老年肺炎診治的幾個問題

老年肺炎診治的幾個問題第1頁/共91頁老年肺炎診治的幾個問題第2頁/共91頁一、老年肺炎的發(fā)病率

及流行病學(xué)第3頁/共91頁1990年全球疾病的負(fù)擔(dān)下呼吸感染腹瀉圍產(chǎn)期的條件單極重癥憂郁癥缺血性心臟病腦血管疾病肺結(jié)核麻疹交通意外先天性異常瘧疾COPD第4頁/共91頁未來全球疾病的負(fù)擔(dān)下呼吸感染腹瀉圍產(chǎn)期的條件單極重癥憂郁癥缺血性心臟病腦血管疾病肺結(jié)核麻疹交通意外先天性異常瘧疾COPD19902020第5頁/共91頁1990年全球死亡率缺血性心臟病腦血管疾病下呼吸感染腹瀉圍產(chǎn)期紊亂COPD肺結(jié)核麻疹交通意外肺癌第6頁/共91頁未來全球死亡率缺血性心臟病腦血管疾病下呼吸感染腹瀉圍產(chǎn)期紊亂COPD肺結(jié)核麻疹交通意外肺癌19902020第7頁/共91頁北京醫(yī)院的統(tǒng)計資料表明，80歲以上老人，肺炎為第一死因；90歲以上死者中，有一半死于肺炎。第8頁/共91頁我國老年人口約1.34億，占總?cè)丝诘?0%；2050年中國老年人口約占全球老年人口20%以上；我國在北京等九城市中調(diào)查，老年人所患常見病構(gòu)成比中，肺炎占26%。第9頁/共91頁美國老年肺炎住院率呈增加趨勢FryAM,etal.JAMA,2005,194:27121988～2002年美國65歲以上因肺炎住院比例第10頁/共91頁日本老年肺炎的死亡率和田光一.日本臨床，2007，65:487第11頁/共91頁肺炎鏈球菌CAP隨年齡的發(fā)病率MufsonMA.JAMA，1982，248:1486-148935-4445-5460-6465-74302520151050每10萬人發(fā)病率第12頁/共91頁我國老年HAP的發(fā)病率上海31家醫(yī)院，年齡大于65歲共5299入院患者多中心研究：

HAP患者發(fā)病率4.81％；病死率14.90％；發(fā)病率及相關(guān)病房ICU（21.43％）血液科（12.17％）胸外科（11.41％）呼吸科（7.92％）鄧至.中華內(nèi)科雜志，2008，36:31-35第13頁/共91頁二、老年肺炎易患因素第14頁/共91頁老年HAP發(fā)病的獨立危險因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)老年HAP獨立危險因素入住二級醫(yī)院或ICU；COPD病程≥10年；心、肺功能不全；肝硬化失代償期；腦卒中或腦外傷；免疫抑制；鄧至.中華內(nèi)科雜志，2008，36:31-35使用抗菌藥物或制酸劑；留置胃管；機(jī)械通氣；意識障礙；活動受限；血清白蛋白<35g／L。第15頁/共91頁老年肺炎發(fā)病的易患因素-基礎(chǔ)病一項對95例重癥老年肺炎的研究表明66%患者存在一種或一種以上基礎(chǔ)病：48.4%有COPD基礎(chǔ);17.9%有糖尿病;15.8%有心腦血管疾病;11.6%為肺癌。RelloJ.ClinInfectDis，1996，23:723-728第16頁/共91頁老年肺炎發(fā)病的易患因素-免疫狀態(tài)劉建，內(nèi)科急危重癥雜志2007，13：68-70第17頁/共91頁老年肺炎發(fā)病的易患因素-免疫狀態(tài)劉建.內(nèi)科急危重癥雜志，2007，3：68-70第18頁/共91頁老年肺炎發(fā)病的易患因素-營養(yǎng)狀態(tài)101例老年肺炎病例對照研究入院前飲食欠佳肺炎組27%，對照組15%(P<0.05)；肺炎組營養(yǎng)不良發(fā)生率85%，對照組54%(P<0.05)；肺炎組血清總蛋白、白蛋白均顯著低于對照組(P<0.05)；白蛋白低于30g/L是肺炎發(fā)生的獨立危險因素RiquelmeR.AmJRespirCritCareMed，1997，156:1908-1914

第19頁/共91頁老年肺炎發(fā)病的易患因素-誤吸用同位素檢測發(fā)現(xiàn)老年CAP中71%有誤吸現(xiàn)象，而對照組僅10%，可能原因：咽喉反射遲鈍，吞咽與聲門之間動作不協(xié)調(diào)；食管括約肌松馳，胃內(nèi)容物返流；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。Kikuchi.AmJRespirCritCareMed，1994，150:251第20頁/共91頁三、老年肺炎的臨床表現(xiàn)和體征第21頁/共91頁大多數(shù)老年肺炎缺乏典型肺炎癥狀和體征，約有50％患者體溫正常，或只有體溫略高于基礎(chǔ)體溫。有的老年肺炎患者僅有輕度的咳嗽、咯痰、呼吸困難；而有時非呼吸道癥狀較為突出，如淡漠無力、意識障礙、感覺遲鈍、精神異?；驀I吐、腹瀉等。老年肺炎患者早期可聞及濕性羅音。病變多局限于肺底部，通常誤認(rèn)為COPD所致。第22頁/共91頁老年肺炎癥狀和體征較常見（>65%）常見（35-65%）少見（<35%）咳嗽不發(fā)熱胸痛呼吸困難寒戰(zhàn)頭痛咳痰多汗肌痛乏力心動過速厭食神志改變原發(fā)病加重低血壓脫水腎功能不全NidermanMS.RespiratoryInfection，2ndedition，2001，LIPPINCOTT.258

第23頁/共91頁老年肺炎癥狀和體征袁慶莉.華中醫(yī)學(xué)雜志，2001，25:271-272120例老年肺炎的對照分析第24頁/共91頁老年肺炎癥狀-發(fā)熱Vernkatesan：40%老年肺炎無發(fā)熱Marrie:57%老年肺炎無發(fā)熱田蕊:53%老年肺炎無發(fā)熱NidermanMS.RespiratoryInfection.2ndedition.2001.LIPPINCOTT.258田蕊.鄭州大學(xué)學(xué)報，2006，41:790第25頁/共91頁四、血常規(guī)和生化第26頁/共91頁血生化改變多,特別是電解質(zhì)第27頁/共91頁老年肺炎檢查-血象袁慶莉：老年組白細(xì)胞升高24.2%，對照組68.8%（P<0.01）中性粒細(xì)胞升高袁慶莉.華中醫(yī)學(xué)雜志，2001，25:271-272第28頁/共91頁五、肺部X片改變第29頁/共91頁老年肺炎影像學(xué)-胸片老年肺炎同時累及雙肺下葉者為多，占64.2%；老年肺炎胸部X線征象以肺紋理粗亂伴片狀模糊影為主,顯示為支氣管肺炎的特點；王凱.實用臨床醫(yī)學(xué)，2006，7：70第30頁/共91頁老年肺炎影像學(xué)-胸片王凱.實用臨床醫(yī)學(xué)，2006，7：70第31頁/共91頁六、胸部CT價值第32頁/共91頁肺CT在老年肺炎診斷中的價值病例一老年男性，83歲，發(fā)熱伴咳嗽9天；查血常規(guī)示白細(xì)胞7×109/L，中性粒60%；第33頁/共91頁肺CT在老年肺炎診斷中的價值第34頁/共91頁肺CT在老年肺炎診斷中的價值第35頁/共91頁肺CT在老年肺炎診斷中的價值病例二男性，79歲，咳嗽咯痰伴喘息36年，加重20天，發(fā)熱4小時入院；化驗血常規(guī)示12.67X109/L，中性76%；第36頁/共91頁肺CT在老年肺炎診斷中的價值第37頁/共91頁肺CT在老年肺炎診斷中的價值第38頁/共91頁肺CT在老年肺炎診斷中的價值

病例三女性，72歲，主因咳嗽、咳痰2天入院；2008-12-7胸片未見明顯異常；第39頁/共91頁肺CT在老年肺炎診斷中的價值2008-12-7第40頁/共91頁肺CT在老年肺炎診斷中的價值2008-12-16第41頁/共91頁肺CT在老年肺炎診斷中的價值病例四男性，69歲，主因咳嗽、咯痰半月，加重伴發(fā)熱5小時入院。第42頁/共91頁肺CT在老年肺炎診斷中的價值2009-3-18第43頁/共91頁2009-3-18肺CT在老年肺炎診斷中的價值第44頁/共91頁肺CT在老年肺炎診斷中的價值病例五男性，84歲，主因咳嗽、咳痰，伴發(fā)熱1天于2009年2月21日21：00入院。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.70*10e9/L，中性粒細(xì)胞0.757。第45頁/共91頁肺CT在老年肺炎診斷中的價值第46頁/共91頁肺CT在老年肺炎診斷中的價值第47頁/共91頁肺CT在老年肺炎診斷中的價值第48頁/共91頁七、老年肺炎易延遲吸收第49頁/共91頁老年肺炎延遲吸收病例一

男性，82歲，主因間斷咳嗽咯痰1月入院。血常規(guī)WBC11.78×109/L，N0.768，給予美羅培南1g靜滴，2次/日＋鹽酸莫西沙星0.4口服，1次/日抗感染。第50頁/共91頁老年肺炎延遲吸收2009-2-5第51頁/共91頁老年肺炎延遲吸收2009-2-20（15天后）第52頁/共91頁老年肺炎延遲吸收2009-3-19（42天后）第53頁/共91頁老年肺炎延遲吸收病例二

女性，72歲，主因發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天入院。考慮診斷左下肺炎，予以鹽酸莫西沙星抗感染治療。第54頁/共91頁2008-12-16老年肺炎延遲吸收第55頁/共91頁2009-1-14（28天后）老年肺炎延遲吸收第56頁/共91頁2009-3-17（90天后）老年肺炎延遲吸收第57頁/共91頁八、老年肺炎易反復(fù)第58頁/共91頁老年肺炎易反復(fù)

由于各種因素加之肺基礎(chǔ)差，老年患者第一次患肺炎后，易反復(fù)發(fā)作。如1例95歲的患者，據(jù)不完全統(tǒng)計一年最少有5次患肺炎。（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎反復(fù)發(fā)作次數(shù)更多）第59頁/共91頁2008.3.15老年肺炎易反復(fù)第60頁/共91頁2008.10.7老年肺炎易反復(fù)第61頁/共91頁2009.1.4老年肺炎易反復(fù)第62頁/共91頁2009.2.1老年肺炎易反復(fù)第63頁/共91頁2009.3.24老年肺炎易反復(fù)第64頁/共91頁九、并存癥和并發(fā)癥多第65頁/共91頁并存癥和并發(fā)癥多

老年肺炎患者大多數(shù)并存有基礎(chǔ)性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化、肺癌等。肺炎常在此基礎(chǔ)上發(fā)病，因而病情易被原發(fā)病掩蓋，致使確診時間延誤較長。由于老年人常同時患有多種疾病，因此發(fā)生肺炎時會使癥狀復(fù)雜化，?？刹l(fā)呼吸衰竭、消化道出血、脫水、電解質(zhì)紊亂、昏迷、休克、多器官衰竭等。第66頁/共91頁十、老年肺炎的病原學(xué)第67頁/共91頁老年CAP的病原菌CAP前5位病原肺炎鏈球菌37.5%肺炎克雷伯20.8%肺炎支原體12.5%流感嗜血桿菌10.1%金黃色葡萄球菌10.1%陳青，中國誤診學(xué)雜志，2008，8：2156第68頁/共91頁老年CAP的病原菌羅文侗，老年醫(yī)學(xué)與保健雜志2000，6:3-5CAP前5位病原菌肺炎鏈球菌17.8%溶血性鏈球菌14.4%銅綠假單胞菌12.7%陰溝腸桿菌11.9%金黃色葡萄球菌10.2%第69頁/共91頁西班牙19家醫(yī)院533例老年CAP多中心調(diào)查老年CAP的病原菌前5位病原菌:肺炎鏈球菌43.9%流感嗜血桿菌12.1%軍團(tuán)菌8.5%肺炎衣原體5.8%銅綠假單胞菌5.3%ZalacainR.EurRespirJ，2003，21:294–302第70頁/共91頁老年HAP的病原菌銅綠假單胞菌19.2%金黃色葡萄球菌14.9%大腸埃希氏菌11.4%肺炎克雷白氏菌7.8%鮑曼不動桿菌5.0%陸衛(wèi)東.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)2008，29：104-107第71頁/共91頁非典型病原體檢出率增加CAP肺炎支原體血清學(xué)檢測陽性率13％～37％；肺炎衣原體17％；軍團(tuán)菌0.3％～13.0％；HAP較門診更常見，可高達(dá)40％～60％；常與細(xì)菌性病原體構(gòu)成混合感染。何禮賢,陳雪華.中國實用內(nèi)科雜志,2007,27:110-113第72頁/共91頁十一、老年肺炎的治療第73頁/共91頁老年危重病人初始抗菌藥物選擇對死亡率的影響0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Harbarth,2003Rello,1997Alvarez-Lerma,1996Initialadequate

therapyInitialinadequate

therapyMortality*Valles,2003*

Mortalityreferstocrudeorinfection-relatedmortality.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200;HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535KollefMHetal.Chest1998;113:412-420;IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155LunaCMetal.Chest1997;111:676-685;VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624第74頁/共91頁2006中國CAP指南抗菌藥物初始治療對于老年人或有基礎(chǔ)疾病患者呼吸喹諾酮類；二代頭孢菌素或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。第75頁/共91頁HAP的抗菌藥物經(jīng)驗性初始治療關(guān)鍵在于首先評估病原菌有無多藥耐藥（MDR）危險因素；無MDR危險因素，不考慮廣譜及抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用；有MDR危險因素，考慮廣譜及抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。ATS&IDSA，HAP治療指南，2005第76頁/共91頁多藥耐藥（MDR）危險因素評估90天以內(nèi)應(yīng)用過抗菌藥物；住院5天或以上；病房耐藥菌分離率高；免疫抑制狀態(tài)。ATS&IDSA，HAP治療指南，2005第77頁/共91頁無MDR危險因素初始治療選擇頭孢曲松；呼吸氟喹諾酮；氨芐西林/舒巴坦；厄他培南。ATS&IDSA，HAP治療指南，2005第78頁/共91頁抗綠膿活性的三代或四代頭孢；碳青霉烯；哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合氟喹諾酮或氨基甙類；如考慮MRSA加用萬古霉素或利奈唑胺。有MDR危險因素初始治療選擇ATS&IDSA，HAP治療指南，2005第79頁/共91頁特定MDR菌的抗菌藥物選擇銅綠假單孢菌：聯(lián)合用藥不動桿菌：碳青霉烯、舒巴坦、多粘菌素ESBL（+）腸桿菌：碳青霉烯MRSA：萬古霉素、利奈唑胺ATS&IDSA，HAP治療指南，2005第80頁/共91頁HAP抗菌藥物療程如果初始抗菌藥物選擇恰當(dāng)，則治療6天即可取得顯著的療效。療程和病原菌有關(guān)，如果是銅綠假單胞菌、不動桿菌療程過短則宜導(dǎo)致復(fù)發(fā)。ATS&IDSA，HAP治療指南，2005第81頁/共91頁HAP抗菌藥物療程法國51個ICU共401患者前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究試驗組：8天療程對照組：15天療程主要結(jié)果：死亡率：18.8%vs17.2%（無顯著差異）總體感染復(fù)發(fā)率：28.