藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病合理用藥學(xué)習(xí)班

藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病合理用藥學(xué)習(xí)班第1頁/共45頁

藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病

提要藥物能改變生物學(xué)基本過程，其應(yīng)用總是有發(fā)生不良反應(yīng)的可能。各國都很重視藥物不良反應(yīng)的監(jiān)察和收集，其目的是提高對(duì)不良反應(yīng)的警惕和早期發(fā)現(xiàn)。完善不良反應(yīng)報(bào)告和正確解釋不良反應(yīng)資料(藥物流行病學(xué)的范圍)對(duì)防治藥物不良反應(yīng)和保護(hù)病人有十分重要的意義。2023/4/262第2頁/共45頁2023/4/263第3頁/共45頁藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病提綱第一節(jié)藥物的不良反應(yīng)一、定義和分類二、藥物的不良反應(yīng)和藥源性疾病的病因?qū)W基礎(chǔ)第二節(jié)藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的診斷和處理一、藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的診斷二、藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的治療原則第三節(jié)藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的監(jiān)測第四節(jié)藥源性疾病第五節(jié)中藥的不良反應(yīng)問題2023/4/264第4頁/共45頁第一節(jié)藥物的不良反應(yīng)一、藥物不良反應(yīng)的定義和分類:藥品：用于預(yù)防、治療、診斷人的生理功能并規(guī)定有適應(yīng)癥或者功能主治、用法用量的物質(zhì)。藥品不良反應(yīng)(adverse

drug

reaction,

ADR)的定義：

ADR是指合格藥品正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害的反應(yīng)。藥品不良反應(yīng)是藥品固有特性所引的，任何藥品都有可能引起不良反應(yīng)。但排除治療失敗、藥物過量、藥物濫用、不配合治療和藥物誤投。2023/4/265第5頁/共45頁2023/4/266藥源性疾病是由藥物引起的人體功能或結(jié)構(gòu)的損害，并有臨床過程的癥候群，前者主要指用藥后產(chǎn)生的某種反應(yīng)，后者強(qiáng)調(diào)組織、器官或系統(tǒng)損害。其實(shí)質(zhì)是藥物不良反應(yīng)的結(jié)果。藥物不良反應(yīng)是所用藥物特有的性質(zhì)和病人某種決定個(gè)體對(duì)藥物反應(yīng)方式的先天性和獲得性性狀之間的相互作用的結(jié)果。因此，某些反應(yīng)主要決定于藥物(物理化學(xué)性質(zhì)、劑型、劑量、給藥速率和途徑)，而另一些反應(yīng)則主要決定于病人的性狀(遺傳、生理和病理變異)，也有一些與兩者都有關(guān)系。第6頁/共45頁2023/4/267（一）根據(jù)ADR出現(xiàn)的快慢分類根據(jù)ADR出現(xiàn)的快慢，分為急性、亞急性和潛伏性反應(yīng)。

1.急性不良反應(yīng)給藥后60min內(nèi)觀察到的反應(yīng)，包括過敏性休克、哮喘、惡心和嘔吐等。

2.亞急性不良反應(yīng)為給藥后1-24h內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)，包括皮疹、血清反應(yīng)和胃腸道紊亂。

3.潛伏性不良反應(yīng)為給藥2天或2天以上開始出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括皮疹、器官毒性和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等。二、藥物不良反應(yīng)的分類第7頁/共45頁（二）根據(jù)ADR的嚴(yán)重程度分類

1.輕度引起患者輕度不適，但不需要改變臨床治療方案。

2.中度通常需要改變治療方案或需住院治療。

3.重度有致殘或危及生命的不良反應(yīng)，需入院或延長住院時(shí)間的不良反應(yīng)。2023/4/268

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(三)根據(jù)不良反應(yīng)與藥物劑量有無關(guān)系分類

1.與藥物劑量有關(guān)(A型反應(yīng))：有些藥物不良反應(yīng)與劑量大小有直接關(guān)系，如鎮(zhèn)靜催眠藥引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性不良反應(yīng)隨劑量增加而加重，這類反應(yīng)也稱為A型反應(yīng)。A型反應(yīng)的嚴(yán)重程度直接與所用藥物的劑量成比例，故可根據(jù)病人的需要和耐受程度調(diào)整劑量而能得到防治。A型反應(yīng)通?？稍趧?dòng)物毒理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，成為預(yù)測人體可能發(fā)生某些不良反應(yīng)的依據(jù)。2023/4/269第9頁/共45頁2.與藥物劑量無關(guān)(B型反應(yīng))：

某些藥物不良反應(yīng)與劑量無關(guān)而被稱為B型不良反應(yīng)。

B型不良反應(yīng)較少見，發(fā)生率低于5％，死亡率高。由病人敏感型增高所致，常表現(xiàn)為對(duì)藥物反應(yīng)發(fā)生質(zhì)的改變，可能是遺傳藥理學(xué)變異引起，或者為獲得性藥物變態(tài)反應(yīng)，大多數(shù)具有遺傳藥理學(xué)基礎(chǔ)的反應(yīng)只有在病人接觸藥物后才能發(fā)現(xiàn)，因而難以在首次用鑰匙預(yù)防這類不良反應(yīng)發(fā)生，例如，異煙肼主要經(jīng)乙?；磻?yīng)代謝，在慢乙?；咧校闻KＮ乙?；富钚缘?，引起的多發(fā)性神經(jīng)病(polvneuropathy)，是由遺傳決定的毒性反應(yīng)。本壘特點(diǎn)：①罕見②非預(yù)期③較嚴(yán)重④時(shí)間關(guān)系明確2023/4/2610第10頁/共45頁區(qū)別藥物不良反應(yīng)的類別是治療和防止不良反應(yīng)發(fā)生的基礎(chǔ)。A型和B型不良反應(yīng)的主要特點(diǎn)和區(qū)別概括于下表。2023/4/2611

與劑量有關(guān)(A)與劑量無關(guān)(B)反應(yīng)性質(zhì)定量定性可預(yù)見性可不可發(fā)生率高低死亡率低高肝腎功能毒性增加不影響預(yù)防調(diào)整劑量避免應(yīng)用治療調(diào)整劑量停止用藥第11頁/共45頁

3.C型不良反應(yīng)一般指A型和B型之外的異常反應(yīng),一般在長期用藥后出現(xiàn),潛伏期較長,沒有明確的時(shí)間關(guān)系,難以預(yù)測,常以疾病方式出現(xiàn)，如糖尿病、癌癥、肝腎功能損害等。機(jī)制不清。特點(diǎn)：①背景發(fā)生率高。②非特異性。③沒有明確的時(shí)間關(guān)系。④潛伏期較長。⑤不可重現(xiàn)。⑥機(jī)制不清。2023/4/2612（四）按發(fā)生機(jī)制分類可分為A、B、C、D、E、F、G、H、U等共9類。第12頁/共45頁(1)副作用(sideeffect)(2)毒性作用(toxiceffect)：(3)后遺效應(yīng)(residualeffect)：(4)依賴性(dependence)：(5)特異質(zhì)反應(yīng)(idiosyncraticreaction)：也稱特異反應(yīng)性(idiosyncrasy)(6)變態(tài)反應(yīng)(allergicreaction)：也稱過敏反應(yīng)(hypersensitivereaction)，機(jī)體因事先致敏而對(duì)某藥或結(jié)構(gòu)與之相似的藥物發(fā)生的一種不良反應(yīng)，由免疫系統(tǒng)介導(dǎo)。2023/4/2613（五）根據(jù)不良反應(yīng)的性質(zhì)分類第13頁/共45頁(7)致癌作用(carcinogenesis)：致癌作用和致畸作用(teratogenesis)、致突變作用(mutagenesis)為藥物引起的三種特殊毒性，均為藥物和遺傳物質(zhì)或遺傳物質(zhì)在細(xì)胞的表達(dá)所發(fā)生的相互作用的結(jié)果。由于這些特殊作用發(fā)生延遲，在早期不易發(fā)現(xiàn)，而且由于其表現(xiàn)可能和非藥源性疾病相似，很難將它與引起的藥物聯(lián)系起來，因此應(yīng)特別引起注意。藥物可引起惡性和良性腫瘤，但以引起惡性腫瘤的作用，即致癌作用更為重要。如：環(huán)磷酰胺絲裂霉素氯霉素氯仿甲硝唑呋喃西林呋喃妥因非那西丁苯妥英2023/4/2614第14頁/共45頁測試藥物有致癌作用的實(shí)驗(yàn)方法有：

①長期的體內(nèi)試驗(yàn):包括臨床觀察和藥物流行病學(xué)研究；

②短期體外試驗(yàn):包括四種試驗(yàn)方法，

a.將受試藥物經(jīng)體內(nèi)或體外代謝轉(zhuǎn)化后,測試代謝產(chǎn)物和DNA共價(jià)結(jié)合的能力；

b.檢查受試藥物對(duì)染色體的損傷能力；

c.突變?cè)囼?yàn)；

d.哺乳動(dòng)物細(xì)胞培養(yǎng)觀察腫瘤生成。

2023/4/2615第15頁/共45頁(8)致畸作用：結(jié)果為死亡或結(jié)構(gòu)與功能異常,四個(gè)過程;

1)引起發(fā)育細(xì)胞或組織發(fā)生改變：①基因突變；②染色體斷裂、染色體不分離；③干擾有絲分裂；④改變核酸的結(jié)構(gòu)和功能；⑤使正常前體和底物缺乏；⑥封閉能源，減少能量產(chǎn)生；⑦改變細(xì)胞膜特性；⑧使?jié)B透平衡失調(diào)；⑨抑制酶活性。

2)病理性異常：①胚胎發(fā)育異常；②細(xì)胞死亡過多或過少；③不能發(fā)生細(xì)胞相互作用；④生物合成障礙；⑤形態(tài)發(fā)生運(yùn)動(dòng)不良；⑥組織機(jī)械破碎。

3)由于這些病理異常，使細(xì)胞或細(xì)胞產(chǎn)物生成過少而影響局部形態(tài)發(fā)生異常或功能成熟，或者引起其他一些生長和分化障礙。

4)最終導(dǎo)致胎兒畸形。2023/4/2616第16頁/共45頁已經(jīng)證實(shí)或高度懷疑有致畸作用的藥物有：

氨蝶呤鈉、雄激素類、白消安、苯丁酸氮芥,秋水仙堿、環(huán)磷酰胺、已烯雌酚、異維A酸、巰嘌嶺、甲氨蝶呤、苯妥英鈉、丙卡巴嗪、孕酮類、沙立度胺(反應(yīng)停)，丙戊酸鈉等。2023/4/2617第17頁/共45頁

(六)世界衛(wèi)生組織關(guān)于不良反應(yīng)的分類1991年9月世界衛(wèi)生組織國際藥物監(jiān)測計(jì)劃對(duì)藥物引起的反應(yīng)提出了明確的定義：2023/4/2618

(1)副反應(yīng)(sideeffect)：藥物常用劑量引起的與藥理學(xué)特性有關(guān)的但非用藥目的的作用。

(2)不良事件(adverseevent)(adverseexperience)：在使用藥物治療期間發(fā)生的不良醫(yī)療事件；它不一定與治療有因果關(guān)系。

(3)不良反應(yīng)(adverse

reaction)：

發(fā)生在作為預(yù)防、診斷、治療疾病或改變生理功能使用于人體的正常劑量時(shí)發(fā)生的有害的和非目的的藥物反應(yīng)。第18頁/共45頁(4)意外不良反應(yīng)

(unexpectedadversereaction)：為藥物的一種不良反應(yīng)(adversereaction)，其性質(zhì)和嚴(yán)重程度與標(biāo)記的或批準(zhǔn)上市的藥物的不良反應(yīng)不符，或者是未能預(yù)料的不良反應(yīng)

(5)信號(hào)（signal）

有報(bào)告一種不良事件與藥物可能有因果關(guān)系，但以前未知。兩次以上的報(bào)告才作為信號(hào)2023/4/2619第19頁/共45頁二、藥物不良反應(yīng)病因?qū)W基礎(chǔ)（一）病人反應(yīng)先天異常

1.變態(tài)反應(yīng)

2.遺傳因素決定的不良反應(yīng)藥代動(dòng)力學(xué)異常藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)異常特異質(zhì)反應(yīng)

3.先天敏感性增高引起的其他反應(yīng)2023/4/2620第20頁/共45頁(二)獲得性異常

1.肝疾患肝疾患可降低某些主要經(jīng)肝代謝而消除的藥物的代謝，引起血漿藥物濃度升高；導(dǎo)致不良反應(yīng)例如肝硬化時(shí)因利多卡因的代謝受損，引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，

2.腎疾患腎疾患時(shí)可因降低主要經(jīng)腎排泄的藥物或活性代謝產(chǎn)物的清除，導(dǎo)致它們的血漿藥物濃度升高，引起不良反應(yīng)。2023/4/2621第21頁/共45頁3．藥物受體異常由于某些靶器官代謝改變，藥物受體出現(xiàn)異常，引起受體敏感性改變，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。在低血鉀時(shí)，機(jī)體對(duì)地高辛的毒性作用敏感性增高。在呼吸抑制或垂體功能減退時(shí)，催眠藥可引起過度的中樞抑制。2023/4/2622第22頁/共45頁(三)藥物因素

1.由于劑量過大、生物利用度改變(如新的劑型、改變賦型劑)、不恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑等引起的不良反應(yīng)。

2.停藥反應(yīng)突然終止治療可能發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng),很多時(shí)候是因?yàn)槭荏w反應(yīng)性改變所引起。

3.立體異構(gòu)(手性)藥物和不良反應(yīng)許多藥物是由右旋D(+)-或R-對(duì)映體與左旋L-或S-對(duì)映體組成的混合物,即消旋體.一些消旋體的兩種不同對(duì)映體有不同的藥理學(xué)特性,表現(xiàn)出不同的藥代動(dòng)力學(xué)過程和藥物效應(yīng),如;華法林,維拉帕米2023/4/2623第23頁/共45頁(四)藥物相互作用

同時(shí)應(yīng)用多種藥物可因藥物的相互作用而引起不良反應(yīng)增多。特別是代謝途徑或者作用部位相同的藥物合用時(shí)。藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨合用藥物的種類增多而升高，美國的一項(xiàng)研究總結(jié)了合用藥物數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生率：5種以下4.2％、6--10種為7.4％、11-15種為24.2％、t6-20種為40.0％、20種以上為45.0％。有人調(diào)查了83200種藥物引起的3600種藥物反應(yīng)，其中6.9％為藥物相互作用引起的。2023/4/2624第24頁/共45頁

(五)間接反應(yīng)藥物的間接反應(yīng)是指對(duì)第三者、而不是對(duì)服藥患者本人產(chǎn)生的不良反應(yīng)，即不影響用藥個(gè)體，而對(duì)另外的機(jī)體產(chǎn)生作用,例如胎兒、哺乳的嬰兒,腸道菌群。

1.胎兒畸形沙利度胺

2.第三代效應(yīng)妊娠時(shí)應(yīng)用已酰雌酚

3.對(duì)其它第三者的作用傷害他人2023/4/2625第25頁/共45頁藥物不良反應(yīng)危害

1.對(duì)機(jī)體的危害用藥都可能發(fā)生反應(yīng)

2.

ADR發(fā)生率10-20%

3.重要藥害事件:氨基比林引起粒細(xì)胞缺乏癥歐洲反應(yīng)停事件歐洲德國氨碘喹啉致視神經(jīng)病變?nèi)毡疽阴４品又玛幍腊┟绹幬镄远@中國100萬聾啞兒童2023/4/2626第26頁/共45頁第二節(jié)ADR和藥源性疾病的診斷和處理一、藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的診斷臨床診斷藥物不良反應(yīng)或藥源性疾病的主要問題是要正確確定它們和可疑藥物之間的因果關(guān)系,這種關(guān)系的確立有時(shí)十分困難,因?yàn)樗l(fā)生的不良反應(yīng)不是某一藥物所獨(dú)有的,許多藥物均可以引起。而且,被懷疑的藥物常常和其它藥物合用,很難確定不良反應(yīng)是何種藥物引起.下述方法可以幫助臨床識(shí)別藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病。

(一)診斷藥物不良反應(yīng)的主要依據(jù)2023/4/2627第27頁/共45頁1.是否以前對(duì)這種反應(yīng)有結(jié)論性的報(bào)告，即是否是在動(dòng)物試驗(yàn)或臨床研究和應(yīng)用中已經(jīng)肯定過的反應(yīng)。

2.這種不良事件(adverseevent)是否發(fā)生在被懷疑的藥物應(yīng)用之后(時(shí)序性)；藥源性疾病發(fā)生于用藥之后，因此用藥時(shí)間與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系對(duì)于診斷有重要意義。關(guān)于發(fā)病的潛伏期，A型反應(yīng)決定于致病藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥理作用特點(diǎn)。產(chǎn)生B型反應(yīng)的潛伏期，若屬于變態(tài)反應(yīng)，則決定該藥物變態(tài)反應(yīng)的特點(diǎn)；若屬于與遺傳因素有關(guān)的，應(yīng)根據(jù)該藥物的藥物遺傳學(xué)來判斷其潛伏期。2023/4/2628第28頁/共45頁3．在停止使用被懷疑的藥物(撤藥試驗(yàn)，dischallenge)或者是用了特異性對(duì)抗藥后不良反應(yīng)獲得改善。

4．再次使用被懷疑的藥物后(包括皮試，rechallenge)這種不良反應(yīng)又發(fā)生(激惹現(xiàn)象)；再次用藥可使疾病再發(fā)，可能給病人帶來危險(xiǎn)，應(yīng)慎用。

5．是否有藥物以外的可疑因素引起這種反應(yīng)。在診斷中要考慮排除藥物以外的其他因素可能造成的假象，諸如原有疾病引起的可能性或原先手術(shù)或診斷操作可能造成的后果等。2023/4/2629第29頁/共45頁6．在應(yīng)用安慰劑后，這種反應(yīng)是否仍然發(fā)生7．是否從血液或其它體液內(nèi)檢測到了可引起毒性的藥物濃度。

8．當(dāng)藥物劑量增加或降低時(shí)，反應(yīng)是否也隨之加重和改善(激惹現(xiàn)象)。

9．病人在以前是否在用同一藥物或相似藥物之后有相同的反應(yīng)。

10．反應(yīng)是否被任何客觀證據(jù)證實(shí)。2023/4/2630第30頁/共45頁(二)不良反應(yīng)的可能度(degreeofprobability)

在確定藥物和不良反應(yīng)或藥源性疾病之間的因果

關(guān)系時(shí)，通常根據(jù)下述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。

1.肯定(definite)

①用藥后符合合理的時(shí)間順序；

②從體液或組織內(nèi)測得的藥物濃度獲得證實(shí)；

③符合被懷疑藥物的反應(yīng)特點(diǎn)；

④停止用藥即可改善，或者再次用藥又發(fā)生；

⑤不能由病人的疾病所解釋。

2.很可能(probable)①在藥物應(yīng)用之后有一個(gè)合理的時(shí)間順序；②符合藥物已知的反應(yīng)特點(diǎn)；③經(jīng)停藥證實(shí)，但未經(jīng)再給藥證實(shí)；④病人的疾病不能解釋。2023/4/2631第31頁/共45頁3.可能(possible)①有合理的時(shí)間順序；②可能符合，也可能不符合已知的反應(yīng)方式；③可以由患者的臨床表現(xiàn)或已知的藥物反應(yīng)特征解釋。

4.條件的(conditional)①時(shí)間順序合理；②與藥物已知的不良反應(yīng)不符能以疾病來解釋。

5.可疑的(doubtful)反應(yīng)很可能是由被懷疑藥物以外的其它因素引起。2023/4/2632第32頁/共45頁

二、藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的治療原則

1.藥源性疾病的處理，

首先是停止應(yīng)用所有藥物。這樣做不但可能及時(shí)終止致病藥物繼續(xù)損害機(jī)體，而且有助于診斷。停藥后，臨床癥狀減輕或緩解?？商崾炯膊樗幵葱浴?/p>

2.此后根據(jù)病情采取治療方案

(1)由于藥源性疾病多有自限性的特征，停藥后無需特殊處理，待藥物自體內(nèi)消除

(2)癥狀嚴(yán)重時(shí)須進(jìn)行對(duì)癥治療，如致病藥物已很明確，可選用特異性拮抗藥。若是藥物變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)將致病藥物告知病人防止日后再度發(fā)生。2023/4/2633第33頁/共45頁第三節(jié)藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的監(jiān)測

一、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測的作用在上市前的臨床試驗(yàn)通常只是在數(shù)百例患者中觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，僅僅只是最常見的急性劑量依賴性不良反應(yīng)可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于一些少見或罕見的不良反應(yīng)只能在上市后監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)。這種情況直到1961年“反應(yīng)?！笔录蟛庞修D(zhuǎn)變。反應(yīng)停1956年上市,具有鎮(zhèn)靜,催眠,止痛,退熱,和止吐作用,1961年發(fā)現(xiàn)約有10000例海豹兒2023/4/2634第34頁/共45頁藥物不良反應(yīng)監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)藥物新的和罕見的不良反應(yīng)和藥源性疾病的主要方法。例如抗精神病藥氯氮平(clozapine)于1975年在芬蘭上市，上市前僅有200例臨床研究。上市后6個(gè)月內(nèi)，芬蘭國家藥物監(jiān)測中心從3200例用藥者中發(fā)現(xiàn)17例發(fā)生嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏癥和中性粒細(xì)胞減少癥。替馬沙星(temafloxacin)在美國上市后的監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)它所引起的不良反應(yīng)比同類藥環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星發(fā)生率高，而且較嚴(yán)重，因而上市僅僅15周就被停止使用。2023/4/2635第35頁/共45頁1.自發(fā)報(bào)告;2.處方事件監(jiān)測3.醫(yī)院集中監(jiān)測4.藥物流行病學(xué)的研究病例對(duì)照研究列隊(duì)研究（cohortstudy)5.自動(dòng)記錄數(shù)據(jù)庫

6.ADR的計(jì)算機(jī)監(jiān)測

7.ADR計(jì)算機(jī)因果判斷2023/4/2636

英國有黃卡系統(tǒng);

我國有《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》

二、藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測方法第36頁/共45頁我國《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》規(guī)定:“可疑即報(bào)”的自愿呈報(bào)系統(tǒng),上市5年之內(nèi)藥物，報(bào)告所有可疑不良反應(yīng)。5年之后報(bào)告嚴(yán)重、罕見不良反應(yīng)。2023/4/2637藥品生產(chǎn)企業(yè)藥品經(jīng)營企業(yè)藥品使用單位個(gè)人省級(jí)ADR監(jiān)測中心國家級(jí)ADR監(jiān)測中心SFDA專家咨詢委員會(huì)衛(wèi)生部省級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局省衛(wèi)生廳通報(bào)ADR監(jiān)測情況第37頁/共45頁

藥源性腎病如氨基糖苷類非甾體類抗炎藥造影劑,頭孢菌素等

1.急性腎衰

2.急性過敏性間質(zhì)性腎炎

3.急性腎小管壞死

4.腎小管梗阻

5.腎病綜合癥2023/4/2638第四節(jié)藥源性疾病第38頁/共45頁藥源型肝病異煙肼-利福平TMP-SMZ