基層醫(yī)院常見(jiàn)感染性疾病和呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療劉可欣

基層醫(yī)院常見(jiàn)感染性疾病及呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科

臨床藥師：劉可欣目前一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)基本藥物：適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。目前二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)國(guó)家基本藥物目的：促進(jìn)基本藥物的公平可及、安全有效、合理使用意義：指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員合理用藥，提高用藥水平，防止藥物濫用，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。目前三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)內(nèi)容目前四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)基本藥物目錄下載網(wǎng)站：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站

目前五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)2012版基藥指南及處方集的更新可供各級(jí)醫(yī)院使用但以基層為主更加注重循證醫(yī)學(xué)證據(jù)客觀準(zhǔn)確反映藥物不良反應(yīng)目前六頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)可供各級(jí)醫(yī)院使用但以基層為主將適用范圍擴(kuò)展至各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但使用比例不同。更加貼近基層的實(shí)際情況（B超、心電圖）指南主要依據(jù)2012年版國(guó)家基本藥物目錄所列藥品，同時(shí)考慮到個(gè)別疾病臨床治療的復(fù)雜性（與非基本藥物聯(lián)合應(yīng)用、臨床推薦的首選藥）目前七頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)更加注重循證醫(yī)學(xué)證據(jù)處方集中所涉及適應(yīng)證和用法、用量嚴(yán)格按照國(guó)家批準(zhǔn)的較規(guī)范的說(shuō)明書。兒童用藥的注意事項(xiàng)吸納了最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展和大樣本循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)論。目前八頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)客觀準(zhǔn)確反映藥物不良反應(yīng)綜合歸納——國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心核心期刊報(bào)道的臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)藥品說(shuō)明書目前九頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)內(nèi)容目前十頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)北京社區(qū)醫(yī)院門診內(nèi)科常見(jiàn)疾?。ㄇ?0位）

高血壓！呼吸疾??！消化疾??！糖尿??！……目前十一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)第二章感染性疾病掌握：上呼吸道病毒感染、流行性感冒、急性化膿性扁桃體炎、急性氣管支氣管炎、慢性支氣管炎急性加重、社區(qū)獲得性肺炎、急性膀胱炎、腎盂腎炎、細(xì)菌性食物中毒、細(xì)菌性痢疾、猩紅熱、腸道寄生蟲?。皇煜ぃ夯撔阅X膜炎、流行性腦脊髓膜炎、病毒性肝炎、傷寒和副傷寒、霍亂、阿米巴病、敗血癥、百日咳、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肺吸蟲病；了解：急性膿胸、肺膿腫、感染性心內(nèi)膜炎、新型隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、流行性乙型腦炎、流行性出血熱、炭疽、黑熱病、絳蟲病、囊蟲病、包蟲病。目前十二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)第三章呼吸系統(tǒng)疾病掌握：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、支氣管擴(kuò)張癥、咯血；熟悉：慢性肺源性心臟病、急性呼吸衰竭；了解：肺血栓栓塞癥目前十三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)內(nèi)容目前十四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南如何用基本藥物治療基層醫(yī)院常見(jiàn)疾病選擇治療藥物明確疾病診斷單擊此處添加內(nèi)容文字單擊此處添加內(nèi)容文字單擊此處添加內(nèi)容文字單擊此處添加內(nèi)容文字單擊此處添加內(nèi)容文字單擊此處添加內(nèi)容文字目前十五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)治療的相關(guān)藥物抗菌藥物祛痰藥物鎮(zhèn)咳藥物平喘藥物目前十六頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)治療的相關(guān)藥物抗菌藥物目前十七頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)更改——1.1增品種限成分增加了芐星青霉素、頭孢拉定、頭孢他啶、多西環(huán)素、地紅霉素、克拉霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑和替硝唑9個(gè)品種，增加率達(dá)39.1%。

目前十八頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)更改——1.1增品種限成分

但同時(shí)又對(duì)某些品種的化學(xué)成分作了明確限制，如克林霉素僅限于鹽酸克林霉素，左氧氟沙星僅限于鹽酸鹽或乳酸鹽，環(huán)丙沙星注射液則僅限于乳酸環(huán)丙沙星注射液。克林霉素磷酸酯、甲磺酸左氧氟沙星和鹽酸環(huán)丙沙星注射液等已不再是國(guó)家基本藥物。

目前十九頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)更改——1.2增劑型限規(guī)格刪除了分散片但對(duì)某些品種的劑型作了增補(bǔ)，如增加了苯唑西林片劑、膠囊，阿莫西林顆粒劑、干混懸劑，阿莫西林克拉維酸鉀顆粒劑、干混懸劑、粉針劑及磷霉素（氨丁三醇）散劑。同時(shí)又對(duì)某些品種的規(guī)格作了限制，如鹽酸克林霉素粉針劑和水針劑都限于0.15g，乳酸左氧氟沙星片限于0.2g和0.5g，阿奇霉素片、顆粒劑分別限于0.25g（25萬(wàn)單位）、0.1g（10萬(wàn)單位）。目前二十頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)抗菌藥物的合理使用1.選擇抗菌藥物的基本原則

盡早明確病原學(xué)診斷（先決條件）熟悉各類抗菌藥物按患者生理病理免疫等狀態(tài)合理用藥盡量應(yīng)用序貫治療對(duì)老年人的選藥需謹(jǐn)慎掌握禁忌癥與相互作用目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)抗菌藥物的合理使用2應(yīng)用抗菌藥物的基本原則

制定合理給藥方案

注意給藥方法的合理性

嚴(yán)格控制抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

注意肝腎功減退者的應(yīng)用

強(qiáng)調(diào)綜合性治療措施的重要性目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)各類抗菌藥物特點(diǎn)介紹青霉素類頭孢菌素類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)青霉素類藥物半合成青霉素耐酸青霉素類耐酶青霉素類:苯唑西林(po、iv)廣譜青霉素類：阿莫西林（po）

氨芐西林

阿莫西林克拉維酸鉀(po、iv)抗綠膿桿菌廣譜青霉素類：

哌拉西林青霉素G類：青霉素、芐星青霉素抗G－菌青霉素類青霉素類目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)頭孢菌素類頭孢菌素類藥物頭孢一代：頭孢唑林

頭孢拉定（po）

頭孢氨芐（po）頭孢二代：頭孢呋辛(po、iv)頭孢三代：頭孢曲松

頭孢他啶Δ頭孢四代目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)氨基糖苷類(1)亞臨床耳毒性發(fā)生率約10～20%。(2)最近客觀比較慶大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以慶大最大，阿米卡星次之。(3)奈替米星的毒性低，尚無(wú)臨床資料。目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素（iv、po）阿奇霉素（po）地紅霉素（po）克拉霉素（po）目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)喹諾酮類喹諾酮類藥物第一代（1962-1969）第二代（1969-1979）第三代（1980-1996）第四代（1997-今）單氟化物：諾氟沙星（po）

環(huán)丙沙星(po、iv)

左氧氟沙星(po、iv)雙氟化物三氟化物目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)喹諾酮類萘啶酸僅對(duì)大腸埃希菌、變形桿菌屬、沙門菌屬和志賀菌屬的部分菌株有抗菌活性。吡哌酸抗菌活性較萘啶酸強(qiáng)。三代對(duì)G+、G-細(xì)菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體具有廣泛抗菌作用。大部分對(duì)鏈球菌屬的抗菌活性較差，對(duì)厭氧菌差。但是氟羅沙星、司帕沙星、帕珠沙星對(duì)鏈球菌和厭氧菌有較高的活性。四代對(duì)G+球菌作用增強(qiáng)，特別是對(duì)肺炎鏈球菌等鏈球菌屬。對(duì)脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌活性增強(qiáng)。對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體的作用增強(qiáng)。目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)治療的相關(guān)藥物祛痰藥物

溴己新（po）

氨溴索（po）目前三十頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)治療的相關(guān)藥物鎮(zhèn)咳藥物

復(fù)方甘草

噴托維林

可待因Δ目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)治療的相關(guān)藥物平喘藥物

支氣管擴(kuò)張劑茶堿類抗膽堿藥β2受體激動(dòng)劑抗炎性平喘藥糖皮質(zhì)激素白三烯受體阻斷劑抗過(guò)敏性平喘藥

肥大細(xì)胞膜阻

斷劑H1受體阻滯劑目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)平喘藥物平喘藥物茶堿類：茶堿（po）、氨茶堿（po、iv）抗膽堿類：異丙托溴銨（氣霧劑）β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇（氣霧劑、霧化溶

液劑）糖皮質(zhì)激素：丙酸倍氯米松（氣霧劑）目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)平喘藥物——茶堿類藥物——茶堿（po）、氨茶堿（po、iv）適應(yīng)癥——1.慢性哮喘

2.慢性阻塞性肺病和心源性哮喘輔助治療不足——

不能解決COPD氣道迷走神經(jīng)張力異常增高的問(wèn)題,舒張支氣管的作用弱于M受體阻斷劑及2激動(dòng)劑.氨茶堿：

茶堿和乙二胺的復(fù)合物，含茶堿約77~83%

茶堿

=（等效）氨茶堿×0.8

堿性較強(qiáng)，局部刺激性大

靜脈注射用于減輕哮喘急性發(fā)作或哮喘持續(xù)狀態(tài)的癥狀。目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)平喘藥物——茶堿類>40mg/l所有患者均出現(xiàn)中毒癥狀，可危及生命。3可出現(xiàn)輕度的不良反應(yīng)，以胃腸道癥狀為主，有胃腸道不適、惡心和嘔吐等部分患者可出現(xiàn)中毒癥狀，表現(xiàn)為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀.治療窗：有效濃度6-15ug/mL>20mg/l>16mg/l目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)注意藥物相互作用目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)平喘藥物平喘藥物茶堿類：茶堿（po）、氨茶堿（po、iv）抗膽堿類：異丙托溴銨（氣霧劑）β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇（氣霧劑、霧化溶

液劑）糖皮質(zhì)激素：丙酸倍氯米松（氣霧劑）目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)平喘藥物——抗膽堿藥年齡偏大或病史較長(zhǎng)者合并有心血管系統(tǒng)疾病者哮喘合并有COPD或長(zhǎng)期吸煙者對(duì)β2受體激動(dòng)劑耐受不良者對(duì)激素治療反應(yīng)差者非特應(yīng)性哮喘夜間型哮喘優(yōu)點(diǎn):是唯一可以減低氣道迷走神經(jīng)張力的支氣管舒張劑，與β2受體激動(dòng)劑有協(xié)同作用、維持時(shí)間長(zhǎng)、安全性高,對(duì)心血管影響小長(zhǎng)期使用無(wú)耐藥性不足:作用比β2受體激動(dòng)劑弱,起效也較慢,目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)異丙托溴銨對(duì)M受體無(wú)選擇性吸入后5min起效，作用維持4~6h吸入劑量的10%-30%通常沉積在肺內(nèi)。對(duì)患者心率無(wú)明顯影響。常見(jiàn)不良反應(yīng)有口干、視物模糊、心率加快、瞳孔擴(kuò)大及皮膚潮紅等。青光眼及前列腺肥大患者慎用39目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)平喘藥物平喘藥物茶堿類：茶堿（po）、氨茶堿（po、iv）抗膽堿類：異丙托溴銨（氣霧劑）β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇（氣霧劑、霧化溶

液劑）糖皮質(zhì)激素：丙酸倍氯米松（氣霧劑）目前四十頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)平喘藥物——β2受體激動(dòng)劑目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)平喘藥物——β2受體激動(dòng)劑藥物給藥方式起效時(shí)間最大效應(yīng)時(shí)間維持時(shí)間給藥劑量沙丁胺醇吸入3~5min60~90min3~6h100-200ug/次霧化5~30min1~2h3~6h5mg/次目前四十二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)不良反應(yīng)目前四十三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)平喘藥物——糖皮質(zhì)激素藥效學(xué)：是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。藥動(dòng)學(xué)：10%～20%吸入氣道；80%～90%沉積在咽部和吞咽到胃腸道，其中40%～50%經(jīng)肝首過(guò)效應(yīng)滅活后進(jìn)入血液；循環(huán)中的藥物經(jīng)肝P450酶代謝。藥劑學(xué)：有吸入、口服和靜脈三種制劑。長(zhǎng)期治療主要為吸入給藥。目前四十四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)平喘藥物——糖皮質(zhì)激素吸入給藥:長(zhǎng)期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物。口服給藥:

急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)(4級(jí))哮喘吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者靜脈用藥:嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)目前四十五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于九點(diǎn)平喘藥物——糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)：局部：聲音嘶啞、口咽部念珠菌感染；全身：吸入給藥全身不良反應(yīng)小。主要有低血鉀、高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松、免疫力下降、消化性潰瘍、誘發(fā)或加重青光眼、白內(nèi)障，以及對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的影響。相互作用：聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和

長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑

，具有協(xié)同抗炎和平