分化型甲狀腺癌的外科治療進(jìn)展課件

分化型甲狀腺癌

的治療進(jìn)展普外一科童鐘概述分化型甲狀腺癌（DTC）來源于甲狀腺濾泡細(xì)胞：乳頭狀癌（包括乳頭狀－濾泡狀混合性癌）和乳頭狀癌的濾泡狀變異型濾泡狀癌和Hürthle細(xì)胞癌AJCC對甲狀腺癌的分期分期乳頭狀癌和濾泡狀癌髓樣癌未分化癌年齡＜45歲年齡＞45歲ⅠM0T1T1_ⅡM1T2~T3T2~T4_ⅢT4或N1N1_ⅣM1M1全部

區(qū)域淋巴結(jié)為頸部正中、頸側(cè)和上縱隔淋巴結(jié)。NX:區(qū)域淋巴結(jié)無法評估;N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1a:同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1b:雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)、頸部中線淋巴結(jié)或縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MX:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估;M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床癥狀甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)質(zhì)地硬而固定、表面不平的腫塊。特別是：兒童期或男性成年人發(fā)現(xiàn)的單發(fā)結(jié)節(jié)；有頸部放射線照射史和甲狀腺癌家族史；甲狀腺結(jié)節(jié)短期內(nèi)迅速增長,質(zhì)硬、固定；體征甲狀腺節(jié)結(jié)的形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬或吞咽時上下移動度差而固定，病變同側(cè)有質(zhì)硬、腫大的頸淋巴結(jié)；在發(fā)現(xiàn)頸側(cè)淋巴結(jié)腫大而未捫及甲狀腺節(jié)結(jié)時，如淋巴結(jié)穿刺有草黃色清亮液體，多為甲狀腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。生化檢查有助于甲狀腺癌的診斷及術(shù)后隨訪：甲狀腺球蛋白（TG）測定彩超臨床診斷工作中已列為首選檢查。分化型甲狀腺癌多為實質(zhì)性和混合性腫塊,但少數(shù)乳頭狀癌可呈囊性表現(xiàn)。彩超但甲狀腺微小癌(直徑<1cm)邊緣可以清晰,回聲可以均勻,亦有少數(shù)癌腫可伴暈環(huán)。因此,對無明顯聲像圖特征性表現(xiàn)而高度懷疑癌變的結(jié)節(jié),應(yīng)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC),以免漏診。CT甲狀腺腫大,邊界不清,腫瘤呈形態(tài)不規(guī)則的低密度區(qū),密度不均,界限不清,向四周侵犯,伴有鈣化和淋巴結(jié)腫大。病變中心區(qū)可出現(xiàn)壞死或囊性變,囊壁厚薄不均,內(nèi)壁不光滑,可有瘤結(jié)節(jié)。增強(qiáng)后只有囊壁和瘤結(jié)節(jié)增強(qiáng),呈現(xiàn)“靶眼征”。CT有無淋巴結(jié)腫大是鑒別良惡性的重要參考依據(jù)；診斷標(biāo)準(zhǔn):只要掃描發(fā)現(xiàn)氣管食管溝淋巴結(jié)應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移；頸部其他區(qū)域以淋巴結(jié)最大橫徑大于或等于5mm,縱隔以淋巴結(jié)最大橫徑大于或等于15mm為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)中央有壞死為轉(zhuǎn)移。CT甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)為:淋巴結(jié)邊緣大多整齊,可明顯強(qiáng)化,略低于或與正常甲狀腺密度一致；淋巴結(jié)囊性變及壁內(nèi)明顯強(qiáng)化的乳頭狀結(jié)節(jié)是甲狀腺乳頭狀癌的特征；淋巴結(jié)內(nèi)可有鈣化灶,以細(xì)顆粒狀鈣化多見。FNACFNAC作為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前的定性診斷,被認(rèn)為是最精確可靠的檢查方法。臨床上懷疑為癌,細(xì)針穿刺活檢陰性者亦可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行FNAC，能將細(xì)胞病理學(xué)的無法診斷率由15%降低到3%左右,已成為提高FNAC準(zhǔn)確性的主要手段,尤其適用于直徑小于1.5cm或臨床上不易觸及的結(jié)節(jié)。冰凍切片診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%,該法對乳頭狀癌的診斷符合率幾乎可達(dá)100%。但對區(qū)分大多數(shù)濾泡樣腫瘤不能提供有價值的信息。Ⅰ~Ⅱ期分化型甲狀腺癌德國內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會（CAEK）的治療指南推薦：全甲狀腺切除術(shù)是分化型甲狀腺癌的主要手術(shù)方式。論點全甲狀腺切除術(shù)后使用放射性碘治療有利于降低復(fù)發(fā)率和死亡率；有助于利用發(fā)射性碘掃描和甲狀腺球蛋白監(jiān)測甲狀腺癌復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移；可改善高危組群患者的生存期，降低死亡率；論點降低所有患者的復(fù)發(fā)率；降低肺轉(zhuǎn)移的危險性；可一次性解決多灶性腫瘤；并發(fā)癥發(fā)生率問題；退行分化。表1分化型甲狀腺癌患者危險度分組標(biāo)準(zhǔn)(MSKCC)

特征低度中度中度高度

年齡(歲)<45<45≥45≥45

家族史無無無有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0M1M0M1

病灶單葉單葉單葉雙葉腫瘤分期T1,T2T3,T4T1,T2T3,T4(≤4cm)(>4cm)(≤4cm)(>4cm)

分型和分級乳頭狀濾泡狀乳頭狀濾泡狀高度分級高度分級

5年生存率100%96%96%72%20年生存率99%85%85%57%臨床醫(yī)師可根據(jù)這些預(yù)后因子來分析分化型甲狀腺癌的生物學(xué)特性,從而提出個體化的手術(shù)方式：

一般認(rèn)為,腫塊單純切除或部分切除不可取，低危組患者可考慮采用甲狀腺全切或患側(cè)腺葉切除加對側(cè)次全切除,而高危組則應(yīng)行甲狀腺全切除術(shù)。術(shù)前不能確診術(shù)后確診者如患者屬于低危組群，對側(cè)腺葉正常，組織學(xué)證實無包膜和血管侵犯或僅有極少侵犯，則不需再次手術(shù)；如包膜或血管有廣泛侵犯，應(yīng)至少完整切除該患葉，再根據(jù)對側(cè)腺葉情況決定是作次全切除還是全葉切除。爭論是否行區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃？甲狀腺癌分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)的處理：

CN0者

僅行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)

CN1者應(yīng)行功能性或改良性淋巴結(jié)清掃術(shù)Ⅲ期分化型甲狀腺癌力求徹底；行全切或近全切，加同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，可連同頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌一并切除；如對側(cè)淋巴結(jié)證實有轉(zhuǎn)移，也應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；如侵犯氣管、食管或血管可一并切除。Ⅳ期分化型甲狀腺癌趨向于積極手術(shù)行全切，加雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；如有孤立轉(zhuǎn)移可一并切除，如多處轉(zhuǎn)移，則在切除甲狀腺后予以放射性碘輔助治療。促甲狀腺素抑制療法指征年齡<65歲，無心血管疾病的DTC，尤其是高危組及絕經(jīng)期前婦女；DTC作全甲狀腺切除術(shù)后，特別是容易復(fù)發(fā)的術(shù)后5年內(nèi)。制劑的選擇左旋甲狀腺素片（L-T4）；甲狀腺素片；甲狀腺素片40mg相當(dāng)于L-T4100μg。劑量根據(jù)高免法測得血清中TSH（S-TSH）濃度及T3、T4、FT3，特別是FT4的濃度決定；要求S-TSH降到一定的值（全抑制法控制在正常值以下；部分抑制法控制在正常低值范圍內(nèi)），而T3、T4、FT3及FT4維持在正常范圍內(nèi)。治療時限單側(cè)甲狀腺切除術(shù)后3周起，雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)后2周起給予抑制療法；高危組病人最好終生服用。低危組術(shù)后5年施行全抑制，并隨訪，無復(fù)發(fā)，5年后可作部分抑制治療或不治療；如轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)可再作手術(shù)或其他非手術(shù)治療。不良反應(yīng)甲狀腺功能亢進(jìn)；骨質(zhì)疏松；心肌耗氧量增加，促發(fā)心絞痛，甚至心肌梗死。甲狀腺微小癌

(thyroidmicrocarcinoma，TMC)

認(rèn)識過程1928年Graham首次報告靜息性甲狀腺癌。1906年Schrager提出側(cè)生異位甲狀腺，用以描述占據(jù)同側(cè)頸部深組淋巴結(jié)的甲狀腺組織。Wohl(1917年)和Ebert(1923年)提出，所謂的“側(cè)生的異位甲狀腺腫瘤”是原發(fā)甲狀腺乳頭狀腺癌的轉(zhuǎn)移病灶?！皞?cè)生的異位甲狀腺腫瘤”概念被“甲狀腺隱匿性癌”取代。

認(rèn)識過程1988年WHO限定腫瘤直徑≤1.0cm的甲狀腺癌結(jié)節(jié)為甲狀腺微小癌。由于TMC的組織學(xué)類型以乳頭狀癌為主,所以又稱其為甲狀腺乳頭狀微小癌(papillarythyroidmicrocarcinoma,PTMC)

病理特點Baudin報道TMC的組織學(xué)類型絕大部分為乳頭狀癌（87.9％），少數(shù)為濾泡狀癌（12.1％）。文獻(xiàn)報道多發(fā)性TMC的發(fā)生率為9.5％～40％。

病理分型1985年Yamashita等首先根據(jù)有無包膜將TMC分為有包膜或無包膜，根據(jù)瘤內(nèi)間質(zhì)纖維量的多少分為硬化型或非硬化型。硬化型大多數(shù)可終生維持原狀;非硬化型可能發(fā)展成為進(jìn)展性癌。死于TMC的患者均為無包膜型浸潤性生長;所有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶均有包膜外浸潤。

臨床分型有的學(xué)者將TMC分為兩型:Ⅰ型為早期癌，為良性生物學(xué)行為，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無包膜及無血管浸潤，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;Ⅱ型為進(jìn)展期癌，原發(fā)病灶微小在0.2~1.0cm之間，大部分在0.5cm以下，常以區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為首發(fā)表現(xiàn)，屬惡性生物學(xué)行為。轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)

TMC的區(qū)域復(fù)發(fā)率平均為0～11％。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多數(shù)為同側(cè)轉(zhuǎn)移，偶有雙側(cè)或?qū)?cè)轉(zhuǎn)移。Sampson報道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于有多發(fā)灶側(cè)以及血管和包膜有浸潤的患者中。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的報告極少。診斷

病灶微小、隱匿，常在治療甲狀腺其他疾病才被發(fā)現(xiàn)。B超檢查：圖像特征有:結(jié)節(jié)為實質(zhì)性,多為低回聲型,多無包膜,內(nèi)有細(xì)小強(qiáng)光點,甚至有較大的鈣化灶。尤其發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)有細(xì)小強(qiáng)光點,應(yīng)高度懷疑甲狀腺乳頭狀腺癌的可能,

診斷

針吸細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)：主要對2個部位的結(jié)節(jié)有診斷意義，一個是頸部淋巴結(jié)，對于頸部淋巴結(jié)腫大可通過FNAC證實TMC的存在。二是對于靠近包膜、體表可觸及的結(jié)節(jié)，經(jīng)FNAC可鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)。

診斷

頸淋巴結(jié)活組織檢查:伴有頸淋巴結(jié)腫大的疑為TMC，應(yīng)積極行頸淋巴結(jié)活檢。對于甲狀腺原發(fā)病灶過小者，應(yīng)行甲狀腺全切除及峽部切除術(shù)，術(shù)后甲狀腺組織應(yīng)需連續(xù)切片，才能檢出癌灶。診斷

在行甲狀腺良性病變手術(shù)時，也應(yīng)仔細(xì)、全面探查，若發(fā)現(xiàn)甲狀腺體內(nèi)存在米粒至黃豆大的質(zhì)硬、灰白色結(jié)節(jié)，應(yīng)高度懷疑TMC，術(shù)中應(yīng)行快速冷凍病理切片，以期早期發(fā)現(xiàn)TMC；診斷

免疫組織化學(xué)檢查:TMC病例均有甲狀腺球蛋白的表達(dá)，但甲狀腺球蛋白的表達(dá)對檢測甲狀腺癌并無特異性。上皮膜抗原和細(xì)胞角蛋白的表達(dá)，對甲狀腺癌的診斷有較高的特異性，但尚未應(yīng)用于臨床。

爭論要不要治療？爭論點

絕大多數(shù)TMC可能長期不進(jìn)展，甚至消退，因此，對于無轉(zhuǎn)移的TMC不必施以任何治療，只需觀察。盡管TMC預(yù)后良好，但并一定都終生不進(jìn)展。即使原發(fā)病灶大小不變，也可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起死亡。特別是區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

治療術(shù)前或術(shù)中已確診TMC并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可行患側(cè)葉甲狀腺全切除加峽部切除術(shù)，對側(cè)甲狀腺大部或次全切除術(shù)，同時行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)或改良清掃術(shù),輔以抑制促甲狀腺激素（TSH）治療。

治療術(shù)前未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，但甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已確診(經(jīng)頸淋巴結(jié)活組織檢查)，應(yīng)行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移側(cè)腺葉全切除術(shù)加峽部切除和對側(cè)腺