表層炎，球后視神經(jīng)炎或玻璃體混濁。

4.閉塞性腦動脈炎：見于波摩那型隱型感染后2～5個月，表現(xiàn)類似腦膜炎型，腦血管造影為腦基底部多發(fā)性動脈炎，血清補體結(jié)合試驗及顯凝試驗陽性。多于治療1～2月后因血管病變好轉(zhuǎn)或側(cè)枝循環(huán)建立而恢復(fù)。鉤端螺旋體病宣講第30頁試驗室檢驗Lab.exam.

（一）常規(guī)

1.WBC和中性粒細胞輕度升高或正常。

2.尿常規(guī)2/3病人有輕度蛋白尿，鏡下有少許紅細胞、白細胞或管型。

3.胸片（二）特異性檢驗

1.血培養(yǎng)柯氏培養(yǎng)基，最少2周才能生長，4周不長為陰性。陽性率0.2-0.7。

2.血清學(xué)試驗:顯凝試驗（MAT）：>1：400鉤端螺旋體病宣講第31頁診療Diagnosis（一）臨床診療1．早期臨床特點：（1）四個基本癥狀：畏寒發(fā)燒、頭痛腰痛、腓腸肌痛、衰竭表現(xiàn)；（2）四個基本體征：結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫、腓腸肌壓痛、出血傾向。2．流行病學(xué)資料3．試驗室檢驗（1）血尿常規(guī)（2）血清學(xué)試驗（3）胸片Goon鉤端螺旋體病宣講第32頁判別診療differentialdiagnosis

1.單純型應(yīng)同流感、傷寒、革蘭陰性桿菌敗血癥、金葡菌敗血癥等判別。

2．肺出血型同大葉肺炎、肺結(jié)核或支氣管擴張咯血等判別。

3．黃疸出血型應(yīng)同急性黃疸型病毒性肝炎、流行性出血熱、急性膽道感染、急性溶血性貧血等相判別。

4．腎功效衰竭型同流行性出血熱、急性腎小球腎炎等判別。

5．腦膜腦炎型同病毒性腦炎、結(jié)核性腦膜炎等判別。鉤端螺旋體病宣講第33頁預(yù)后Prognosis

本病各型預(yù)后懸殊，輕者多數(shù)能夠治愈。缺乏免疫力病情較重，少數(shù)并發(fā)肺出血型，重度黃疸出血型，腎功效衰竭型與重度腦膜炎型病死率較高。鉤端螺旋體病宣講第34頁治療Therapy治療標準：“三早一就地”，即早發(fā)覺（診療），早休息，早治療，就地搶救。鉤端螺旋體病宣講第35頁治療Therapy（一）、早期敗血癥期治療：（1）普通支持療法及護理強調(diào)臥床；（2）抗菌療法首選藥為青霉素，要求起病三日內(nèi)開始使用，劑量160～240萬單位/日。療程5～7天，首劑用量宜?。?0萬單位）或采取靜脈滴注方式，或同時靜滴氫化可松，以防止發(fā)生赫氏反應(yīng)。還能夠使用慶大霉素、四環(huán)素、頭孢三代和喹諾酮等。（3）首劑抗菌治療后應(yīng)監(jiān)護數(shù)小時，或同時加用激素靜脈滴注預(yù)防。Goon鉤端螺旋體病宣講第36頁治療Therapy部分鉤體病病人首次用青霉素G治療后，可因短時間內(nèi)大量鉤體被殺滅而釋放毒素引發(fā)臨床加重反應(yīng)，常見表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、血壓下降，稱為赫氏反應(yīng)(Herxheimerreaction)。end鉤端螺旋體病宣講第37頁治療Therapy（二）、中期內(nèi)臟損害期治療：（1）肺出血型：采取抗菌、解毒、鎮(zhèn)靜、強心、給氧、止血為主綜合辦法。附：赫氏反應(yīng)治療。

（2）黃疸出血型：參考黃疸型肝炎治療。（3）腦膜腦炎型（4）腎型Goon鉤端螺旋體病宣講第38頁治療Therapy赫氏反應(yīng)治療及早采取鎮(zhèn)靜劑如異丙嗪或苯巴比妥；及早用氫化可松靜注或靜滴；物理降溫。肺出血型治療：

(1)肺咯血較顯著者：鎮(zhèn)靜劑；伴有高熱者，及早用氫化可松100mg加于輸液中靜滴。鉤端螺旋體病宣講第39頁治療Therapy（2）肺彌漫性出血型治療采取抗菌、解毒、鎮(zhèn)靜、強心、止血、給氧等綜合辦法。①抗生素同前②鎮(zhèn)靜藥品：使病人完全平靜，防止無須要檢驗和搬動。適量苯巴比妥鈉或異丙嗪肌注。鉤端螺旋體病宣講第40頁治療Therapy③解毒及早應(yīng)用氫考200～300mg靜滴，必要時100mg遲緩靜注（肺泡細胞含有鉤體內(nèi)毒素特殊受體，同時又是腎上腺皮質(zhì)激素受體。所以早期使用氫化可松能競爭性抑制鉤體內(nèi)毒素毒性作用）。④強心酌用強心劑，如西地蘭或毒K。⑤止血：酌情給云南白藥、維生素K等。亦可輸新鮮全血。end鉤端螺旋體病宣講第41頁治療Therapy（三）后發(fā)癥治療鉤體病后發(fā)癥為機體免疫反應(yīng)所致，故無須抗菌治療，輕者可自行緩解，影響較大如眼葡萄膜炎、腦動脈炎等，可用激素。鉤端螺旋體病宣講第42頁十.預(yù)防

1.傳染源管理：防鼠、滅鼠，管理糞尿