重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件

重癥肌無力臨床表現(xiàn)及診療香港大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)疾病診療中心重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第1頁什么是重癥肌無力重癥肌無力是神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體數(shù)量降低而出現(xiàn)運動傳導(dǎo)功效障礙本身免疫性疾病重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第2頁重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第3頁重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第4頁重癥肌無力前世今生1672年英國學(xué)者ThomasWillis描述了這種“病態(tài)肌疲勞現(xiàn)象”1895年被正式命名為MyastheniaGravis（重癥肌無力）1934年MaryWalker提出使用膽堿酯酶抑制劑新斯明治療重癥肌無力并取得成功重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第5頁1937年Blalock首次提出切除胸腺治療重癥肌無力1960年Simpson提出重癥肌無力可能為本身免疫性疾病1973年Dough發(fā)覺重癥肌無力患者神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體數(shù)目較正常人少重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第6頁1973年JonLindstrom用提純乙酰膽堿受體免疫兔子，結(jié)果在那些兔子身上出現(xiàn)了重癥肌無力癥狀，這從一個側(cè)面提醒了重癥肌無力可能是由抗乙酰膽堿受體抗體引發(fā)1976年血漿置換療法在重癥肌無力試驗鼠身上取得了成功AngelaVincent在抗乙酰膽堿受體抗體陰性患者血清中發(fā)覺了抗Musk抗體重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第7頁乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)補體參加累及神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體細胞免疫依賴重癥肌無力發(fā)病機理重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第8頁重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第9頁重癥肌無力流行病學(xué)資料平均年發(fā)病率約為7.4/百萬人，患病率約為1/5000重癥肌無力在各個年紀(jì)階段均可發(fā)病，發(fā)病率展現(xiàn)雙

峰現(xiàn)象，在40歲以前女性發(fā)病率高于男性（男:女為3:7），在40-50歲之間男女發(fā)病率相當(dāng)，在50歲之后男性發(fā)病率略高于女性（男:女為3:2）

重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第10頁重癥肌無力臨床表現(xiàn)臨床主要特征是一些特定橫紋肌群表現(xiàn)出具有波動性和易疲勞性肌無力癥狀，晨輕暮重，連續(xù)活動后加重，休息后可緩解眼外肌無力致非對稱性眼瞼下垂和雙眼復(fù)視是最常見首發(fā)癥狀，可見于50%以上重癥肌無力患者，也可出現(xiàn)交替性或雙側(cè)上瞼下垂、眼球活動障礙，通常瞳孔大小正常重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第11頁面肌無力可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、苦笑或面具樣笑容咀嚼肌無力可致咀嚼困難，咽喉肌無力可致構(gòu)音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞頸部肌肉無力可致抬頭困難，肢體各組肌群均可出現(xiàn)肌無力癥狀，以近段為著重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第12頁重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第13頁重癥肌無力臨床分型成人型：Ⅰ型：單純眼肌型<20%>，僅限于眼外肌受累，持續(xù)2年以上。激素等治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳Ⅱ型：輕、中度全身型<50%>，有四肢受累。早期治療反應(yīng)好，預(yù)后好Ⅱa型：四肢受累較輕，無球部受累Ⅱb型：四肢受累較重，有球部受累重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第14頁

Ⅲ型：急性進展型<10%>，病程短于六個月發(fā)展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌嚴(yán)重肌無力。治療反應(yīng)較差，預(yù)后較差Ⅳ型：遲發(fā)重癥型<9%>，病程長于六個月，常由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型等經(jīng)多年～數(shù)十年發(fā)展而來。治療反應(yīng)差，預(yù)后差Ⅴ型：肌萎縮型<1%>，即在起病六個月內(nèi)即開始肌萎縮重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第15頁兒童型少年型<8%>：以單純眼肌型多見新生兒型<1%>：出生后48小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀，連續(xù)數(shù)天至數(shù)周，后逐步改進至痊愈先天型<1%>：嬰兒期發(fā)病，有家族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴(yán)重重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第16頁藥源性少數(shù)服用治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎藥品青霉胺患者可出現(xiàn)經(jīng)典重癥肌無力癥狀，而上述癥狀會在停藥幾周后消失

重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第17頁藥理試驗檢驗新斯明試驗：(1)試驗用藥：成人皮下注射甲基硫酸新斯明1.0-1.5mg，可同時皮下注射阿托品消除其M膽堿樣不良反應(yīng)，兒童可按體重0.02-0.03mg/kg進行皮下注射，最大劑量不超出1mg(2)統(tǒng)計方法：按患者受累肌群作多項肌力評分，用藥前及用藥后每10分鐘測定一次，連續(xù)統(tǒng)計60分鐘，以改進最顯著時單項絕對分數(shù)經(jīng)過對應(yīng)公式計算相對評分，相對評分>60%為陽性重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第18頁騰喜龍試驗：(1)試驗方法：先靜脈注射騰喜龍（每安瓿含10mg）2mg，若無不良反應(yīng)，則于30秒內(nèi)將剩下8mg注入(2)結(jié)果判斷：若為肌無力危象，則呼吸肌無力于0.5-1分鐘內(nèi)好轉(zhuǎn)，4-5分鐘后又恢復(fù)無力。若為膽堿能危象，則會有沒有力暫時性加重伴肌束震顫。若為反拗性危象，則無反應(yīng)重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第19頁重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第20頁AChR抗體檢測：伴有胸腺瘤患者陽性率達86-93％，全身型患者陽性率達80-90％，而單純眼肌型患者陽性率為30-50％，抗體檢測陰性不能排除重癥肌無力診療抗骨骼肌特異性受體絡(luò)氨酸激酶（抗-Musk）抗體檢測：部分AChR抗體陰性全身型患者可檢測到抗-Musk抗體，普通該類患者起病年紀(jì)<40歲，女性居多，以顱面肌、咽喉肌和呼吸肌受累為主，對膽堿酯酶抑制劑不敏感，但對激素及免疫抑制劑反應(yīng)很好血清學(xué)檢驗重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第21頁抗橫紋肌抗體包含抗titin抗體、抗RyR抗體等，發(fā)病年紀(jì)>40歲、伴有胸腺瘤且對治療不敏感患者中這類抗體陽性率較高重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第22頁電生理檢驗低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）常規(guī)檢驗包含面神經(jīng)、副神經(jīng)、腋神經(jīng)和尺神經(jīng)，持續(xù)時間為3s，結(jié)果判斷用第4或5波與第1波相比，當(dāng)波幅衰減10%或15%以上為異常，稱為波幅遞減。服用膽堿酯酶抑制劑患者需停藥12-18h后做此項檢查，但要充分考慮病情。重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第23頁重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第24頁單纖維肌電圖使用特殊單纖維針電極經(jīng)過測定“顫動”了解神經(jīng)-肌肉傳遞功效，“顫動”通常為15-35μs，超出55μs為“顫抖增寬”，一塊肌肉統(tǒng)計20個“顫動”有2個大于55μs則為異常。單纖維肌電圖敏感性較高，主要用于RNS未見異常眼肌型重癥肌無力或臨床懷疑重癥肌無力患者重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第25頁重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第26頁胸腺影像學(xué)檢驗約15%左右重癥肌無力患者同時伴有胸腺瘤，約60%左右重癥肌無力患者伴有胸腺增生，約20%-25%胸腺瘤患者可出現(xiàn)重癥肌無力癥狀，縱隔CT胸腺瘤檢出率可達94%重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第27頁重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及診斷培訓(xùn)課件第28頁重癥肌無力診療臨床特征：一些特定橫紋肌群肌力表現(xiàn)出波動性和易疲勞性，通常以眼外肌最常受累，肌無力癥狀晨輕暮重，連續(xù)活動后加重，經(jīng)休息后緩解藥理學(xué)特征：皮下注射膽堿酯酶抑制劑甲基硫酸新斯明后，以改進最顯著時單項