糖尿病足風險管理專家講座

糖尿病足風險管理廈門大學從屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科鄭旋玲糖尿病足風險管理第1頁

指與下肢遠端神經(jīng)異常和不一樣程度周圍血管病變相關(guān)足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞.糖尿病教育是預防糖尿病足最主要辦法！糖尿病足定義：糖尿病足風險管理第2頁國外糖尿病足發(fā)病率國外報道：糖尿病人中，糖尿病足發(fā)病率占5.8~6.3%糖尿病患者一生中發(fā)生足潰瘍概率大約是4%~10%*美國：糖尿病足占住院糖尿病人數(shù)20%WHO統(tǒng)計：全球糖尿病患者中，發(fā)生足部病變占15%糖尿病足風險管理第3頁中國糖病足發(fā)病率國內(nèi)報道：糖尿病足占門診糖尿病患者2%,占住院糖尿病患者12.4%中國人糖尿病患病率9.7%版《中國2型糖尿病防治指南》指出：15%糖尿病患者會在一生中發(fā)生足潰瘍1380萬人一生中會發(fā)生糖尿病足糖尿病足風險管理第4頁一.糖尿病足病分類和分級

依據(jù)病因分類：---神經(jīng)性---缺血性---混合性依據(jù)糖尿病足病嚴重程度分類

——Wagner分級法糖尿病足風險管理第5頁糖尿病足Wagner分級分級臨床表現(xiàn)0級有發(fā)生足潰瘍危險原因，當前無潰瘍1級表面潰瘍，臨床無感染2級較深感染，常合并軟組織炎，無膿腫或骨感染3級深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級不足壞疽（趾、足跟或前足背）5級全足壞疽糖尿病足風險管理第6頁糖尿病患者足部特點

糖尿病早期，患者足部無特異性改變。伴隨病程延長，逐步發(fā)生了慢性、漸進性血管病變和神經(jīng)病變，由此，產(chǎn)生了對應臨床癥狀和體征。

糖尿病足風險管理第7頁周圍神經(jīng)病變之感覺神經(jīng)

保護性感覺喪失，對冷、熱、痛等不敏感；感覺異常，麻木、刺痛、灼痛、蟲爬感；也可出現(xiàn)腳踩棉絮感等。糖尿病足風險管理第8頁周圍神經(jīng)病變之自主神經(jīng)

汗腺不能分泌足夠汗液，皮膚瘙癢、干燥、皸裂，毳毛少，皮膚營養(yǎng)不良呈蠟狀，彈性差，顏色變黑伴有色素從容。糖尿病足風險管理第9頁周圍神經(jīng)病變之運動神經(jīng)

足部結(jié)構(gòu)異常，可出現(xiàn)跖骨頭下陷、跖趾關(guān)節(jié)彎曲，形成弓形足、棰狀趾、爪樣趾、夏科氏關(guān)節(jié)。糖尿病足風險管理第10頁周圍血管病變

主要累及中小動脈，影響下肢和足部血供，肢端動脈搏動減弱或消失，早期小腿抽筋，浮腫，肢端涼，足部缺血、缺氧，抬高發(fā)白,下垂發(fā)紫。逐步出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛，嚴重者發(fā)生干性壞疽。

11糖尿病足風險管理第11頁傷口不易愈合

在體內(nèi)高血糖環(huán)境下，在神經(jīng)病變、血管病變基礎上，足部一旦出現(xiàn)血泡、燙傷、外傷、潰爛及感染，就極難愈合，下肢供血不足還將造成足部抵抗感染和傷口自愈能力下降，輕易深入發(fā)展至足壞疽，嚴重者將不得不接收截肢術(shù)。12糖尿病足風險管理第12頁其它特征

肢端肌肉營養(yǎng)不良、萎縮，張力差，易出現(xiàn)韌帶損傷，骨質(zhì)破壞；部分病人有鴨步行走、下蹲起立困難等現(xiàn)象。13糖尿病足風險管理第13頁糖尿病病程長于10年血糖長久控制不好并發(fā)有糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病及心血管病尼龍絲試驗性和振動感閾值升高踝肱指數(shù)和經(jīng)皮氧分壓降低14

發(fā)生糖尿病足潰瘍獨立危險原因

糖尿病足風險管理第14頁促進糖尿病足發(fā)生發(fā)展危險原因

高齡：危險隨年紀增大而增加肥胖：增加足部負荷、壓力吸煙：血管痙攣視力差：不能及時發(fā)覺足部病下肢皮膚干燥皸裂鞋襪不合腳，足衛(wèi)生保健差個人原因：經(jīng)濟條件差、獨居、順應性差、疾病知識缺乏等15糖尿病足風險管理第15頁易患糖尿病足危險原因

國際糖尿病足工作組把輕易發(fā)生糖尿病足危險原因歸納為4點：①周圍神經(jīng)病變②周圍血管病變③足部畸形④過去有足部潰瘍或截肢史16糖尿病足風險管理第16頁

血管病變和神經(jīng)病變是發(fā)生糖尿病足前提條件，在此基礎上，一定誘因才會引發(fā)糖尿病足潰瘍形成。除自發(fā)性大皰病外,其余誘因均是人為原因造成，這些誘因是引發(fā)糖尿病足導火索，假如了解相關(guān)知識，很多病例是能夠防止。造成糖尿病足潰瘍誘因(一)17糖尿病足風險管理第17頁

燙傷：糖尿病患者因神經(jīng)病變致溫熱覺障礙或喪失，故經(jīng)常在熱水洗腳、理療、烤火、熱水袋、電暖氣、電熱毯等使用中燙傷。鞋襪穿著不適當：包含大小不適當、新皮鞋太硬、尖頭鞋、鞋底太薄、鞋內(nèi)有異物、襪子有破洞、襪口太緊等，致使足部皮膚磨破、感染。足部畸形者穿鞋不妥更易引發(fā)足部破潰。造成糖尿病足潰瘍誘因(二)18糖尿病足風險管理第18頁剪趾甲不妥：老年人視力欠佳，自己修剪趾甲時極易剪到皮膚上。足部原有病變：腳氣、皸裂、雞眼、胼胝、甲溝炎、癤、癰、蜂窩織炎、毛囊炎等未得到及時有效處理外傷：足部被意外砸傷、撞傷、扎傷、刺傷等。糖尿病自發(fā)性大皰病

造成糖尿病足潰瘍誘因(三)19糖尿病足風險管理第19頁意外小傷口皮膚上發(fā)生表淺小傷口時可先在家初步處理，普通用碘伏消毒比較安全糖尿病人不能用碘酒？碘酒、酒精可消毒皮膚，但因為刺激性強，不可直接用于肉芽組織上不要使用紫藥水、紅藥水等深色消毒劑，因藥品顏色會掩蓋傷口感染征兆若傷口在2-3天內(nèi)無愈合或者局部皮膚有瘀血、腫脹、發(fā)紅、發(fā)燒，應盡早就醫(yī)糖尿病患者不要忽略任何小傷口，應盡早到醫(yī)院處置20糖尿病足風險管理第20頁胼胝（老繭）不適當鞋襪使得負重區(qū)域或受摩擦處角化細胞活性增加，局部形成胼胝，胼胝形成又增加了壓力負荷，極易發(fā)生潰瘍勿用角質(zhì)溶解劑和偏方藥膏、膠布等治療,這些藥品會腐蝕到周圍組織而引發(fā)潰爛、壞死當胼胝周圍合并出血征象、變色、疼痛等應快速處置為預防胼胝發(fā)生,應穿合腳鞋,不穿尖頭鞋、高跟鞋,盡可能降低足部異常壓力及摩擦

21糖尿病足風險管理第21頁雞眼發(fā)生在足趾過分角化俗稱雞眼。糖尿病患者盡可能不要自行削剪雞眼，也不要使用雞眼膏等腐蝕性藥品，以免損傷雞眼周圍皮膚22糖尿病足風險管理第22頁

足癬（腳氣）足部皮膚潮濕,輕易受真菌感染,發(fā)生足癬足癬常表現(xiàn)為多個小發(fā)癢水皰,有神經(jīng)病變時可能無瘙癢預防足癬關(guān)鍵點是天天洗足、更換襪子,穿著透氣性好鞋襪,保持足部干燥及時治療,防止惡化造成潰爛23糖尿病足風險管理第23頁皸裂手足皸裂防重于治，一旦皸裂形成，治愈時間長。預防皮膚油脂和水分過多流失，尤其秋、冬季干燥時，外出應穿戴厚暖鞋襪和手套，做家務需接觸肥皂、汽油、洗衣粉、洗潔靈等化工用具時，最好佩戴橡膠手套洗手洗腳后擦一點護膚霜、甘油等潤滑皮膚，接觸有刺激性物品時也可事先涂抹上述油膏祛除引發(fā)皸裂原因，如手癬、手部濕疹、掌跖角化病等營養(yǎng)要豐富，攝入富含蛋白質(zhì)、維生素A食物，多吃水果和蔬菜，多飲水24糖尿病足風險管理第24頁足部健康教育策略主動宣傳教育，提升重視程度

大部分患者所接收知識教育重點在于藥品使用、飲食和運動指導及自我監(jiān)測方面加大糖尿病足預防護理知識教育力度，提升患者對足部護理主要性認識，幫助患者學習、了解相關(guān)知識，確保其正確了解、掌握，并在日常工作中加以落實糖尿病足風險管理第25頁足部健康教育策略進行分層管理

糖尿病高危足患者較糖尿病患者而言，其自我管理情況、生活習慣、治療情況、疾病知識等方面有較多問題對于無高危原因糖尿病患者，可給予對應健康教育，最少每年應全方面檢驗足部1次糖尿病足病預防教育應從低危者著手，中、高危者列為重點預防對象，早期采取針對性護理辦法，尤其是高危足患者，還要在?？迫藛T指導下進行科學自我護理，最少每1~2個月全方面檢驗評定1次糖尿病足風險管理第26頁足部健康教育策略日常足部管理側(cè)重點

在健康教育中應作為普及知識是選擇適當鞋、襪，正確修剪趾甲，防止接觸熱源，正確泡腳對于患足癬、灰趾甲、甲溝炎患者應主動治療原有疾病足部干燥患者應涂潤膚霜，防止皸裂介紹預防外傷知識，如：不在足部隨意貼膏藥以免撕下時損傷皮膚、不撕老皮、防止碰觸堅硬物體等，讓患者養(yǎng)成良好保護足部習慣強調(diào)及時就醫(yī)，防止患者自行處理而延誤治療時機糖尿病足風險管理第27頁足部健康教育策略防止因醫(yī)護不妥行為誘發(fā)糖尿病足

糖尿病患者均應預防足跟受壓，條件允許時適當利用足踝墊，尤其是高危足患者不在足部行靜脈輸液、抽血等治療非內(nèi)分泌科醫(yī)護人員對糖尿病足相關(guān)知識缺乏糖尿病足風險管理第28頁足部健康教育策略主動推行戒煙

吸煙不但增加糖尿病發(fā)病風險，而且對血糖控制有顯著影響，促進糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥美國糖尿病學會和中國糖尿病防治指南均提議勸說全部患者戒煙，應把戒煙咨詢和其它形式戒煙治療視為糖尿病常規(guī)治療組成部分糖尿病足風險管理第29頁足部日常保健和護理糖尿病足風險管理第30頁糖尿病患者購鞋中注意事項

▼應選在下午至晚上這段時間買鞋，兩只腳同時試穿，左右腳大小有差異者應以稍大一只為標準。▼末梢神經(jīng)病變嚴重、感覺遲鈍者可用硬紙殼剪下自己腳形，將其放入鞋中，幫助判斷鞋寬窄與大小。31糖尿病足風險管理第31頁▼不宜購置暴露足趾、足跟涼鞋。外出時盡可能不要穿拖鞋，輕易帶進小砂粒等異物。▼鞋前部應為圓型或方型，留有一定足趾空間，預防異常壓力產(chǎn)生，忌選購尖頭鞋養(yǎng)成每次穿鞋前順手倒鞋窠、去除鞋內(nèi)異物良好習慣。糖尿病人往往末梢神經(jīng)感覺遲鈍，有時足部被異物（瓜子殼、小石子、戒指、耳釘?shù)龋╉哑屏艘矡o反應。▼試鞋時，應在室內(nèi)多走幾步，需穿著襪子試鞋。糖尿病患者購鞋中注意事項糖尿病足風險管理第32頁怎樣選擇襪子★材質(zhì)可純棉、混紡或人造纖維★襪子不宜太小，也不能太大★襪口不宜太緊，以免影響足部血液循環(huán)★襪子內(nèi)部接縫不能太粗糙，不然會對足部造成傷害★盡可能選擇淺色系襪子，方便足部皮膚破損時能及時發(fā)覺血跡或膿性分泌物33×√糖尿病足風險管理第33頁糖尿病患者洗腳問題★養(yǎng)成天天洗腳習慣，水溫以35～37攝氏度為佳?！锖鼓_者天天用性質(zhì)柔和香皂清洗足部；皮膚干燥者天天用清水清洗，一周用香皂一次即可。★普通足部浸泡時間控制在5-10分鐘，洗澡時間控制在20分鐘以內(nèi)，防止長時間浸泡。糖尿病足風險管理第34頁★洗凈后用柔軟干毛巾（純棉、淺色）輕輕擦干足部皮膚，不要用力揉搓，老化、干硬擦腳巾應及時更換?！锉３肿悴科つw潤滑，洗腳后在足部涂抹潤膚膏或營養(yǎng)霜，趾縫間無須涂抹。注意保持腳趾縫皮膚干燥，已經(jīng)有足部干裂者可涂抹尿素霜?！锾焯煜茨_完成，對足部及小腿進行5分鐘按摩活動，促進末梢血液循環(huán)。但不提議糖尿病患者去足浴中心做足療。糖尿病患者洗腳問題糖尿病足風險管理第35頁糖尿病患者怎樣修剪趾甲★趾甲平時較硬，浸泡后較軟，便于修剪，故修剪趾甲時間應安排在洗腳之后?！镄藜艉笾杭组L度應與趾尖平行，不可剪得太短?！锊灰獙⒅杭走吘壖舫蓤A形或有角度，應平剪后再用指甲銼消除銳利邊角?！镆暳η芳?、足部感覺障礙、肥胖、關(guān)節(jié)炎、行動不便者應由他人幫助修剪。36×√糖尿病足風險管理第36頁日常足部檢驗內(nèi)容皮膚色澤、溫度，有沒有紅腫、水皰有沒有趾甲內(nèi)陷、胼胝、雞眼、皸裂有沒有擦傷、抓傷趾縫間有沒有潰爛、腳氣養(yǎng)成天天檢驗足部習慣，有問題及時就醫(yī)37糖尿病足風險管理第37頁糖尿病足相關(guān)檢驗

周圍血管病變：觸診、ABI、多普勒超聲、皮溫定量檢測、經(jīng)皮氧分壓、血管造影、核磁、甲皺微循環(huán)

周圍神經(jīng)病變：肌電圖、觸覺、溫度覺、痛覺、震動覺足底壓力改變：平板式足底壓力分析系統(tǒng)、鞋墊式足底壓力分析系統(tǒng)全部糖尿病患者均應該每年最少進行足部檢驗一次有足病危險原因檢驗應該愈加頻繁（最少每3-6月檢驗1次）糖尿病足風險管理第38頁足部動脈觸診

經(jīng)過觸診足背動脈或脛后動脈，初步了解足部是否存在大血管病變。約50％糖尿病患者不能觸及足部動脈，未觸及足部動脈者應深入檢驗ABI。足背動脈觸診糖尿病足風險管理第39頁足部動脈觸診脛后動脈觸診糖尿病足風險管理第40頁踝肱指數(shù)（ABI）1.31以上 提醒下肢動脈顯著鈣化0.91–1.30 基本正常 0.71–0.90輕度下肢動脈病變0.41–0.70中度病變0.40以下 嚴重病變

評價周圍動脈病變嚴重程度ABI值

意義糖尿病足風險管理第41頁ABI檢驗技術(shù)規(guī)范

檢驗環(huán)境和檢測人員要求:氣囊寬度需要覆蓋上臂周長40%,長度最少到達上臂周長80%降低環(huán)境原因?qū)Y(jié)果影響檢測人員要精力集中,操作者間誤差應該少于15%糖尿病足風險管理第42頁ABI檢驗技術(shù)規(guī)范動脈和靜脈音必須要判別動脈音:與心跳同時,有節(jié)奏搏動聲靜脈音:聲音強度伴隨呼吸節(jié)律改變;如吹風樣聲音踝動脈:袖帶下緣要在踝上方2-3指處,脛后動脈在踝骨下方踝中點周圍,足動脈走行區(qū)在第一,二趾骨之間檢驗次序:右側(cè)肱動脈,右側(cè)足背動脈,右側(cè)脛后動脈,左側(cè)足背動脈,左側(cè)脛后動脈,左側(cè)肱動脈

糖尿病足風險管理第43頁ABI檢驗技術(shù)規(guī)范檢驗時遲緩放氣,每秒2-4mmHg.在流行病學研究中,要求讀數(shù)是指針最靠近上方刻度數(shù)目,假如在兩個刻度之間,取高值.最低精度在2mmHg,讀數(shù)取0,2,4,6,8假如踝動脈壓力在300mmHg以上仍不能使動脈搏動聲音消失,認為是動脈中層硬化,不要繼續(xù)測ABI糖尿病足風險管理第44頁觸覺檢驗--10克尼龍絲檢驗檢測小纖維感覺神經(jīng)保護性觸覺檢驗簡單便捷定性檢驗糖尿病足風險管理第45頁尼龍絲檢驗部位糖尿病足風險管理第46頁10克尼龍絲檢驗步驟1.用酒精消毒尼龍絲頭或足部檢測部位2.囑受測者勿看操作,有接觸感時馬上示意3.手持尼龍絲柄,平穩(wěn)移動尼龍絲,使其垂直接觸足部皮膚4.觸壓尼龍絲使其在皮膚上停留1-2秒,用力大小以尼龍絲剛好彎曲為宜5.有感覺處標識(+),無感覺處標識(-)糖尿病足風險管理第47頁10克尼龍絲檢驗時注意事項1.操作前進行解釋,消除受測者擔心心理2.檢測時應避開潰瘍、老繭和疤痕處3.應檢測雙足4.推薦檢測部位有五點法和十點法糖尿病足風險管理第48頁保護性溫度覺--局部皮膚涼熱感覺檢驗水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評判患者涼熱感覺。Tip-Therm（Germany）涼熱感覺檢驗器。一頭為金屬涼感覺一頭為聚脂溫感覺定性檢驗糖尿病足風險管理第49頁震動覺檢驗--音叉檢驗法定性檢驗不足：不能消除因敲擊輕重而帶來音叉震動大小