宮頸病變的診斷及處理專家講座

宮頸病變診療及處理

山東大學(xué)第二醫(yī)院

王華麗宮頸病變的診斷及處理第1頁宮頸病變的診斷及處理第2頁宮頸病變的診斷及處理第3頁宮頸病變的診斷及處理第4頁正確診治宮頸病變臨床意義宮頸病變診療流程宮頸病變治療流程宮頸病變的診斷及處理第5頁宮頸病變(cervicallesions)是一個還未有明確定義概念，指在宮頸區(qū)域發(fā)生各種病變，包含炎癥，損傷，腫瘤（宮頸良性腫瘤、宮頸癌前病變及宮頸癌），畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。臨床常指宮頸癌前病變及宮頸癌篩查和處理過程。宮頸病變的診斷及處理第6頁主要性及意義宮頸病變是女性常見疾病之一，嚴重危及婦女身心健康和家庭穩(wěn)定。宮頸癌是全球婦女中僅次于乳癌第二位常見惡性腫瘤。在發(fā)展中國家婦女中，其發(fā)病率位居惡性腫瘤首位。全世界每年約有新發(fā)病例46.5萬，我國每年新發(fā)病例13.15萬，約占全球總數(shù)1/3。宮頸病變的診斷及處理第7頁世界每年約有20萬人死于宮頸癌。近年來，宮頸癌發(fā)生有年輕化趨勢?！吨腥A癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要》(~)將其列為我國重點防治十大癌癥之一。宮頸病變的診斷及處理第8頁宮頸癌病因已經(jīng)明確。致癌性人乳頭瘤病毒(hr-HPV)連續(xù)性感染,是造成宮頸浸潤癌及其高等級癌前病變(CINⅡ,Ⅲ,包含原位癌)主因。近年研究證實：15種hrHPV連續(xù)性感染是引發(fā)宮頸癌必要而非充分條件。發(fā)生宮頸癌及其HGCIN主要原因是：HPV型別：16、18

宮頸病變的診斷及處理第9頁流行病學(xué)：HPV感染在有性活動人群中普遍存在。女性開始性生活第一個10年宮頸HPV感染累計發(fā)生率高達50%-80%。其中90%以上會自動去除。大多數(shù)感染HPV年輕婦女，即使是hrHPV感染、即使發(fā)生了上皮輕微異常，因機體有效免疫反應(yīng)，HPV感染與上皮異常都能夠自動去除。只有少數(shù)連續(xù)性高危型HPV感染（因無癥狀、未能定時婦檢、未能及時醫(yī)療干預(yù)）最終發(fā)生高級別癌前病變或?qū)m頸癌。宮頸病變的診斷及處理第10頁HPV經(jīng)性行為傳輸。由HRHPV感染引發(fā)癌前病變發(fā)展到宮頸浸潤癌通常需要10~20年。宮頸癌有效防治,在于針對高危人群定時篩查與治療。宮頸癌篩查方法突破：（1）薄層液基細胞學(xué)（2）檢測HPV-DNA宮頸病變的診斷及處理第11頁發(fā)達國家宮頸癌防治經(jīng)驗與流行病學(xué)資料證實,假如每12個月能對適齡婦女(25~65歲)進行一次有效宮頸篩查(cervicalscreening),并對篩檢出宮頸疾病給予規(guī)范化治療,對絕大多數(shù)婦女來說就可有效地防治宮頸癌。宮頸病變的診斷及處理第12頁預(yù)防宮頸病變診療和治療中過分。子宮頸“糜爛”不是癌前病變。

長久以來人們認為宮頸“糜爛”是發(fā)展成癌高危原因,應(yīng)主動治療,包含各種物理治療,甚至行高頻電刀環(huán)切(LEEP)和錐切,存在嚴重過分治療。當(dāng)代對宮頸“糜爛”觀點是:年輕女性受卵巢激素影響,出現(xiàn)柱狀上皮異位,形成肉眼下所謂“糜爛”,不屬于病變,沒有必要對其進行人為干預(yù)。對于生育年紀婦女,發(fā)覺宮頸“糜爛”,首先應(yīng)常規(guī)進行宮頸篩查,除外癌前病變。對于非癌前病變,普通不用治療。有些患者“糜爛”面積大,分泌物多時可給予物理治療,無須采取手術(shù)切除。需要注意是物理治療并不能防止宮頸發(fā)生上皮內(nèi)瘤變(CIN)或早期癌(ECC)。

宮頸病變的診斷及處理第13頁另首先需預(yù)防對宮頸病變診療不足,因CIN或?qū)m頸癌時宮頸常呈“糜爛”狀。假如對宮頸“糜爛”不加以篩查,盲目治療,可能會使CIN或?qū)m頸癌漏診。所以強調(diào)在進行任何宮頸治療前,包含婦科手術(shù)前要常規(guī)行宮頸篩查。宮頸病變的診斷及處理第14頁宮頸病變的診斷及處理第15頁宮頸病變的診斷及處理第16頁設(shè)置宮頸病變專業(yè)門診，工作中一個基本關(guān)鍵點就是要遵照“三階梯”模式，既按照宮頸細胞學(xué)篩查和HPV檢測（必要時）—陰道鏡檢驗－宮頸活檢/頸管診刮步驟進行系統(tǒng)診療和治療。在治療，也應(yīng)遵照個體化標(biāo)準。早發(fā)覺、早處理宮頸病變，正確診治宮頸癌變，提升婦女生活質(zhì)量。宮頸病變的診斷及處理第17頁三階梯意義細胞學(xué)篩查和HPV檢測———初篩陰道鏡檢驗———助診病理檢驗———確診宮頸病變的診斷及處理第18頁宮頸篩查適用人群有3年以上性行為，或21歲以上有性行為婦女應(yīng)進行每年一次宮頸涂片檢驗。對于生育年紀婦女,發(fā)覺宮頸“糜爛”,首先應(yīng)常規(guī)進行宮頸篩查,除外癌前病變。在進行任何宮頸治療前,包含婦科手術(shù)前要常規(guī)行宮頸篩查。對于有癥狀宮頸病變（陰道排液、接觸性出血）進行宮頸細胞學(xué)檢驗愈加必要。異常細胞學(xué)結(jié)果已成為是否需要深入檢驗有沒有宮頸異常“引航員”。宮頸病變的診斷及處理第19頁當(dāng)前新柏氏液基薄層細胞學(xué)檢測技術(shù)(ThinPrepcytologictest,TCT)已成為國內(nèi)外婦產(chǎn)科宮頸陰道細胞學(xué)疾病檢驗優(yōu)先選取方法。TCT采取特制塑料刮板和頸管刷分別搜集宮頸外口和頸管脫落細胞,將搜集細胞洗入盛有Thinprep細胞保留液小瓶中，這么幾乎保留了取材器上所得到全部標(biāo)本,也防止了常規(guī)涂片過程中所引發(fā)細胞過分干燥造成假象。保留液中標(biāo)本經(jīng)Thinprep系統(tǒng)程序化處理，制成直徑為2cm薄層細胞涂片，95%酒精固定，巴氏染色后由醫(yī)師于顯微鏡下閱片診療。在涂片中不正常細胞輕易被觀察,而且濕固定細胞核結(jié)構(gòu)清楚，易于判別，降低了假陰性率。宮頸病變的診斷及處理第20頁宮頸病變的診斷及處理第21頁TCT使用新細胞病理學(xué)匯報方法—伯塞斯達(TheBethesdaSystem,TBS)診療標(biāo)準進行描述性診療匯報,這是一個更科學(xué)、實用診療方法，逐步取代巴氏分類法。宮頸病變的診斷及處理第22頁TBS分為正常范圍、意義不明不經(jīng)典鱗狀上皮(ASCUS)、鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL)和鱗狀細胞癌(SCC)。SIL包含低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)和高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)。腺上皮不正常為意義不明不經(jīng)典腺細胞(AGUS)和腺癌。宮頸病變的診斷及處理第23頁HPV檢測雜交捕捉試驗(HCⅡ)是用于檢測HPVDNA新技術(shù)?？赏瑫r檢測13種高危型HPV（16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59及68）。當(dāng)前該法已經(jīng)得到世界范圍認可，廣泛地用于子宮頸癌篩查和隨診。HPVDNA檢測(HCⅡ)發(fā)覺子宮頸高度以上病變靈敏度為95％左右，顯著優(yōu)于液基細胞學(xué)，但特異度為85％左右，略低于液基細胞學(xué)。對于宮頸細胞學(xué)診療為不能確定意義非經(jīng)典鱗狀細胞（ASCUS）和低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）患者，均應(yīng)進行HPV檢測，若高危型HPV檢測為陰性，患者能夠隨診觀察，六個月和一年要復(fù)查宮頸細胞學(xué)檢驗。宮頸病變的診斷及處理第24頁HPVDNA檢測意義：①極大降低細胞學(xué)檢驗假陰性結(jié)果。②分流不經(jīng)典鱗狀細胞(ASCUS)和低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)隨訪，降低陰道鏡檢驗及病理活檢率。③與細胞學(xué)檢驗聯(lián)合進行宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變篩查，提升篩查效率，可達100％。④作為宮頸病變治療后隨訪指標(biāo)，利用HPVDNA監(jiān)測治療效果、評價不一樣治療方法。宮頸病變的診斷及處理第25頁陰道鏡（colposcopy）為低倍顯微鏡，放大倍數(shù)在4～40倍，直接觀察宮頸表面血管及上皮形態(tài)結(jié)構(gòu)。經(jīng)過陰道鏡對細微結(jié)構(gòu)觀察，使活檢目標(biāo)更具準確性，對其病變性質(zhì)進行區(qū)分，提升活檢陽性率。到達早期篩查早期診療。

與細胞學(xué)相比，陰道鏡與組織學(xué)有更高診療符合率，陰道鏡和細胞學(xué)是互為補充兩種篩查診療技術(shù)，陰道鏡可糾正假陰性細胞學(xué)結(jié)果。但對陰道鏡圖像解釋帶有一定主觀性，可影響診療和活檢部位選擇。

宮頸病變的診斷及處理第26頁

陰道鏡檢驗為一無創(chuàng)性檢驗伎倆，可動態(tài)觀察病變發(fā)展過程，親密注意疾病改變，并可作為治療后長久隨訪工具。陰道鏡檢驗指征：①細胞學(xué)檢驗陽性或可疑；②細胞學(xué)檢驗陰性但肉眼觀察可疑癌；③臨床可疑病史；④子宮頸病變治療前；⑤宮頸癌術(shù)前。宮頸病變的診斷及處理第27頁臨床處理子宮頸病變治療，應(yīng)依據(jù)患者年紀，婚育情況，病變程度、范圍和級別、隨診條件以及病人意愿綜合考慮，采取不一樣處理和治療方法。不論采取何種方法進行治療，患者一定要進行嚴密隨診。宮頸病變的診斷及處理第28頁依據(jù)ASCCP循證醫(yī)學(xué)指南

相同宮頸細胞學(xué)篩查結(jié)果,在不一樣女性人群中,檢出CINⅡ,Ⅲ風(fēng)險不一樣,所以,應(yīng)劃分出不一樣女性人群,給予不一樣臨床處理。她們包含普通人群(非特殊人群)和特殊人群:青春期(≤20歲)、妊娠期、絕經(jīng)期后及免疫功效低下婦女。ASCUSASCUS-HLSILHSILAGC宮頸病變的診斷及處理第29頁未明確意義不經(jīng)典鱗狀上皮細胞臨床處理流程(ASC-US)ASC-US是宮頸細胞學(xué)匯報中最常見類型。在處理ASC-US時,要注意以下原因:(1)檢驗結(jié)果重復(fù)性差;(2)宮頸浸潤癌及其癌前病變在該組婦女中檢出率極低;(3)HRHPVDNA陽性率約為40%~51%宮頸病變的診斷及處理第30頁宮頸病變的診斷及處理第31頁妊娠期婦女首選陰道鏡檢驗,推遲至產(chǎn)后6周宮頸病變的診斷及處理第32頁不經(jīng)典鱗狀上皮細胞-不除外高度病變臨床處理流程(ASC-H)在ASC-H婦女中,CINⅡ,Ⅲ檢出率為26%~68%,HRHPVDNA陽性率74%~88%,ASC-H代表著不能明確CINⅡ,Ⅲ以及活躍HPV感染。不論何種人群,首選陰道鏡檢驗。宮頸病變的診斷及處理第33頁宮頸病變的診斷及處理第34頁低度鱗狀上皮內(nèi)病變臨床處理流程(LSIL)LSIL高度預(yù)兆宮頸HPV感染。LSIL婦女中HRHPVDNA陽性匯總率76.6%。CINⅡ,Ⅲ及癌檢出率約12%~17%。1）絕經(jīng)期后婦女臨床處理流程同ASC-US,見圖1。2）青春期婦女臨床處理流程同ASC-US,見圖2。3）普通人群和免疫功效低下婦女臨床處理流程首選陰道鏡檢驗。見圖4。4）妊娠期婦女見圖5。宮頸病變的診斷及處理第35頁宮頸病變的診斷及處理第36頁宮頸病變的診斷及處理第37頁高度鱗狀上皮內(nèi)病變臨床處理流程(HSIL)宮頸細胞學(xué)篩查結(jié)果HSIL,意味著有發(fā)生CINⅡ,Ⅲ(包含原位癌)高風(fēng)險,其中2%婦女可檢出宮頸浸潤癌,所以均需直接行陰道鏡檢驗。利用HC-2檢測HRHPV作分揀試驗是不恰當(dāng)。一次陰道鏡檢驗未能從細胞學(xué)HSIL婦女中檢出CINⅡ,Ⅲ(包含原位癌),并不意味著CINⅡ,Ⅲ(包含原位癌)不存在。最新研究結(jié)果顯示,許多HSIL漏診,或因未檢到宮頸管內(nèi)隱密病變;或因醫(yī)生經(jīng)驗不足，取宮頸活檢時未檢到有意義病變。宮頸病變的診斷及處理第38頁

鑒于此,國內(nèi)外多數(shù)臨床醫(yī)生或陰道鏡教授,在首次評定宮頸細胞學(xué)HSIL時,更愿意使用子宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP),其好處是:能夠檢出更多易漏診微小浸潤癌或CINⅡ,Ⅲ(包含原位癌)。LEEP術(shù)對婦女隨即妊娠有潛在負面影響,包含早產(chǎn)、胎膜早破、低出生體重雙倍風(fēng)險。另外,青春期與年輕成年婦女,其CINⅡ,Ⅲ多數(shù)能夠自發(fā)性衰退。所以,對她們作慎重、嚴格觀察隨訪是恰當(dāng),直接行LEEP是不恰當(dāng)。宮頸病變的診斷及處理第39頁宮頸病變的診斷及處理第40頁宮頸病變的診斷及處理第41頁妊娠期婦女首選陰道鏡檢驗。推薦由臨床經(jīng)驗豐富、且對妊娠期引發(fā)宮頸改變含有識別能力陰道鏡教授進行管理評定。宮頸病變的診斷及處理第42頁不經(jīng)典腺上皮細胞臨床處理流程(AGC)TBS診療系統(tǒng)將AGC分為3個亞類:AGC指明細胞起源(如:宮頸管細胞、子宮內(nèi)膜細胞)、AGC未指明起源(NOS)、AGC傾向瘤變及宮頸管腺原位癌(AIS)。宮頸細胞學(xué)篩查結(jié)果中,AGC相對少見,AGC常由良性條件引發(fā),如宮頸反應(yīng)性改變或?qū)m頸息肉。研究發(fā)覺,9%~38%AGC婦女檢出CINⅡ,Ⅲ、AIS、或癌,3%~17%檢出浸潤癌。直接行陰道鏡檢驗僅是評定AGC一項內(nèi)容。依據(jù)AGC亞分類匯報,還需分別應(yīng)用宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)(ECC)或子宮內(nèi)膜刮取術(shù),評定宮頸管內(nèi)膜或子宮內(nèi)膜有沒有病變。宮頸病變的診斷及處理第43頁宮頸病變的診斷及處理第44頁宮頸病變的診斷及處理第45頁陰道鏡指導(dǎo)下宮頸活檢術(shù)宮頸活檢宜在轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)或新鱗柱交界區(qū)取材,因為此處多為病變最嚴重區(qū)。宮頸活檢標(biāo)本應(yīng)包含宮頸被覆上皮與間質(zhì)組織,深度2~3mm,約綠豆大小。當(dāng)懷疑宮頸浸潤癌時,活檢應(yīng)更深些,以取到足夠間質(zhì)。CIN活檢無需取毗鄰正常上皮。宮頸潰瘍活檢則須取到毗鄰潰瘍周圍異常上皮,因潰瘍中心多被壞死組織占據(jù)。宮頸活檢數(shù)量取決于病變面積和嚴重程度,多點活檢通常是指2~4份活檢標(biāo)本。宮頸病變的診斷及處理第46頁(1)陰道鏡檢驗結(jié)果滿意且懷疑為CINⅡ,Ⅲ或?qū)m頸浸潤癌者:宜在病變最嚴重部位多點取材;(2)陰道鏡檢驗結(jié)果不滿意且懷疑為CINⅡ,Ⅲ或?qū)m頸浸潤癌者:除需在宮頸管外口病變最嚴重部位多點活檢外,還應(yīng)行宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)(ECC)。無宮頸錐切術(shù)禁忌證時,可直接選擇LEEP行診療性宮頸錐切術(shù);(3)青春期、妊娠期婦女:陰道鏡評定結(jié)果為LSIL[(HPV及(或)CINⅠ)],能夠不取宮頸活檢。青春期婦女可在6~12個月后,妊娠期婦女可推遲至產(chǎn)后6周隨訪評定;(4)絕經(jīng)期后婦女:絕經(jīng)期后女性體內(nèi)雌激素水平下降,宮頸鱗柱交界上移至宮頸管內(nèi),陰道鏡檢驗結(jié)果多不滿意,所以,該組婦女陰道鏡檢驗與宮頸活檢,宜轉(zhuǎn)診給臨床經(jīng)驗豐富醫(yī)生處理。為準確評定宮頸管內(nèi)病變,能夠適度放寬診療性宮頸錐切術(shù)指征;(5)無陰道鏡檢驗條件時,可用VIA或VILI幫助指導(dǎo)宮頸活檢;(6)裸眼檢驗高度懷疑宮頸浸潤癌時,直接在可疑部位取活檢。宮頸病變的診斷及處理第47頁宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)(ECC)符合以下條件者宜行ECC檢驗:(1)宮頸細胞學(xué)篩查結(jié)果異常、陰道鏡檢驗結(jié)果不滿意(或)陰道鏡檢驗結(jié)果正常;(2)宮頸細胞學(xué)篩查結(jié)果為宮頸管內(nèi)膜AGC(或)懷疑宮頸管內(nèi)膜腺原位癌AGC;(3)臨床檢驗懷疑子宮頸管內(nèi)膜病變;(4)宮頸細胞學(xué)篩查結(jié)果異常、宮頸活檢為CINⅠ、擬施行宮頸物理治療前。ECC禁忌證:妊娠期婦女,因有造成流產(chǎn)或早產(chǎn)風(fēng)險宮頸病變的診斷及處理第48頁子宮頸錐切術(shù)實施此手術(shù)可用宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)或冷刀宮頸錐切術(shù)(CKC)。LEEP是可在門診完成、較簡單易行宮頸錐切術(shù),當(dāng)前廣泛用于宮頸細胞學(xué)篩查結(jié)果HSIL評定。LEEP優(yōu)勢是:患者一次就診可同時完成診治宮頸疾病雙重功效。LEEP并發(fā)癥相對少見,但要尤其注意是:LEEP對年輕婦女未來妊娠,有早產(chǎn)或胎膜早破潛在風(fēng)險。宮頸病變的診斷及處理第49頁CKC是一個原始手術(shù)方法,需住院及全身麻醉。CKC手術(shù)并發(fā)癥主要為術(shù)中出血和宮頸機能不全,后者對年輕患者未來妊娠負面影響較顯著,所以,在世界范圍內(nèi)CKC已逐步被LEEP取代。絕經(jīng)期后、ECC結(jié)果為CINⅢ或可疑浸潤癌、可疑宮頸管腺原位癌者,宜選擇CKC。宮頸病變的診斷及處理第50頁符合以下條件者宜行診療性子宮頸錐切術(shù):(1)符合ECC指征者;(2)宮頸細胞學(xué)篩查結(jié)果≥LSIL連續(xù)1年以上、且陰道鏡檢驗不滿意;(3)宮頸細胞學(xué)篩查結(jié)果連續(xù)異常(>1年)、陰道鏡與組織學(xué)活檢均陰性;(4)宮頸細胞學(xué)篩查結(jié)果HSIL,陰道鏡檢驗結(jié)果正?；虍惓?滿意或不滿意);(5)宮頸活檢懷疑為宮頸浸潤癌;(6)ECC提醒可疑宮頸管內(nèi)病變。宮頸病變的診斷及處理第51頁經(jīng)組織學(xué)確診為CIN治療標(biāo)準與隨訪流程CIN確實診:應(yīng)用"三階梯"程序,經(jīng)組織病理學(xué)檢驗確診。CIN治療標(biāo)準:依據(jù)CIN分級、年紀、生育需求、隨診條件和醫(yī)療資源而定。必須說明,本指南不可能適合用于全部患者,在為患病婦女制訂個性化治療方案時,應(yīng)充分考慮并尊重臨床醫(yī)生檢驗所見,以及患者本人醫(yī)療需求.宮頸病變的診斷及處理第52頁普通人群、絕經(jīng)期后、免疫功效低下婦女CIN治療標(biāo)準(1)宮頸細胞學(xué)結(jié)果≤LSIL、陰道鏡檢驗滿意CINⅠ:可不作治療、保守觀察,12個月后重復(fù)宮頸細胞學(xué)+陰道鏡檢驗;(2)宮頸細胞學(xué)結(jié)果≤LSIL、陰道鏡檢驗不滿意CINⅠ:應(yīng)除外宮頸管內(nèi)有沒有CINⅡ,Ⅲ或?qū)m頸浸潤癌后,再決定后續(xù)處理(參見ECC與宮頸錐切術(shù)部分);(3)宮頸細胞學(xué)結(jié)果≥HSIL、經(jīng)活檢確診為CINⅡ,Ⅲ處理:不論陰道鏡檢驗結(jié)果滿意或不滿意,標(biāo)準上均應(yīng)行宮頸錐切術(shù),目標(biāo)是不遺漏宮頸管內(nèi)隱匿病變,尤其是宮頸浸潤癌。宮頸錐切術(shù)前宜行陰道鏡檢驗,以明確CIN解剖學(xué)位置及其分布特征。(4)對陰道鏡檢驗結(jié)果滿意、ECC結(jié)果陰性、且CIN病灶面積較小,可選擇物理治療。宮頸病變的診斷及處理第53頁妊娠期婦女CIN治療標(biāo)準(1)宮頸細胞學(xué)結(jié)果≤LSIL、陰道鏡檢驗滿意CINⅠ:標(biāo)準上不取宮頸活檢、不做治療、禁止行ECC,推遲至產(chǎn)后6周后重復(fù)宮頸細胞學(xué)或?qū)m頸細胞學(xué)+陰道鏡檢驗評定;(2)宮頸細胞學(xué)結(jié)果≤LSIL、陰道鏡檢驗不滿意CINⅠ:保守觀察至產(chǎn)后6周重復(fù)宮頸細胞學(xué)、或?qū)m頸細胞學(xué)+陰道鏡檢驗評定;(3)宮頸細胞學(xué)結(jié)果≥HSIL、經(jīng)活檢確診為CINⅡ,Ⅲ處理:在有經(jīng)驗醫(yī)生排除了宮頸浸潤癌后,對CINⅡ,Ⅲ治療標(biāo)準推遲至產(chǎn)后6周評定處理。妊娠期可每3個月重復(fù)1次宮頸細胞學(xué)+陰道鏡檢驗。宮頸病變的診斷及處理第54頁青春期婦女或年輕未生育婦女CIN治療標(biāo)準(1)對CINⅠ不做治療,僅限于保守觀察;(2