麻疹診斷與治療專家講座

東南大學醫(yī)學院從屬南京市笫二醫(yī)院姚文虎麻疹診療與治療

1麻疹診斷與治療第1頁概述麻疹(measles，rubeola)是麻疹病毒引發(fā)急性呼吸道傳染病。臨床癥狀有發(fā)燒、咳嗽、流涕、眼結膜充血、口腔粘膜有麻疹黏膜斑(Koplik’sspots)及皮膚出現斑丘疹為其特征。

2麻疹診斷與治療第2頁病原學麻疹病毒屬副粘病毒科，直徑100一150nm。病毒關鍵為由負股單鏈RNA和三種核衣殼蛋白(L、P、N蛋白)組成核殼體，外層為一含脂質雙層包膜，表面有細小糖蛋白突起。麻疹病毒主要蛋白質抗原性穩(wěn)定，只有一個血清型。有6個結構基因，編碼6個結構蛋白，分別為核蛋白N、磷酸蛋白P、膜蛋白M、血溶素F、血凝素蛋白H和依賴于RNARNA聚合酶大蛋白L。麻疹病毒感染后，人體產生對M、H、F3種包膜復合蛋白抗體，F蛋白和H蛋白是麻疹病毒接觸人體免疫系統(tǒng)、引發(fā)機體產生抗體應答主要病毒抗原。3麻疹診斷與治療第3頁流行病學

(一)傳染源病人是唯一傳染源，自發(fā)病前2d(潛伏期末)至出疹后5d內，眼結膜分泌物、鼻、口咽、氣管分泌物中都含有病毒，具傳染性，恢復期不帶病毒．(二)傳輸路徑主要經過飛沫直接傳輸。(三)人群易感性人群普遍易感。易感者接觸病人后90％以上發(fā)病。病后有持久免疫力。成人多因兒童時患過麻疹或接種麻疹疫苗獲免疫力。6個月內嬰兒可受到母體抗體保護，但因為麻疹疫苗接種后，麻疹自然感染率下降，育齡婦女抗體水平降低，對嬰兒保護能力也下降。4麻疹診斷與治療第4頁

(四)流行特征

發(fā)病季節(jié)以冬春季為多，但整年均可有病例發(fā)生。我國發(fā)病年紀１歲內小兒及成人發(fā)病率高。流感人口或免疫空白點易造成城鎮(zhèn)局部易感人群累積，造成局部或點狀麻疹暴發(fā)流行。多為顯性感染流行情況：１４６８３１／２００８年，死亡９１例5麻疹診斷與治療第5頁臨床表現

潛伏期約10d(6一18d)，曾接收被動或主動免疫者可延至3—4周。經典麻疹臨床經過可分為三期：6麻疹診斷與治療第6頁

(一)前驅期

從發(fā)燒到出疹普通3—4d。發(fā)燒普通逐步升高，小兒也可驟發(fā)高熱伴驚厥。上呼吸道炎在發(fā)燒同時出現咳嗽、噴嚏、流涕、咽部充血等卡他癥狀。眼結合膜充血、畏光、流淚、眼險浮腫。麻疹黏膜斑見于90％以上病人，具早期診療價值，發(fā)生在病程2—3d，出現于雙側近第一臼齒頰粘膜上，為０.５—１ｍｍ針尖大小白色小點，周圍有紅暈，逐步增多，相互融合，最初可只有數個，在1—2d內快速增多，有時融合擴大成片，似鵝口瘡，2—3日內消失。7麻疹診斷與治療第7頁8麻疹診斷與治療第8頁9麻疹診斷與治療第9頁

(二)出疹期

皮疹

于發(fā)燒第3—4d開始出現。出疹次序

先見于耳后、發(fā)際，漸及額、面、頸，自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢，最終達手掌與足底，2—5d出齊。皮疹特點

初為淡紅色斑丘疹，大小不等，高出皮膚，呈充血性皮疹，壓之退色，部分融合成暗紅色，少數病例可展現出血性皮疹，疹間皮膚正常。全身毒血癥狀加重

高熱可達40℃，伴嗜睡，重者有譫妄、抽搐，咳嗽頻繁。結膜紅腫，畏光，舌乳頭紅腫。肺部可聞濕性哆音，x線胸片可有輕重不等彌漫性肺部浸潤改變或肺紋理增多。出疹期約為3—5d10麻疹診斷與治療第10頁11麻疹診斷與治療第11頁

(三)恢復期

出疹3—5d后，發(fā)燒開始減退，全身癥狀顯著減輕，皮疹按出疹先后次序消退，留淺褐色色素斑，伴糠款樣脫屑，歷時約l一2周。無并發(fā)癥者病程為10一14d。成人麻疹全身癥狀多較小兒重，但并發(fā)癥較少。12麻疹診斷與治療第12頁麻疹近況

因為疫苗接種，當前麻疹出現了以下改變：㈠成年人麻疹發(fā)病率增高13麻疹診斷與治療第13頁1.病毒基因型變異

麻疹病毒在近幾十年中逐步發(fā)生基因型改變，病毒基因變異是麻疹成人化主要原因之一依據H或N蛋白基因序列同源性差異，WHO將麻疹病毒劃分為8個基因組，共23個基因型。14麻疹診斷與治療第14頁20世紀80年代初以后麻疹野毒株在H蛋白基因和N蛋白基因上出現基因漂移。1954、1977、1989年以后分離野毒株與疫苗株相比，H蛋白基因分別有2、27、56個核苷酸變異，N蛋白基因分別有9個和76個核苷酸變異。基因型改變造成20世紀70年代末至90年代一些國家分離到麻疹野毒株在抗原性、細胞培養(yǎng)敏感性和血凝等生物學特征上出現差異。

15麻疹診斷與治療第15頁現有疫苗株免疫血清能中和已知病毒基因型，說明現在疫苗依然對全部流行株有保護作用，不過中國株(基因組H)免疫血清滴度低于中和Edm株和Chi株滴度2~5倍。近年來分離毒株與試驗室傳代減毒疫苗株Moraten相比，H基因改變有加速趨勢。糖基化位點改變將造成H蛋白相對分子質量改變，有可能影響其免疫原性。在一些國家和地域，新基因型已經取代傳統(tǒng)基因型成為優(yōu)勢基因型，所以繼續(xù)監(jiān)測H蛋白變異趨勢是非常有必要。

16麻疹診斷與治療第16頁2.人群抗體水平不足

①

計免后大多得到保護但仍有2—30％人群接種后仍是易感者，這也是發(fā)達國家麻疹控而不止原因。麻疹疫苗在減毒過程中F蛋白顯著減弱所激發(fā)免疫持久性較自然感染者差，15歲后免疫力基本消失，故成人時接觸麻疹野毒株仍可發(fā)病.②

接種年紀過幼，免疫機能不足，應答力低下。17麻疹診斷與治療第17頁③

童年首次發(fā)病，未能激發(fā)足夠持久免疫力或發(fā)病時注射了丙球減弱了免疫力。④

機體幼年未曾有住何自然感染,一直處于未免疫狀態(tài),成年一旦接觸則引發(fā)個人或集體發(fā)病。⑤

原發(fā)疾病或免疫抑制劑致機體免疫功效低下，既使計免后也不能產生足夠抗體。18麻疹診斷與治療第18頁3.外來輸入型造成新傳染源

伴隨國際交流和人口流動不停增加，許多國家在控制本土優(yōu)勢基因型以后出現輸入型病例，并成為傳染病流行主要源頭。Oliveira等經過RT-PCR判定了1例D5基因型巴西病例，依據麻疹基因型在全球分布以及患者在日本旅行史，確定為起源于日本優(yōu)勢基因型輸入病例。19麻疹診斷與治療第19頁①

前驅期參差不齊

第3—4日出疹者僅占半數，第5—9日出疹者占40％以上，少數可于發(fā)燒第2日出疹②出疹過程大多較重

顏色深，大片融合。皮疹和Kop1ik斑存在時間長，超出7天者約占15％；硬、軟腭粘膜疹出現率為56.3％一100％；羞明等眼卡他癥狀多不顯著，而常表現為眼痛

成人麻疹臨床特點20麻疹診斷與治療第20頁21麻疹診斷與治療第21頁22麻疹診斷與治療第22頁③

肝損害發(fā)生率較高，31％一86％肝脾腫大，肝臟酶活性增高，5％一8％伴有黃疽。肝損害多發(fā)生在第5一l0病日，大多在2—4周內恢復，亦有長達8周以上者，預后良好；

④并發(fā)急性腦炎較小兒麻疹患者高3—4倍；⑤合并肺炎喉炎較嬰幼兒少

成人麻疹23麻疹診斷與治療第23頁因為麻疹疫苗廣泛應用，麻疹發(fā)病年紀推遲，使得妊娠期婦女患麻疹機會增多，假如母親在妊娠晚期感染，則嬰兒出生后很快發(fā)病，曾見到1例母親臨近產期患麻疹，嬰兒出生后4日發(fā)病先天性麻疹。另外，因為母親未曾患麻疹，疫苗接種后抗體水平較低，她們所生嬰兒就不可能受到母傳麻疹抗體保護，使幼小嬰兒發(fā)生麻疹機會增多。國內已經有多起報道。(二）先天性麻疹和6個月以下小嬰兒發(fā)病增多24麻疹診斷與治療第24頁

1.異形麻疹：皮疹不經典，多形性，臨床易誤診。異形麻疹發(fā)生于滅活疫苗接種后1-15年，再感染野毒株者，其機理認為系全身遲發(fā)性超敏反應及Arthus反應所致。普通在接觸野毒株后1-2周，病人出現頭痛、發(fā)燒、肌痛、體溫較高，多達40℃以上。熱程長約半月左右，起病1-2天出疹，皮疹從四肢遠端開始漸向軀干、面部蔓延。（三）特殊臨床類型25麻疹診斷與治療第25頁

2.無皮疹麻疹細胞免疫缺點者或注射過減毒活疫苗者，患麻疹后可無經典科氏斑和皮疹，甚至有9天仍不出疹者。無疹性麻疹診療不易，只有依據前驅癥狀及麻疹抗體增高才能確診。

（三）特殊臨床類型26麻疹診斷與治療第26頁3.出血性麻疹臨床表現為鼻出血、出血性皮疹、血尿、嘔血、咯血、粘膜下出血、陰道出血、頰粘膜出血等，可多處同時出血。原因是急性期血管完整性受到暫時損害，也有血小板下降（占29%）所致。（三）特殊臨床類型27麻疹診斷與治療第27頁并發(fā)癥28麻疹診斷與治療第28頁麻疹肺炎以出疹期一周內常見，占麻疹患兒死因90％以上。多見于5歲以下小兒原發(fā)肺炎由麻疹病毒侵犯肺部所致，多發(fā)生于前驅期和出疹期。原發(fā)性肺炎無須預防性使用抗生素。繼發(fā)性肺炎易發(fā)生于營養(yǎng)不良、體弱兒童，病原菌以肺炎球菌、溶血性鏈球菌、金葡菌、流感桿菌多見，表現為皮疹出齊后體溫不退或體溫下降后復升，咳膿性痰、呼吸急促、紫紺、肺部羅音增多，重者出現昏迷、驚厥、循環(huán)衰竭。金葡萄易致膿胸、膿氣胸、肺膿腫、心包炎，病死率較高。病人血WBC及N均增高。29麻疹診斷與治療第29頁心肌炎與喉炎

心肌炎

多見于2歲以下患重型麻疹或并發(fā)肺炎和營養(yǎng)不良小兒，致心肌缺氧，心力衰竭。喉炎并發(fā)率為1％一4％。小兒多見，因小兒喉腔狹小，并發(fā)細菌感染時喉部組織水腫，分泌物增多，極易造成喉梗阻。如不及時搶救可因窒息致死。30麻疹診斷與治療第30頁麻疹腦炎

發(fā)病率0.01%—0.5%，即使在無顯著神經癥狀病人中50%腦電圖異常。當前大多認為系麻疹病毒直接侵犯腦組織所致，但免疫機制不能完全除外。大多發(fā)生于出疹期，偶見于出疹前或疹退后。臨床常有高熱、頭痛、嘔吐、嗜睡、神志不清、驚厥及強直性癱瘓等。腦脊液單核細胞增加，蛋白增加，糖不低。大多痊愈，但可遺有智力障礙、癱瘓、癲癇、失明、耳聾等后遺癥。31麻疹診斷與治療第31頁亞急性硬化性全腦炎(SSPE)

本病少見(1/10萬)，病人多數在2歲前有麻疹病史，或有麻疹疫苗接種史。(麻疹患者約為2—6/100萬，疫苗接種者中約為0.48—1.13/100萬。男性略高于女性。其發(fā)病機制與麻疹病毒基因定點高突變致病毒連續(xù)感染相關。突變改變了病毒M蛋白結構，使之喪失了結構特異抗原決定簇，結果此缺點病毒不能為機體免疫器官識別和去除，從而在腦組織造成慢性病變。32麻疹診斷與治療第32頁SSPE

從患麻疹到本病發(fā)病潛伏期2—17年。發(fā)病早期學習下降，性格異常，數周或數月后智力障礙、嗜睡、言語不清、運動不協(xié)調及癲癇樣發(fā)作，最終癡呆失明、昏迷、去大腦強直。血液及腦脊液除缺乏抗-M抗體外，其它結構蛋白抗體均顯著升高，腦電圖呈慢波節(jié)律，每秒2-3次，多數病人發(fā)病數月至多年后死亡，偶有自行緩解者。33麻疹診斷與治療第33頁診療與判別診療34麻疹診斷與治療第34頁（一）臨床診療參考

1.

形態(tài)：如斑疹傷寒多表現為紅色斑疹，傷寒表現為充血玫瑰色斑丘疹，水痘、單純皰疹等表現為皰疹，流行性腦脊髓膜炎表現為瘀點、瘀斑，急性血吸蟲病常出現斑點狀或片狀隆起瘙癢性蕁麻疹等。

2.

出疹病期：一水（風）二猩三天花，四麻五斑六傷寒；35麻疹診斷與治療第35頁３.皮疹演變：麻疹出疹次序是：先耳后和發(fā)際皮膚，繼而面、頸、胸、腹、四肢，三天才出齊。風疹可在病程第一天出疹，先見于面頸部，次日蔓延至軀干和四肢，但手掌、足底大都無疹；初出皮疹為稀疏散在斑疹，加壓退色，如同麻疹；第二天轉為彌漫性紅斑，類似猩紅熱；第三日皮疹完全消退，往往是下出上消。

36麻疹診斷與治療第36頁４.

疹退情況：如麻疹皮疹消退后可出現細糠狀脫屑和色素從容斑（疹痕），猩紅熱皮疹消退后可出現脫皮，部分可呈膜狀或片狀脫皮５.

前驅期：麻疹前驅期可見科氏斑。37麻疹診斷與治療第37頁7.經驗與規(guī)律:如：猩紅熱病程規(guī)律為“2、4、6”，即病程第二天出疹，第四天疹子出齊，第六天疹退熱降。麻疹出疹規(guī)律為“1、4、7、10”，即病程第一天發(fā)燒，第四天出疹，第七天疹子出透，第十天疹子消退。風疹疹子表現為“一麻、二猩、三退疹”，即第一天疹子如同麻疹，第二天疹子如同猩紅熱，第三天疹子消退。麻疹和幼兒急疹均在病程第四天出疹，但二者之間一個主要判別點是兩句話，即“麻疹出疹熱更高，幼兒急疹疹出熱就消”。

38麻疹診斷與治療第38頁（二）疾病判別１.麻苗注射后偶合麻苗反應麻苗相關性麻疹39麻疹診斷與治療第39頁2.輕癥麻疹與風疹判別因為被動免疫衰減，輕型麻疹增多。接種麻疹疫苗多年后失去對野毒株保護(稱“繼發(fā)性免疫失敗”)而感染麻疹者，可能發(fā)生隱性感染或輕型麻疹或經典麻疹，三者之比大約為3：2：1。輕型麻疹約占1／3。40麻疹診斷與治療第40頁輕癥麻疹與風疹判別輕型麻疹因為Koplik斑數目甚少或無，出疹過程輕，難以與風疹判別。經血清學證實，輕型麻疹臨床誤診率高達56.7％。對住院病例中經血清學證實為輕型麻疹和風疹主要臨床所見對比分析結果表明，輕型麻疹和風疹發(fā)燒高度(＞39℃)和連續(xù)天數和開始出疹時間都有顯著差異，而皮疹連續(xù)時間則無顯著差異。在病程第l一2d出疹無科氏斑者95％為風疹。41麻疹診斷與治療第41頁表.血清學證實風疹和輕型麻疹主要臨床指標比較

臨床指標風疹(％)輕型麻疹(％)P最高體溫＜37．211．60>3944．273．3

＜0.05熱程(日)X土SE2.84士O.183.77士O.21＜0.051—376．336．7＜0.01

4—623．763．3

＜0.01出疹時間：第l、2病日95．235．7＜0.01

第3病日后4．864．3疹程(日)：1—381．085．7＞419．014．3＞0.05耳后，枕后淋巴結腫大79．126．7＜0.0142麻疹診斷與治療第42頁麻疹風疹43麻疹診斷與治療第43頁３.猩紅熱44麻疹診斷與治療第44頁４.瘀點瘀斑45麻疹診斷與治療第45頁５.藥疹為藥品過敏反應或中毒反應，多在用藥后6—10天發(fā)生，常見紅斑、蕁麻疹、丘疹等多形性皮疹，呈對稱性分布。其特點為①皮疹與藥品劑量大小無正相關；②有潛伏期，首次反應約4—25天，平均7—8天，過敏后再用藥潛伏期可縮短到1日內，平均為10小時，并可馬上出現；③皮疹表現為多形性；④化學結構相同藥品可引發(fā)交叉過敏；⑤抗過敏藥品如皮質激素有效；⑥經典病例白細胞下降，酸球可增高。46麻疹診斷與治療第46頁47麻疹診斷與治療第47頁多形紅斑剝脫性皮炎48麻疹診斷與治療第48頁６.皮膚粘膜淋巴結綜合征

凡具備以下6個癥狀中5個以上者(其中發(fā)燒為必備條件)能夠作出診療：①反抗生素無效、連續(xù)5d以上發(fā)燒；②眼球結膜充血；③口腔粘膜改變；④肢端改變；⑤多形性皮疹；⑥淋巴結腫大。

49麻疹診斷與治療第49頁草霉舌手足硬腫膜樣脫屑淋巴結腫大50麻疹診斷與治療第50頁試驗室檢驗

(一)血象白細胞總數減低，為(4．0—6．0)×109/L，淋巴細胞相對增高。(二)病原學診療取前驅期或出疹早期病人眼、鼻咽分泌物，血和尿接種原代人胚腎或羊膜細胞，分離麻疹病毒或經過間接免疫熒光法檢測涂片中細胞內麻疹病毒抗原；也可采取標識麻疹病毒cDNA探針，用核酸雜交方法測定病人細胞內麻疹病毒RNA。51麻疹診斷與治療第51頁（三)血清抗體測定于病程早期及恢復期各采血一次作血凝抑制試驗、中和試驗、補體結合試驗?？贵w效價增高4倍以上才為陽性。ELISA法測血中特異性IgM，疹后3dIgM多呈陽性，2周時IgM達高峰。但成人麻疹約7．9％IgM抗體一直陰性。52麻疹診斷與治療第52頁治療

(一)抗病毒治療

利巴韋林等(二)普通治療

臥床休息，保持室內平靜，通風，溫度適宜。眼、鼻、口腔保持清潔，勉勵多飲水，給易消化和營養(yǎng)豐富飲食。(三）對癥治療

高熱可酌用小劑量退熱劑，應防止急驟退熱致虛脫?？人杂渺钐抵箍人帯ｓw弱病重患兒可早期肌注丙種球蛋白。53麻疹診斷與治療第53頁發(fā)燒是對感染一個防御反應，經過發(fā)燒刺激單核-巨噬細胞系統(tǒng)吞噬作用、抗體形成和增加白細胞內酶活力及肝臟解毒作用，以抵抗疾病對人體侵襲。未使用組患兒淋巴細胞總數顯著增加，從免疫角度，淋巴細胞在免疫應答過程中起關鍵作用，人為降溫使淋巴細胞下降，對機體免疫不利。提議，普通情況下，患兒情況良好，39.5C以下無須使用退熱劑，有以下特殊情況例外：體溫超出39.5C或患兒體弱，心