基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范

株洲市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處湯勵(lì)德4/24/20231株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第1頁(yè)城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間就醫(yī)管理住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)其它補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)4/24/20232株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第2頁(yè)待遇享受時(shí)間1、單位新參保當(dāng)月繳費(fèi)，次月享受待遇。未按時(shí)繳費(fèi)，下月起，停頓享受待遇。補(bǔ)足后，從繳費(fèi)下月起恢復(fù)享受待遇。期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，是單位原因中止繳費(fèi)就由單位負(fù)責(zé)，是個(gè)人原因就全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。4/24/20233株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第3頁(yè)待遇享受時(shí)間2、靈活就業(yè)人員新參保繳費(fèi)180天后享受待遇。未按時(shí)繳費(fèi)，下月起，停頓享受待遇。3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足，下月起恢復(fù)，但本結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人自負(fù)百分比提升10%；逾期3個(gè)月才補(bǔ)足，本結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人自負(fù)百分比提升15%。4/24/20234株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第4頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1、參保人員因病需要住院治療前準(zhǔn)備本人《保險(xiǎn)手冊(cè)》、醫(yī)?？ê蜕矸葑C。到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。住院期間《保險(xiǎn)手冊(cè)》交醫(yī)院住院科室保管。二十四小時(shí)未提交《保險(xiǎn)手冊(cè)》給醫(yī)院，將按自費(fèi)處理。4/24/20235株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第5頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)2、起付標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)務(wù)院44號(hào)文件精神，城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，要求門診醫(yī)療與住院醫(yī)療兩項(xiàng)基金分開(kāi)管理，互不擠占。為了預(yù)防門診擠住院，設(shè)置了一道“墻”即稱“起付標(biāo)準(zhǔn)”?！皦Α钡土?，本應(yīng)門診治療人員就會(huì)翻越這堵“墻”去住院，增大住院統(tǒng)籌基金收不抵支風(fēng)險(xiǎn)。4/24/20236株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第6頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)意義：在于引導(dǎo)參?；颊邔?duì)于“小病小災(zāi)”無(wú)需住院疾病，在門診治療即可，控制那些小病大治、掛床住院不良行為，防止統(tǒng)籌基金浪費(fèi)，把更多資金騰出來(lái)給那些需要治療重病、花大量現(xiàn)金人。標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)?shù)芈殕T年平均工資10%左右標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。4/24/20237株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第7頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)本市以前起付標(biāo)準(zhǔn)有八年未調(diào)整，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)只有國(guó)務(wù)院文件要求標(biāo)準(zhǔn)22%（本市去年職員年平均工資為36312元）。因過(guò)低起付標(biāo)準(zhǔn)，使得當(dāng)前參保人員住院病人中小病大養(yǎng)現(xiàn)象十分普遍，造成住院率居高不下（全國(guó)醫(yī)保年住院率才9%，本市去年高達(dá)21%），住院統(tǒng)籌基金連續(xù)赤字，已危及本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行。所以，依據(jù)國(guó)務(wù)院文件要求和本市住院統(tǒng)籌基金支付能力適當(dāng)調(diào)高起付標(biāo)準(zhǔn)。4/24/20238株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第8頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)原政策退休人員只有以上標(biāo)準(zhǔn)50%，新政策退休人員沒(méi)有此優(yōu)惠。小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院原政策第一次住院450450650800二次及以上200200200200新政策第一次住院100500700900二次及以上1004005006004/24/20239株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第9頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)3、在職職員個(gè)人自負(fù)百分比（%）：

小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院原政策起付標(biāo)準(zhǔn)-100001414141410000-30000555530000-1100006666新政策起付標(biāo)準(zhǔn)-800081012148000-3000068101230000-6000046786000024/202310株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第10頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)退休職員個(gè)人自負(fù)百分比（%）：

小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院原政策起付標(biāo)準(zhǔn)-100008.48.48.48.410000-30000333330000-1100006666新政策起付標(biāo)準(zhǔn)-80005.678.49.88000-300004.25.678.430000-600002.84.24.95.66000024/202311株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第11頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4、住院床位費(fèi)結(jié)算支付標(biāo)準(zhǔn)（元/天）一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原政策151288新政策30201210住院床位費(fèi)低于上述標(biāo)準(zhǔn)按實(shí)結(jié)算；高于上述標(biāo)準(zhǔn)，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人自負(fù)。4/24/202312株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第12頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)5、統(tǒng)籌基金最高支付限額：年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用和家庭病床醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高支付限額為6萬(wàn)元。較原標(biāo)準(zhǔn)3萬(wàn)元提升了一倍。4/24/202313株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第13頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)6、大病醫(yī)療互助：年度內(nèi)，大病醫(yī)療互助最高支付限額為12萬(wàn)元。較原標(biāo)準(zhǔn)8萬(wàn)元提升了4萬(wàn)元。統(tǒng)籌基金最高支付限額加上大病醫(yī)療互助最高支付限額達(dá)18萬(wàn)元。較原標(biāo)準(zhǔn)11萬(wàn)元，提升了7萬(wàn)元。4/24/202314株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第14頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)7、特檢和特治：需實(shí)施特檢和特治，須先由個(gè)人自行負(fù)擔(dān)一定百分比后，再納入醫(yī)?；鸾o付范圍。個(gè)人自負(fù)百分比按省相關(guān)要求和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。即彩色B超、CT、ECT、核磁共振、動(dòng)態(tài)心電圖等特殊檢驗(yàn)個(gè)人先自付百分比由20%調(diào)整為30%。體外震波碎石、高壓氧等特殊治療自付百分比仍為20%。省物價(jià)部門要求可單獨(dú)收費(fèi)一次性醫(yī)用材料個(gè)人先自付百分比由20%調(diào)整為10%。4/24/202315株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第15頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)8、門診緊急搶救：門診緊急搶救后轉(zhuǎn)住院治療或死亡，3天以內(nèi)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用納入住院費(fèi)用結(jié)算。參保人員到小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心急診留觀治療后轉(zhuǎn)入其它醫(yī)院住院治療，轉(zhuǎn)診前3天內(nèi)留觀費(fèi)用在小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算。4/24/202316株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第16頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)9、特殊病種門診：參保人員患特殊病種，經(jīng)申請(qǐng)判定符合特殊病種門診條件并辦理了特殊病種門診核定手續(xù)，其門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。辦理流程：參?；颊叩匠鯇忈t(yī)院醫(yī)?？粕陥?bào)→醫(yī)院初審→市醫(yī)保處組織教授評(píng)審→醫(yī)院發(fā)放評(píng)審結(jié)果。市本級(jí)初審醫(yī)院名單：市一醫(yī)院、市中醫(yī)院、市二醫(yī)院、市人民醫(yī)院、三三一醫(yī)院、愷德微創(chuàng)醫(yī)院、市三醫(yī)院。4/24/202317株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第17頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)注意事項(xiàng)：準(zhǔn)備詳細(xì)住院資料，包含住院病歷首頁(yè)、出院統(tǒng)計(jì)、入院統(tǒng)計(jì)和與申報(bào)病種相關(guān)近期檢驗(yàn)匯報(bào)、化驗(yàn)匯報(bào)、治療單等，并非每次都要重新住院資料醫(yī)保手冊(cè)及一寸照片一張教授初審時(shí)雖已把關(guān)，但復(fù)審時(shí)將更嚴(yán)格，所以符合初審條件復(fù)審不一定會(huì)經(jīng)過(guò)病人選擇好定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，并在選擇好醫(yī)院和藥店后面簽字4/24/202318株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第18頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)治療：小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)以上醫(yī)院和特門服務(wù)藥店特門結(jié)算報(bào)銷程序：持《特門專用病歷》及IC卡到選定定點(diǎn)醫(yī)院、特門服務(wù)藥店就醫(yī)、購(gòu)藥。屬于參?；颊邆€(gè)人自付費(fèi)用，先由參?；颊哚t(yī)保IC卡刷卡支付，IC卡金額不足，再用現(xiàn)金支付。4/24/202319株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第19頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：參?；颊甙l(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策（乙類藥品須先支付一定自付百分比）且在特殊病種門診最高限額標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，參保人個(gè)人自付20%。享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金另補(bǔ)助5%。精神病在最高限額標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用100%由基金支付；抗排異治療基金支付百分比增加10%。4/24/202320株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第20頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)10、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：依據(jù)病情轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，按逐層轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)辦理。市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：醫(yī)院開(kāi)出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表→持轉(zhuǎn)院?jiǎn)蔚浇釉\醫(yī)院→出院后直接與醫(yī)院結(jié)算。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：二級(jí)以上總額控制醫(yī)院開(kāi)出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批單→市醫(yī)保處登記立案→到接診醫(yī)院住院。4/24/202321株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第21頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費(fèi)用報(bào)銷：攜帶本人《醫(yī)保手冊(cè)》、身份證、《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》、發(fā)票、出院證實(shí)、詳細(xì)費(fèi)用清單于每七天星期二到市醫(yī)保處報(bào)銷。轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院，其住院醫(yī)療費(fèi)用先個(gè)人自負(fù)20%。余下部分再按以上標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。較原標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)了10%。4/24/202322株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第22頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)11、異地安置辦理?xiàng)l件：一是退休人員；二是回原籍，或隨配偶、兒女在異地生活1年以上，并取得當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)認(rèn)定居住證實(shí)人員。4/24/202323株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第23頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)辦理流程：持戶口本復(fù)印件到醫(yī)保大廳領(lǐng)取異地安置表格，回戶口所在地（安置地）選擇2-3家不一樣級(jí)別醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院蓋章，到安置地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章，將表格返回本市醫(yī)療保險(xiǎn)處個(gè)人帳戶科，正式辦理異地安置手續(xù)。4/24/202324株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第24頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)異地住院：辦理了異地安置人員因病住院時(shí)到本人選擇定點(diǎn)醫(yī)院住院通知醫(yī)院參加了異地醫(yī)保全自費(fèi)與醫(yī)院結(jié)算回株洲手工報(bào)銷4/24/202325株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第25頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)異地安置人員住院報(bào)銷：省外出院后6個(gè)月內(nèi)、省內(nèi)出院后3個(gè)月內(nèi)攜相關(guān)資料到醫(yī)保結(jié)算攜帶本人《醫(yī)保手冊(cè)》、身份證、發(fā)票、出院證實(shí)、病歷復(fù)印件及詳細(xì)費(fèi)用清單每七天星期二到市醫(yī)保處按參保地統(tǒng)籌區(qū)參保人員住院報(bào)銷政策結(jié)算4/24/202326株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第26頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)12、出差探親：因公出差或法定假期以及探親期內(nèi)在異地急診住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用憑所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用有效單據(jù)、費(fèi)用清單、出院小結(jié)及相關(guān)證實(shí)按轉(zhuǎn)院要求報(bào)銷。4/24/202327株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第27頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)13、醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付醫(yī)療費(fèi)用：自殺、自殘（精神病除外）斗毆、酗酒、吸毒及犯罪或者治安違法行為所致傷病交通事故、醫(yī)療事故等所致傷病4/24/202328株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第28頁(yè)就醫(yī)管理、住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)未經(jīng)同意在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在非協(xié)議特門藥店購(gòu)藥在國(guó)外或者香港、澳門尤其行政區(qū)以及臺(tái)灣地域進(jìn)行治療屬于工傷保險(xiǎn)或者生育保險(xiǎn)支付范圍其它按相關(guān)要求不予支付情形4/24/202329株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第29頁(yè)其它補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)1、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

醫(yī)療補(bǔ)助范圍：符合《中華人民共和國(guó)公務(wù)員法》要求國(guó)家行政機(jī)關(guān)、審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)工作人員和退休人員經(jīng)國(guó)家人力資源部門或省人民政府同意列入依照國(guó)家公務(wù)員制度管理其它機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員和退休人員中科院院士、工程院院士和省級(jí)及省級(jí)以上勞動(dòng)模范4/24/202330株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第30頁(yè)其它補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)2、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助對(duì)象：對(duì)患有重大疾病醫(yī)療費(fèi)用超出最高支付限額特殊困難參保人員4/24/202331株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第31頁(yè)其它補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)3、醫(yī)療救助制度：對(duì)象：本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)人員無(wú)生活起源人員無(wú)勞動(dòng)能力人員無(wú)法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人或者法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人沒(méi)有贍養(yǎng)、扶養(yǎng)能力人員，以及優(yōu)撫對(duì)象4/24/202332株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第32頁(yè)其它補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)4、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度：企業(yè)或者自收自支事業(yè)單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和自行建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度費(fèi)用，在本單位上年度工資總額4％以內(nèi)部分，按財(cái)務(wù)相關(guān)要求列支。4/24/202333株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第33頁(yè)其它補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)5、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：滿足不一樣醫(yī)療消費(fèi)水平和不一樣經(jīng)濟(jì)承受能力用人單位及其職員多層次醫(yī)療保障需求。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不能相互替換，只能相輔相成，取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同發(fā)展。

4/24/202334株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第34頁(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病醫(yī)療互助公務(wù)員補(bǔ)助企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)及其它多層次醫(yī)療保障體系初步建立4/24/202335株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第35頁(yè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一、待遇享受時(shí)間：每年1月1日至12月31日為待遇享受期，參保人員未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從下一年度1月1日開(kāi)始停頓享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

二、待遇范圍及標(biāo)準(zhǔn)：1、生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助：參保居民未享受生育保險(xiǎn)待遇且符累計(jì)劃生育政策生育費(fèi)用，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。住院分娩，順產(chǎn)補(bǔ)助500元，難產(chǎn)補(bǔ)助800元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助1000元。

4/24/202336株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第36頁(yè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)2、疾病住院起付標(biāo)準(zhǔn)及支付百分比：80歲以上參保人員基金支付百分比在對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)上提升5%。

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)基金支付百分比非從業(yè)居民老年居民學(xué)生兒童起付標(biāo)準(zhǔn)一類收費(fèi)醫(yī)院900元500元75%二類收費(fèi)醫(yī)院700元400元80%三類收費(fèi)醫(yī)院500元300元85%小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元100元90%4/24/202337株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第37頁(yè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)3、普通門診醫(yī)療待遇：

參保居民在本人確認(rèn)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)，由門診統(tǒng)籌基金支付40%，一個(gè)參保年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金累計(jì)支付限額為200元。（三個(gè)關(guān)鍵：一是到小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心確認(rèn)，二是只有小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)才享受門診待遇，三是基本藥品與基本治療）4/24/202338株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第38頁(yè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)4、特殊病種門診：當(dāng)前為三個(gè)病種：（1）惡性腫瘤門診放化療；（2）腎功效衰竭透析治療;（3）器官移植術(shù)后抗排異治療。5、學(xué)生兒童意外傷害待遇（僅對(duì)學(xué)生兒童）：意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用。年度內(nèi)意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用剔除政策要求自費(fèi)部分后累計(jì)在8000元以下，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按80%報(bào)銷。4/24/202339株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第39頁(yè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用。年度內(nèi)意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用剔除政策要求自費(fèi)部分和起付標(biāo)準(zhǔn)后累計(jì)在8000元以下，按80%報(bào)銷，8000元以上至最高支付限額住院醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)院級(jí)別不一樣百分比報(bào)銷。意外傷殘，按不一樣傷殘等級(jí)（七級(jí)至一級(jí)）一次性補(bǔ)助1000元至10000元。意外身故，一次性補(bǔ)助40000元。

4/24/202340株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第40頁(yè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)6、基金最高支付限額：

一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額，學(xué)生兒童為150000元，非從業(yè)居民和老年居民為100000元。4/24/202341株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第41頁(yè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)三、首診就醫(yī)管理制度：

首診是指參保人員在辦理參保登記手續(xù)時(shí)，選擇一家俱備住院條件定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就醫(yī)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員患病時(shí)首先在本人選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該及時(shí)為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。

4/24/202342株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第42頁(yè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)選擇小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為首診醫(yī)院，且經(jīng)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)至上一級(jí)醫(yī)院住院參保人員個(gè)人自負(fù)百分比下降5%。未經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。急診、搶救直接住院治療除外。首診就醫(yī)管理制度目標(biāo)：合理引導(dǎo)就醫(yī)，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用，降低參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，形成重治療向防治結(jié)合轉(zhuǎn)變。

4/24/202343株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范第43頁(yè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)四、參保人員就醫(yī)、結(jié)算

：參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)該交驗(yàn)本人《株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》（卡）和居民身份證實(shí)（身份證或戶口簿），并預(yù)交個(gè)人自負(fù)費(fèi)用。辦理出院手續(xù)時(shí)，應(yīng)由個(gè)人自負(fù)