腹膜透析指南專家講座

腹膜透析適應(yīng)癥及透析充分性臨床實(shí)踐指南

PUMCH

北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科徐紅 腹膜透析指南第1頁患者選擇置管腹膜透析充分性出口和隧道感染腹膜炎腹膜透析指南第2頁腹膜透析發(fā)展史腹膜透析指南第3頁20世紀(jì)代,PD已用于臨床20世紀(jì)60年代,Baxter企業(yè)在美國(guó)生產(chǎn)了第一個(gè)商用瓶裝腹膜透析液,加拿大生產(chǎn)袋裝透析液20世紀(jì)80年代,CAPD技術(shù)發(fā)展,Y型連接管應(yīng)用,腹膜炎發(fā)病率降低(1/9患者月-1/24-30患者月),腹膜透析患者增加,全球透析總?cè)藬?shù)15-20%協(xié)和腹膜炎發(fā)病率(1/55.5患者月)

腹膜透析發(fā)展史腹膜透析指南第4頁

一次性用具，每次使用后丟棄，每日4袋

一次性用具，每次換液時(shí)更換，每日4個(gè)

每六個(gè)月更換一次

除非損壞，不然無需更換1袋雙聯(lián)絡(luò)統(tǒng)透析液1個(gè)碘呋帽2個(gè)藍(lán)夾子1條連接短管腹膜透析指南第5頁腹膜透析適應(yīng)癥急慢性腎功效衰竭愿意腹透不耐受血透(心臟病,血管病變,幼兒)喜歡家中透析非腎臟病領(lǐng)域: 心衰、重癥胰腺炎、肝昏迷、藥品中毒等腹膜透析指南第6頁絕對(duì)禁忌癥極少廣泛腹膜粘連、嚴(yán)重腹膜纖維化機(jī)械缺點(diǎn)(外科無法修補(bǔ)疝,膈疝)缺乏適當(dāng)助手,患者精神及生理異常無法透析腹膜透析指南第7頁相對(duì)禁忌癥腹壁皮膚廣泛感染腹腔腫瘤、多囊腎致腹腔容積減小嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重高脂血癥腸道活動(dòng)性炎癥性疾病身體體積限制腹膜透析指南第8頁標(biāo)準(zhǔn)Tenckhoff直管標(biāo)準(zhǔn)尾端卷曲管腹膜透析通路腹膜透析指南第9頁腹透置管術(shù)手術(shù)方式1）外科切開法是當(dāng)前使用最廣泛方法。2）腹腔鏡手術(shù)法不推薦作為常規(guī)手術(shù)。3）穿刺法手術(shù)并發(fā)癥多，提議不采取。

術(shù)后休整期1）盡可能在植管后二周開始透析。2）如需要緊急腹膜透析，可采取臥位、低容量（<1000ml）間歇性透析。3）若置管后，較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不透析，應(yīng)定時(shí)行腹腔沖洗，以預(yù)防導(dǎo)管堵塞。

腹膜透析指南第10頁腹透置管術(shù)后術(shù)后護(hù)理1）術(shù)后導(dǎo)管應(yīng)制動(dòng)以利于導(dǎo)管愈合，降低滲漏、功效不良及導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生。2）在出口完全愈合之前，應(yīng)用無菌紗布覆蓋，每七天換藥一次，如遇滲漏、出汗多或感染時(shí)，加強(qiáng)換藥。3）一旦出口完全愈合，應(yīng)天天檢驗(yàn)及護(hù)理出口，使用鹽水等清潔劑。術(shù)后洗澡使用專用貼膜,術(shù)后6月同常人腹膜透析指南第11頁腹膜透析指南第12頁標(biāo)準(zhǔn)腹透液組成糖,g/dL 1.5%,2.5%,4.25%鈉，mEq/L 132鉀，mEq/L 0氯，mEq/L 98鈣，mEq/L 2.5,3.5鎂，mEq/L 0.5,1.5D,L-乳酸 40袋容積0.25,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,2.5, 3.0,5.0LPH5.5ModifiedfromGolperTA,diseaseofthekidney,6thed.Boston,little,brown,1997,pp2771-2805腹膜透析指南第13頁鈉氯乳酸鎂鈣腹透液13298400.251.25PD4(mmol/L)13298400.751.75PD2

(mmol/L)

DianealPD-2和PD-4

腹膜透析指南第14頁腹透方式依據(jù)其操作方式可分為手工和自動(dòng)(機(jī)器)腹膜透析兩種依據(jù)透析液存留情況可分為連續(xù)性和間歇性腹膜透析兩種腹膜透析指南第15頁白天白天夜晚夜晚白天白天夜晚夜晚交換次數(shù)，n連續(xù)腹膜透析處方。A：連續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)；B：連續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)。腹膜透析指南第16頁腹膜透析指南第17頁腹膜透析指南第18頁CAPD處方目標(biāo):充分透析和足夠超濾初始處方:4次(3*4-5h,1*8-10h),1.5%開始CAPD后2-3周開始進(jìn)行透析充分性檢測(cè)腹膜透析指南第19頁腹膜透析充分性評(píng)定和標(biāo)準(zhǔn)：

1）毒素蓄積癥狀：沒有惡心、嘔吐、失眠、下肢不適綜合征等。2）水分蓄積癥狀：沒有高血壓、心力衰竭、浮腫等3）營(yíng)養(yǎng)情況：血清白蛋白35g/L、SGA正常、無顯著貧血、飲食蛋白攝入好等4）酸堿、電解質(zhì)平衡，沒有酸中毒和電解質(zhì)紊亂5）鈣磷代謝平衡，鈣磷乘積2.82-4.44mmol2/L2，iPTH150-300pg/ml范圍內(nèi)。6）每七天總肌酐去除(Ccr)率和總每七天Kt/V測(cè)定，代表了小分子溶質(zhì)去除。是腹膜去除率及殘腎去除率總和。腹膜透析指南第20頁腹膜透析充分性檢驗(yàn)頻率推薦：1）透析開始后1個(gè)月和以后每6個(gè)月測(cè)定一次，包含總Kt/V、Ccr、白蛋白、血球壓積和血色素、SGA、鈣磷及iPTH等指標(biāo)。2）假如患者有殘余腎功效，則應(yīng)每二個(gè)月測(cè)定一次殘腎Kt/V和Ccr，方便及時(shí)調(diào)整透析處方，直到殘腎Kt/V<0.1。腹膜透析指南第21頁腹膜透析尿素去除指數(shù)(KT/V)KT/V是一個(gè)監(jiān)測(cè)腹膜透析溶質(zhì)去除指數(shù).殘余腎去除KrT/V,腹膜去除KpT/VKT為透析時(shí)間尿素去除量，是經(jīng)過搜集二十四小時(shí)腹透液，有殘余腎功效需同時(shí)搜集二十四小時(shí)尿，采血化驗(yàn)?zāi)蛩氐罁?jù)公式計(jì)算腹膜透析指南第22頁尿肌酐(mmol/L)血肌酐(mmol/L)尿尿素氮(mmol/L)血尿素氮(mmol/L)尿量(L/天)＋殘腎Ccr=××7尿量(L/天)××7腹透Ccr=透出液肌酐(mmol/L)血肌酐(mmol/L)透出量(L/天)××7每七天總Ccr=（殘腎Ccr+腹透Ccr）標(biāo)準(zhǔn)化Ccr(L/W1.73m2BSA)=每七天總Ccr×1.73實(shí)際體表面積腹膜透析肌酐去除率（CCr）腹膜透析指南第23頁腹膜透析指南第24頁腹膜透析充分性目標(biāo)透析充分性最小目標(biāo)值在改變:CANUSA研究ADEMEX研究EAPOS研究腹膜透析指南第25頁CANUSA研究：多中心，前瞻性，隊(duì)列研究,觀察2年存活率680個(gè)美國(guó)和加拿大新透析病人方法:存活時(shí)間用幾個(gè)理論Kt/V值和肌酐去除值來分析

全部患者均4*2L方案,方案無改變腹膜透析指南第26頁JASN7:198-207,1996CANUSA研究：肌酐去除值與病人存活率和技術(shù)存活率關(guān)系腹膜透析指南第27頁JASN7:198-207,1996CANUSA研究：Kt/V與病人存活率和技術(shù)存活率關(guān)系腹膜透析指南第28頁CANUSA研究結(jié)論:Kt/V及CCR決定死亡相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)：每七天Kt/V值每增加0.1單位 -RR值下降6%肌酐去除每增加5L/1.73m2/wk-RR值下降7%因?yàn)橥肝鎏幏綗o改變,重新分析結(jié)果顯示殘余腎功效決定患者預(yù)后,而不是充分性腹膜透析指南第29頁CANUSA研究資料再分析BargmanJetal.JAmSocNephrol12:2158-2162,腹膜透析指南第30頁墨西哥腹膜透析充分性研究

ADEMEXSTUDY前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究965名新老透析病人試驗(yàn)假設(shè):增加小分子去除可改進(jìn)生存率初級(jí)結(jié)果死亡率腹膜透析指南第31頁ADEMEX–研究設(shè)計(jì)965名受試者以1:1百分比隨機(jī)分配到:當(dāng)前腹透處方組(對(duì)照組)調(diào)整腹透處方組(以到達(dá)腹膜去除為60L/wk/1.73m2)最小隨訪時(shí)間為兩年大約55%病人無尿排除以下病人：行CAPD治療時(shí)處方不是每次2升天天4次交換測(cè)定腹膜去除≥60L/week/1.73m2腹膜透析指南第32頁ADEMEX:基線和治療結(jié)果小結(jié)基線:治療組和對(duì)照組病人在人口學(xué)資料，溶質(zhì)去除，試驗(yàn)室指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和殘腎功效等方面一致治療:治療組病人肌酐去除增加了24%，Kt/V

增加了31%CreatinineClL/week/1.73m2WeeklyUreaKt/VP<0.001P<0.001腹膜透析指南第33頁ADEMEX:主要結(jié)果p=0.9842RR(Treated:Control)=1.0095%CI:(0.80,1.24)腹膜透析指南第34頁ADEMEXSTUDY兩組基線資料匹配結(jié)果: -兩組結(jié)果(生存率)沒有差異 -腹透去除量不預(yù)測(cè)生存率-殘腎去除預(yù)測(cè)結(jié)果校正年紀(jì),DM,ALB,DPI,無尿后,兩組患者生存率仍沒有差異腹膜透析指南第35頁ADEMEX-Cox回歸生存分析PaniaguaRetal.JAmSocNephrol13:1307-1320,腹膜透析指南第36頁EAPOS研究歐洲多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究觀察無尿APD患者2年生存率177名透析病人調(diào)整APD處方使以到達(dá)CCR為60L/wk/1.73m2超濾達(dá)750ml/24h初級(jí)結(jié)果死亡率腹膜透析指南第37頁EAPOS：依據(jù)基線超濾進(jìn)行病人

生存率分析Month24181260ProportionSurviving1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0>750mL

<750mL

P=.005Brown,etal.JAmSocNephrol.;14:2948-2957.腹膜透析指南第38頁EAPOS研究基線CCR,基線D/P資料對(duì)生存率無影響年紀(jì)>65,營(yíng)養(yǎng)不良,DM,超濾<750ml/24h生存率低無尿患者也能夠有很好生存率,存活率與超濾量相關(guān),與CCR及腹膜通透性無關(guān)

腹膜透析指南第39頁指南15每七天CAPD劑量（證據(jù)）：對(duì)高轉(zhuǎn)運(yùn)或高平均CAPD病人，給予腹透劑量應(yīng)該是每七天總Kt/Vurea最少2.0和每七天總肌酐去除(CCr)最少60L/wk/1.73/m2；對(duì)低轉(zhuǎn)運(yùn)或低平均轉(zhuǎn)運(yùn)病人，CCr最少50L/wk/1.73m2腹膜透析指南第40頁當(dāng)前研究結(jié)論增加腹膜去除(總Kt/V在1.7到2.3范圍內(nèi))似乎并不降低有殘余腎功效腹透病人死亡率增加腹透去除(總Kt/V在1.4到2.0范圍內(nèi))似乎能夠降低無尿病人死亡率.更加好殘余腎功效與較低死亡危險(xiǎn)相關(guān)容量控制是腹透病人主要結(jié)果觀察指標(biāo)腹膜透析指南第41頁閾Kt/V1.7目標(biāo)Kt/V2.0PD劑量目標(biāo)值/策略K-DOQI指南正從目標(biāo)值轉(zhuǎn)向閾值腹膜透析指南第42頁HDvsPD腹膜透析指南第43頁依據(jù)透析方式分組第一和第二年死亡率

新透析病人，矯正了年紀(jì)，性別，種族和原發(fā)病USRDSADR腹膜透析指南第44頁死亡特異危險(xiǎn)因子評(píng)定

同時(shí)矯正了隊(duì)列，性別，種族，年紀(jì)，原發(fā)病，合并癥，BMI，GFR白蛋白和血紅蛋白Voneshetal.KINov,腹膜透析指南第45頁北京協(xié)和醫(yī)院血液透析和腹膜透析

生存率比較腹膜透析指南第46頁HDvsPDconclusions:腹透患者生存質(zhì)量在許多方面優(yōu)于血液透析患者，與血透病人相比，腹透病人對(duì)自己治療更滿意。腹透不但適合老年患者，更適合年輕患者和女性患者。腹透和血透患者死亡主要原因是心血管疾病,腹透病人與血透病人第一年死亡風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異，第二年開始腹透病人死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于血透患者。對(duì)于透析前已合并了心血管疾病患者，腹透死亡風(fēng)險(xiǎn)較血透高。腹膜透析指南第47頁腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特征(PET)確定腹膜通透性半定量試驗(yàn)選擇腹透模式了解超濾不良原因腹膜透析指南第48頁腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特征(PET)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)D/PCr透析液糖mg/dlDt/Do超濾ml高轉(zhuǎn)運(yùn)0.82-1.03230-5010.12-0.25-470-35高平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.66-0.8502-7220.26-0.3835-320低平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.50-0.64724-9440.39-0.49320-600低轉(zhuǎn)運(yùn)0.34-0.49945-12140.50-0.61600-1270腹膜透析指南第49頁北京協(xié)和醫(yī)院腹膜透析中心creatinine腹膜透析指南第50頁北京協(xié)和醫(yī)院腹膜透析中心Glucose腹膜透析指南第51頁出口和隧道感染出口感染診療治療預(yù)防隧道感染診療治療出口感染和隧道感染預(yù)后腹膜透析指南第52頁出口和隧道感染出口感染診療：

1）出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛。 2）培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。病原菌:金葡菌,綠膿桿菌感染發(fā)生率:1/27患者月,鼻部攜帶菌增加感染機(jī)率2-3倍腹膜透析指南第53頁腹膜透析指南第54頁腹膜透析指南第55頁出口和隧道感染出口感染治療１）局部涂片和病原菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果出來前先行經(jīng)驗(yàn)性治療。選取抗生素應(yīng)覆蓋金葡菌。如以往有綠膿桿菌感染史，應(yīng)選取對(duì)該細(xì)菌敏感抗生素。待培養(yǎng)有結(jié)果后再依據(jù)培養(yǎng)致病菌選取敏感抗生素。２）金葡菌和綠膿桿菌引發(fā)出口感染治療療程長(zhǎng)，常需聯(lián)適用藥。療程2-4周３）加強(qiáng)換藥及肉芽組織去除，換藥天天1-2次。腹膜透析指南第56頁出口和隧道感染出口感染預(yù)防：1）良好衛(wèi)生習(xí)慣，定時(shí)清洗出口處皮膚，保持其清潔無菌。每次換液前注意洗手。2）莫匹羅星軟膏鼻腔局部涂用可降低出口處金葡菌感染發(fā)生。

腹膜透析指南第57頁出口和隧道感染隧道感染診療1）診療標(biāo)準(zhǔn)：皮下隧道處紅腫熱痛，伴或不伴發(fā)燒。常合并出口感染。2）隧道感染有時(shí)表現(xiàn)隱匿，腹透管隧道超聲檢驗(yàn)可提升診療陽性率。隧道感染治療１）未累及深克夫隧道感染，可先給予抗生素并加強(qiáng)換藥等治療，并深入檢驗(yàn)，加強(qiáng)超聲隨訪，每2周復(fù)查一次，如克夫周圍低回聲區(qū)域治療后降低超出30%，可繼續(xù)保守治療，反之應(yīng)拔管。２）通常隧道感染治療效果差，如局部換藥和抗生素治療２周無效者應(yīng)及早拔管。

腹膜透析指南第58頁腹膜透析指南第59頁出口和隧道感染出口感染和隧道感染預(yù)后１）預(yù)后與病原菌相關(guān)。金葡菌、綠膿桿菌造成感染治療效果差，拔管率高。２）出口感染合并隧道感染比單純出口感染拔管率高。腹膜透析指南第60頁腹膜炎診療具備以下三項(xiàng)中二項(xiàng)：１）

腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)燒；２）腹透流出液中WBC計(jì)數(shù)>100/ml，中性粒細(xì)胞>50%；３）腹透流出液細(xì)菌培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。感染發(fā)生率:間一直在下降,1/9患者月--1/24-30患者月腹膜透析指南第61頁腹膜炎預(yù)防1）強(qiáng)調(diào)無菌概念：凈化操作環(huán)境和強(qiáng)化洗手觀念，注意無菌操作。2）加強(qiáng)導(dǎo)管出口護(hù)理，防止出口感染或隧道感染，及時(shí)治療便秘和腸炎。3）定時(shí)評(píng)定腹膜炎發(fā)生率，每年最少一次，及時(shí)尋找及去除可能糾正影響原因。4）植管時(shí)預(yù)防性使用抗生素有利于降低腹膜炎發(fā)生腹膜透析指南第62頁腹膜透析指南第63頁腹膜炎感染路徑

路徑

致病菌%管腔內(nèi)

表皮葡萄球菌30-40

不動(dòng)桿菌屬管周

表皮葡萄球菌與金葡菌20-30

假單胞菌

酵母菌腸道

Gram陰性菌25-30

厭氧菌血源性鏈球菌;結(jié)核菌5-10上行性

酵母菌;乳酸菌2-5腹膜透析指南第64頁腹膜炎治療１）在用藥前先行腹水常規(guī)、涂片革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)，提升培養(yǎng)陽性率。(改進(jìn)血培養(yǎng)瓶留標(biāo)本)２）經(jīng)驗(yàn)治療：培養(yǎng)結(jié)果出來前及早開始經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋陽性菌和陰性菌。也可依據(jù)各醫(yī)院常見致病菌敏感性來選擇抗生素。３）明確病原菌后，依據(jù)病原菌和藥敏調(diào)整用藥。腹膜透析指南第65頁腹膜炎治療４）用藥路徑：（１）腹腔局部使用抗生素有效。（２）如患者合并發(fā)燒等全身癥狀，可同時(shí)經(jīng)過靜脈路徑使用抗生素。（３）對(duì)于腹痛猛烈，腹水嚴(yán)重渾濁患者，可用腹透液先沖洗１-２袋。腹膜透析指南第66頁腹膜炎治療５）腹膜炎應(yīng)及早診療，及早治療，并提議住院治療。６）多數(shù)感染在治療后72小時(shí)內(nèi)改進(jìn)，如治療5-7天仍無效，需考慮拔管。長(zhǎng)久重復(fù)使用抗生素會(huì)增加霉菌性腹膜炎機(jī)會(huì)。７）療程：普通病原菌，抗生素治療二周左右;金葡菌和綠膿桿菌、腸球菌感染等需治療三周。８）一些患者頻繁發(fā)生腹膜炎，且多為同一病原菌時(shí)，需考慮腹透管壁有生物膜形成，應(yīng)及早拔管，以預(yù)防重復(fù)感染并保留腹膜功效。腹膜透析指南第67頁腹膜炎拔管及處理：

1）導(dǎo)管相關(guān)感染：（1）對(duì)復(fù)發(fā)性、難治性、霉菌性腹膜炎以及難治性導(dǎo)管感染應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。（2）拔除導(dǎo)管剪取末端作培養(yǎng)，以了解導(dǎo)管感染致病菌。（3）拔管后普通需繼續(xù)使用抗生素5-7天。２）其它原因造成腹膜透析終止而需拔管者，拔管后無需抗生素治療。

腹膜透析指南第68頁謝謝腹膜透析指南第69頁經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素殘余尿量<100ml/day殘余尿量>100ml/day頭孢唑啉或先鋒41g/袋，天天一次/15mg/kg/袋，天天一次20mg/kg/袋，天天一次頭孢他定1g/袋，天天一次20mg/kg/袋，天天一次慶大霉素妥布霉素耐替霉素0.6mg/kg/袋，天天一次無推薦丁胺卡那2mg/kg/袋，天天一次無推薦

0hour腹膜透析指南第70頁24-48小時(shí)

培養(yǎng)結(jié)果為革蘭氏陽性菌腸球菌金黃色葡萄球菌其它革蘭氏陽性菌(凝固酶陰性葡萄球菌)停用頭孢菌素改用氨芐青霉素125mg/L每袋，加用氨基糖甙類藥品停用頭孢他定或氨芐青霉素繼續(xù)使用頭孢菌素加用利福平600mg/dp.o.停用頭孢他定或氨基糖甙類藥品繼續(xù)使用頭孢菌素如氨芐青霉素耐藥，改用萬古霉素或克林霉素，如為VRE，考慮二者適用如為

MRSA，改用萬古霉素或克林霉素如為MRSE且臨床無改進(jìn)，改用萬古霉素或克林霉素療程14days療程21days療程

14days96

*無改進(jìn):再培養(yǎng)+評(píng)定小時(shí)*同時(shí)出口處或隧道感染，考慮拔管

最終治療方案選擇-通常依據(jù)藥敏決定

腹膜透析指南第71頁24-48小