骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療

骨質(zhì)疏松癥當(dāng)代

診療與治療

第三軍醫(yī)大西南醫(yī)院內(nèi)分泌科張忠輝骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第1頁

一.流行病學(xué)二.病因與發(fā)病機制三.臨床表現(xiàn)四.試驗室檢驗－骨代謝生化指標(biāo)五.預(yù)防和治療“鈣能不能降低骨折終點事件？”“雌激素能否用于治療？”

六.糖尿病性骨質(zhì)疏松七.糖皮質(zhì)激素致骨質(zhì)疏松八.男性骨質(zhì)疏松癥九.預(yù)后骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第2頁正常骨小梁

疏松骨小梁

骨質(zhì)疏松癥是一個以骨強度下降，造成個體骨折風(fēng)險增加為特征骨骼疾病。

骨強度主要反應(yīng)了骨密度和骨質(zhì)量兩方面綜合特征。(臨床缺乏測定骨質(zhì)量恰當(dāng)方法)骨質(zhì)疏松癥新定義NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285():785-95骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第3頁骨強度（NIH申明）骨結(jié)構(gòu)和幾何學(xué)骨轉(zhuǎn)換/骨重建率G礦物質(zhì)/單位面積或體積骨礦化程度骨損傷累積骨膠原/骨礦基質(zhì)特征骨質(zhì)疏松癥觀念轉(zhuǎn)變骨質(zhì)量骨強度＋骨密度NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285():785-95骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第4頁一.骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)

當(dāng)前全世界大約有2億骨質(zhì)疏松患者，患病率:美國>65婦女為15.1%（白人婦女為21%）。我國>60歲婦女為21.7%（70歲以上為26.9%，80歲以上為35.4%），男性各年紀(jì)段患病率僅為同年紀(jì)段女性1/2左右。用于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥醫(yī)療費用已位于各種疾病耗資第7位。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第5頁骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)資料成都骨質(zhì)疏松癥患病率（1196人，DXA，年）年紀(jì)（歲）男性（%）女性（%）40～20.08.650～19.340.660～30.276.270～38.281.980～36.173.5骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第6頁骨質(zhì)疏松癥危險原因

不可控原因包含：人種（白人和黃種人危險性高于黑人）、女性絕經(jīng)、母系家族史；骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第7頁可控原因包含低體重、藥品（如糖皮質(zhì)激素等）、性激素水平低下、吸煙、過分飲酒、咖啡和碳酸飲料等、體力活動缺乏、長久攝入低鈣和低維生素D食物、患影響骨代謝疾病（如甲狀旁腺功效亢進癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）等。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第8頁二.病因與發(fā)病機制1.骨質(zhì)疏松癥分類分三類，原發(fā)性、繼發(fā)性、特發(fā)性（兒童、哺乳女性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是因為絕經(jīng)或老齡引發(fā)骨骼退行變，占95%以上，

原發(fā)性可分為兩型：Ⅰ型為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，為高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥，多發(fā)生在絕經(jīng)后婦女；Ⅱ型為老年性骨質(zhì)疏松癥，為低轉(zhuǎn)換型，普通發(fā)生65歲以上男性老年人（國外把70以上老年婦女骨質(zhì)疏松癥也列為Ⅱ型）骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第9頁骨質(zhì)疏松分類原發(fā)性：

退行性

I型（絕經(jīng)后）

II型（老年性）繼發(fā)性：內(nèi)分泌疾病類風(fēng)濕性疾病藥品性疾病廢用性疾病炎癥性疾病其它原因特發(fā)性:骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第10頁

兩型原發(fā)性骨質(zhì)疏松判別Ⅰ型Ⅱ型女:男6:12:1年紀(jì)(歲）51-70>70受累骨骼類型小梁骨為主皮質(zhì)骨或小梁骨經(jīng)典骨折部位脊柱/橈骨遠(yuǎn)端股骨近端骨質(zhì)丟失類型加速型漸進型PTH功效減低輕度增高病理生理骨吸收增高

骨形成降低治療標(biāo)準(zhǔn)抑制骨吸收藥品尚無刺激骨形成藥品

雌激素二膦酸鹽二膦酸鹽降鈣素降鈣素鈣/維生素D鈣/維生素D（活性VD）骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第11頁絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機制絕經(jīng)、老齡化內(nèi)分泌紊亂VitDPTHGH↓CT↓骨基質(zhì)形成↓骨礦化↓骨量↓雌激素↓破骨細(xì)胞↑骨吸收↑胃腸道功效↓鈣攝入、吸收↓骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第12頁

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機理（一）激素調(diào)整雌激素雌激素和雄激素是骨骼主要保護因子。降鈣素使破骨細(xì)胞活性和數(shù)量下降，抑制骨吸收。甲狀旁腺激素(PTH)對骨形成有雙重調(diào)整作用，超生理劑量則抑制骨形成，加速骨吸收。維生素D老年人血中活性維生素D濃度降低，與增齡性腎功效減退后1α-羥化酶活性降低、日照降低、胃腸吸收功效減退相關(guān)。活性維生素D減低造成腎鈣排出增加、腸鈣吸收降低、骨礦化受抑、神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性下降、骨轉(zhuǎn)換增加、摔倒率高，骨密度和骨強度均下降。

骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第13頁骨重建成骨細(xì)胞骨骼構(gòu)建破骨細(xì)胞去除骨骼骨骼骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第14頁組成骨物質(zhì)降低骨量低下骨組織微結(jié)構(gòu)破壞骨強度下降骨脆性增加易致骨折

骨質(zhì)疏松病理骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第15頁（二）細(xì)胞因子

包括一系列破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞信息交換，如促骨吸收因子有白介素-1α、-1β、腫瘤壞死因子。（三）營養(yǎng)原因1.鈣骨骼主要部分，按中國營養(yǎng)學(xué)會：兒童和老年人每日需攝入1000mg孕婦和哺乳期婦女需要1200mg成人需要800mg兒童期如鈣攝入不足，會造成低水平骨峰值（青春期－成年），成年后骨折發(fā)生率增加骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第16頁2.蛋白質(zhì)骨骼基質(zhì)主要成份是蛋白質(zhì)和氨基酸。蛋白質(zhì)過低，骨架形成不足，骨質(zhì)疏松輕易發(fā)生；蛋白質(zhì)攝入不足影響生長激素—胰島素樣生長因子—成骨細(xì)胞功效軸活性,飲食蛋白質(zhì)過高（血酸性），增加腎小管排出尿鈣，可能造成負(fù)鈣平衡，造成骨鈣丟失。

骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第17頁長久機械負(fù)荷降低促使全身骨量丟失，臥床一周,骨量丟失1%,相當(dāng)于整年生理性骨量丟失量。3.維生素C、K、D、β－（玉米黃素）

在骨代謝中參加骨有機質(zhì)代謝、骨鈣素合成。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第18頁

（四）運動力學(xué)改變決定骨形態(tài)和構(gòu)筑。適量運動，尤其是負(fù)重運動，能夠增加骨峰值和降低骨量丟失。（五）生活習(xí)慣酒精可抑制成骨細(xì)胞活性，降低腸鈣吸收；影響肝功效使維生素D羥化障礙；減低血睪丸酮水平；增加皮質(zhì)醇分泌。吸煙有拮抗雌激素，減弱雌激素對骨骼保護作用。咖啡過多飲用，腎臟鈣重吸收降低，糞鈣丟失過多。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第19頁（六）遺傳原因?qū)\生子研究發(fā)覺：60~85%骨量，70~85%骨形態(tài)，50~75%骨代謝，25~35%骨折

取決于遺傳原因多個基因與骨密度調(diào)控相關(guān)，如低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白5（LRP）、1型膠原、維生素D受體（VDR）、雌激素受體（ER）、降鈣素受體、?3-腎上腺能受體、糖皮質(zhì)激素受體等基因突變或多態(tài)性與骨質(zhì)疏松相關(guān)。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第20頁骨質(zhì)疏松癥是一個遺傳相關(guān)性疾病，不一樣遺傳背景使每個個體取得骨峰值大小和骨丟失速度不一樣，由此形成骨密度高低決定著骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率。骨峰值(PBM,peallbonemass)是指一生中骨量最高時期，通常在25-35歲。環(huán)境原因部分影響骨量多少，包含營養(yǎng)、運動、生活習(xí)慣等。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第21頁ActiveGrowthSlowLossContinuingLossRapidLossMENOPAUSE骨丟失速率BoneMass10 20 30 40 50 60 70 80 90Age(inyears)骨峰值骨折閾值從小抓起提升骨峰值骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第22頁繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機制

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是因為一些疾病、藥品、營養(yǎng)及活動異常造成。通常有7大類原因：1.內(nèi)分泌疾病甲狀旁腺機能亢進癥、柯興氏綜合征、甲亢、甲減、卵巢早衰等。2.骨髓疾病如白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。3.藥品類固醇激素、肝素、環(huán)孢素、火把花根、GnRH拮抗劑等。4.慢性疾病慢性腎炎、慢性淤膽性肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、克隆氏病等。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第23頁5.營養(yǎng)缺乏維生素D、C、K及鈣缺乏、低蛋白血癥。6.廢用性、失重、長久臥床、癱瘓等。7.先天性成骨不全（OL)和變形性骨炎（Paget氏?。?。特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生于既往身體健康青春發(fā)育前兒童或妊娠期哺乳期婦女，通常在青春期后癥狀可自行緩解，診療需除外其它繼發(fā)原因。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第24頁三.臨床表現(xiàn)

學(xué)者們將骨質(zhì)疏松癥分成臨床前期(低BMD階段)和臨床期(脆性骨折發(fā)生)。

臨床前期多數(shù)患者常無癥狀而稱為“靜型流行病”,也可因為骨轉(zhuǎn)換加速和骨骼負(fù)重耐受力下降,引發(fā)負(fù)重性疼痛。骨折后整個生物力學(xué)環(huán)境改變,癥狀相繼產(chǎn)生。1.疼痛腰背部酸痛或周身酸痛，常伴乏力，偶伴四肢麻木和四肢放散痛，骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第25頁2.脊柱變形身材變矮、駝背、胸廓畸形，是椎體壓縮性骨折和脊柱長久負(fù)重結(jié)果（24個椎體每個縮短2mm左右,身長縮短3～6cm）；嚴(yán)重胸廓畸形，可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀，易發(fā)生肺部感染，并使心輸出量下降。3.骨折常發(fā)生在非應(yīng)力或輕微外力情形下，好發(fā)在胸、腰椎、橈骨遠(yuǎn)端、股骨近端及踝關(guān)節(jié)等。脊柱壓縮性骨折多發(fā)生在60-70歲婦女（1型），而股骨近端骨折多發(fā)生在>70歲婦女（2型）年紀(jì)段。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第26頁世界骨科骨質(zhì)疏松組織（Wooo）認(rèn)為：50%女性、30%男性在一生中將發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（低創(chuàng)傷性骨折，或低能量損傷引發(fā)骨折）。半數(shù)髖骨骨折者有長久功效障礙，并易發(fā)生褥瘡、吸入性肺炎和尿路感染、關(guān)節(jié)強直、呼吸、循環(huán)障礙等并發(fā)癥致殘、致死；1/4需長久家庭護理，如不能自行著裝、行走、站立困難；再發(fā)骨折危險性增加達5倍。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第27頁骨質(zhì)疏松性骨折定義（外傷性骨折：外力非常強大，超出正常骨骼載荷程度造成骨折）骨質(zhì)疏松性骨折或脆性骨折：在站立高度或高度之內(nèi)或外傷原因不明確情況下所致骨折,或稱微小損傷性骨折。WHO對脆性骨折定義似較含糊,描述為“一個對正常骨骼不足以引發(fā)骨折損傷而引發(fā)骨折:是壓力或扭曲強度降低結(jié)果”。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第28頁骨質(zhì)疏松性骨折到，50％50歲以上美國人可能患有骨質(zhì)疏松癥或成為骨質(zhì)疏松癥高危人群在美國每年約有150萬人因骨骼疾病而發(fā)生骨折，骨質(zhì)疏松是造成骨折最常見原因骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險伴隨年紀(jì)增加而升高,假如每年身高降低4cm（3～6cm）應(yīng)隨訪胸、腰椎放射攝片,確定有否椎體骨折存在絕經(jīng)后婦女：大約40％50歲以上白人女性可能會發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折、椎體骨折及髖部骨折骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第29頁

骨質(zhì)疏松癥

骨折好發(fā)部位骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第30頁全球髖骨骨折發(fā)生情況預(yù)測髖骨骨折總數(shù)

1990=1.66百萬

2050=6.26百萬199020500200400600800北美歐洲拉丁美洲亞洲3250髖骨骨折預(yù)計數(shù)(x1000)骨質(zhì)疏松性骨折非經(jīng)常見到2050年,全世界6百萬髖骨骨折中，超出二分之一將發(fā)生在亞洲

CooperCetal.HipfracturesintheelderlyOsteoporosisInt’l1992;2;285-289骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第31頁椎體骨折（1型患者）在骨質(zhì)疏松性骨折中最為見因為缺乏骨折常見癥狀很輕易造成誤診和漏診髖部骨折因其致殘致死率高，后果最為嚴(yán)重50％患者不能獨立行走20％患者在1年內(nèi)死亡假如骨折后未采取抗骨質(zhì)疏松藥品治療，則還會有20％患者在1年內(nèi)再次發(fā)生骨折

骨質(zhì)疏松性骨折危害崔彥紅,譯.國外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)分冊,1999,22(1):32.骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第32頁骨質(zhì)疏松性骨折帶來沉重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)JohnellO.AmJMed,1997,103:20S-25S.全球髖部骨折治療費用預(yù)測美金(10億)140120100806040200199020252050年醫(yī)院總計骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第33頁骨質(zhì)疏松性骨折治療特殊性骨質(zhì)疏松性骨折若采取與普通外傷性骨折相同方法與標(biāo)準(zhǔn)，不但療效難以提升，而且輕易發(fā)生再次骨折：骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)病變：骨質(zhì)量差，手術(shù)中骨折固定困難，固定物穩(wěn)定性較差，易移位機體代償功效差，體能及肢體功效康復(fù)遲緩，而且因為各種原因制動，出現(xiàn)急性骨丟失年紀(jì)較高，生理機能減退，免疫功效低下，骨折愈合時間顯著延長，造成患者臥床時間延長，負(fù)重時間延遲，各種嚴(yán)重并發(fā)癥顯著增多SchroderHM,etal.ClinOrthop,1993,289:166-169.劉忠厚.骨質(zhì)疏松學(xué).第3版.北京科學(xué)技術(shù)出版社,1998,250.骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第34頁/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html對于低能量損傷引發(fā)骨折老年人應(yīng)常規(guī)評定其骨質(zhì)疏松可能性骨科醫(yī)生主要職責(zé)包含：通知患者進行骨質(zhì)疏松評定必要性判斷骨質(zhì)疏松癥是否為骨折潛在病因確保開始給予適當(dāng)干預(yù)治療WOOO《降低骨質(zhì)疏松性骨折患者再發(fā)骨折危險提議》骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第35頁骨密度檢驗明確骨質(zhì)疏松癥診療藥品治療緩解骨折疼痛和骨丟失，促進骨折愈合，使患者盡早恢復(fù)活動，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)防再次骨折發(fā)生，提升患者生活質(zhì)量骨質(zhì)疏松性骨折診治要求檢驗骨密度和骨質(zhì)疏松藥品治療骨質(zhì)疏松性骨折治療外科手術(shù)恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)、矯正畸形（主動，盡快）骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第36頁

四.試驗室檢驗骨密度測量、骨代謝生化標(biāo)志物、骨組織形態(tài)學(xué)觀察、骨生物力學(xué)檢驗。（一）.反應(yīng)骨代謝生化標(biāo)志物：骨組織無機物（2/3）有機物(1/3)（1-型膠原蛋白約占其中80%-90%）

骨形成生化標(biāo)志物：血清總堿性磷酸酶和骨特異性堿性磷酸酶(ALP)、血清骨鈣素（Osteocalcin,Oc）、血清1型前膠原N端（PINP）和C端前肽（PICP）骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第37頁1.1型膠原代謝膠原蛋白含有大量甘氨酸－脯氨酸－羥脯氨酸（Gly-X-Y）重復(fù)序列，它們由三條左手螺旋多肽鏈纏繞、右旋，形成繩索樣右手超螺旋結(jié)構(gòu)，1型膠原屬于成纖維膠原，含量最豐富。1型膠原基因在成骨細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄，剪接成前α鏈mRNA轉(zhuǎn)譯出前α肽鏈，三條前α肽鏈組成前膠原。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第38頁

（N-蛋白酶）PINP(1型前膠原N端)前膠原

原膠原

代表骨形成!

（C-蛋白酶） PICP(C端前肽)

（分泌到細(xì)胞外排列成膠原纖維

）

膠原纖維

代表骨吸收!

（破骨細(xì)胞分泌酸性蛋白酶中性蛋白酶）游離型吡啶交聯(lián)物（吡啶并啉Pyr、脫氧－D-Pyr）結(jié)合型吡啶交聯(lián)物（1型膠原氨基末端肽NTX1型膠原羧基末端肽CTX）1型膠原羧端交聯(lián)肽原（ICTP）骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第39頁2.游離吡啶交聯(lián)物：吡啶并啉（Pyr）、脫氧吡啶并啉（D-Pyr）是一個分子膠原N和C末端羥aa或賴aa殘基與另一相鄰膠原分子螺旋部分特殊殘基形成交聯(lián)物。吡啶并啉（Pyr）存在于骨骼、軟骨和血管結(jié)締組織中，皮膚、角膜、基底膜（Ⅳ型膠原）不含有。脫氧吡啶并啉（D-Pyr）存在于骨、牙質(zhì)中。二者只含于細(xì)胞外基質(zhì)成熟膠原中，在賴氨酰氧化酶降解后，被釋放入血，直接由尿排出。尿中：游離形式占40%－50%,與肽結(jié)合形式占50%-60%。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第40頁成人骨骼1型膠原中，Pyr：D-Pyr為3.5:1,尿中測得百分比相同；而其它結(jié)締組織中二者之比為10:1。故尿中Pyr主要反應(yīng)骨膠原降解情況；D-Pyr絕大部分起源于骨，更含有特異性。排泄有顯著晝夜節(jié)律，高峰在早5-8時，低谷在14-23時，高峰為低值2倍。當(dāng)前用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA),RobinsSP用雜交瘤細(xì)胞取得抗D-Pyr單克隆抗體建立ELISA測定D-Pyr，與Pyr交叉反應(yīng)不到1%，與肽結(jié)合型交聯(lián)無交叉反應(yīng)，成為評價骨吸收更簡單、更直接方法。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第41頁尿中D-Pyr含量與人生骨重建率一致。兒童>成人，成人期恒定，隨年紀(jì)增加排泄增加，婦女絕經(jīng)頭幾年，Pyr增加62%,D-Pyr增加82%(E2降低，骨吸收增加)；雌激素替換治療，6個月內(nèi)二者降低至絕經(jīng)前水平。在脊椎骨質(zhì)疏松患者，尿中D-Pyr與同位素和骨組織形態(tài)學(xué)測量骨轉(zhuǎn)換情況吻合。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女治療3個月時D-Pyr改變與治療2年后椎體骨密度改變負(fù)相關(guān)－能很好反應(yīng)予后。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第42頁3.結(jié)合型吡啶交聯(lián)物

（1）1型膠原氨基末端肽（NTX）它是一個含有氨基末端肽與螺旋部位形成吡啶并啉交聯(lián)特殊分子肽片段。也是尿中含有Pyr、D-Pyr含量最豐富肽片段。有類似于Pyr晝夜節(jié)律，高峰在清晨，低谷在下午。單抗體ELISA法測定尿NTX，不與游離吡啶并啉交叉反應(yīng)，適合用于臨床檢驗。血清NTX用競爭性抑制化學(xué)免疫分析法測定，結(jié)果與尿NTX高度相關(guān)。絕經(jīng)期女性尿NTX比Pyr、D-Pyr升高更顯著，雌激素替換治療后NTX表現(xiàn)出最早和最大改變。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第43頁ScheiderDL發(fā)覺：尿NTX水平能把老年人中BMD組正常、骨量降低、或骨質(zhì)疏松區(qū)分開來，用于預(yù)測老年骨質(zhì)疏松。也能判別類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀旁腺功效亢進、腫瘤骨轉(zhuǎn)移等代謝性疾病和監(jiān)測抗骨吸收治療效果。（2）1型膠原羧基末端肽（CTX）

是1型膠原降解釋放小肽片段，含有26個氨基酸。不受腎降解，排泄有晝夜節(jié)律、峰值在凌晨，下午最低。用單或多克隆ELISA方法測定尿或血中CTX,骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第44頁GarneroP發(fā)覺：在男性CTX與年紀(jì)無相關(guān)，在女性則隨年紀(jì)增高而增加，50歲以后顯著增高，高水平從60歲維持到90歲。日本，Hoshino研究腰椎和髖骨骨折246位女性（包含絕經(jīng)后），結(jié)果；髖骨骨折者CTX值最高；絕經(jīng)后和骨折女性CTX值顯著高于絕經(jīng)前女性。另一匯報：健康絕經(jīng)后女性要比絕經(jīng)前最少增加70%,經(jīng)12個月雌激素替換治療后則下降60.7%，尿CTX改變幅度比BGP(骨鈣素)、Hpr(羥脯氨酸)、Pyr/D-Pyr幅度大。表明尿CTX是研究雌激素缺乏所致骨吸收敏感指標(biāo)。

BondeM,QvistP,FledeliusC,etal.Applicationsofanenzymeimmunoassayforanewmarkerofboneresorp2tion(Crosslaps):JClinEn2docrinolMetab,1995,80(3):864-868.骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第45頁4.1型膠原羧端交聯(lián)肽原（ICTP）它是1型膠原被破骨細(xì)胞水解酶裂解釋放出含吡啶并啉交聯(lián)肽片段，血清中濃度有晝夜節(jié)律，高峰在晚上，比下午高出20%。血循環(huán)中ICTP直接經(jīng)腎排出。測定用RIA法（多克隆抗體血清）；成人正常值血清為1.6-4.6μg/L.新生兒遠(yuǎn)高于成人，但很快下降，到青春期又有一高峰值。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松者血清ICTP異常增高；原發(fā)性骨質(zhì)疏松者：一部分ICTP增高，經(jīng)雌激素、二膦酸鹽治療后顯著下降；另一部分屬正常范圍，此可能與病情相關(guān)（早期骨膠原流失較多，ICTP升高，到晚期時骨膠原總量降低，ICTP流失也少）。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第46頁腎功效對血清ICTP濃度有影響，在原發(fā)性甲旁亢，升高ICTP與PTH呈顯著線性相關(guān)，而在腎功效受損繼發(fā)性甲旁亢中，更高ICTP與PTH無相關(guān)(可能是腎小球濾過率降低，ICTP清出率下降所致)。日本研究表明：用或不用雌激素治療絕經(jīng)女性，血清ICTP強烈地與腰椎BMD改變相關(guān)，提醒血清ICTP有利于骨質(zhì)疏松治療藥品研究。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第47頁5.臨床評價與應(yīng)用

與傳統(tǒng)骨吸收指標(biāo)－尿羥脯氨酸等相比，新骨吸收指標(biāo)有以下優(yōu)點：1.它們是細(xì)胞外膠原纖維結(jié)構(gòu)部分，只起源于成熟膠原纖維，而不起源于新合成膠原。2.在體內(nèi)不被深入降解，也不被重新利用，能直接反應(yīng)膠原纖維降解情況。3.含膠原食物對檢測結(jié)果無影響。4.特異性較強，反應(yīng)骨中膠原轉(zhuǎn)換微小改變更靈敏，反應(yīng)骨轉(zhuǎn)換率。在骨質(zhì)疏松診療、預(yù)測骨丟失情況、藥品治療療效監(jiān)測等方面含有優(yōu)勢。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第48頁測定和評價中應(yīng)注意問題：1.晝夜節(jié)律:多數(shù)膠原降解產(chǎn)物在夜間比白天高，夜間或空腹尿標(biāo)本比24h尿更能反應(yīng)骨吸收情況。2.尿測定結(jié)果需用尿肌酐來校正，能降低尿量、體形影響。3.血清膠原代謝物指標(biāo)與對應(yīng)尿指標(biāo)相比，有晝夜節(jié)律較小及無須尿肌酐校正優(yōu)點，不過它要受腎功效影響，當(dāng)腎功效不全時，血清測定值可能升高。當(dāng)前，1-型膠原降解過程尚不完全清楚，尚不能確定哪一項指標(biāo)更加好，臨床需多項指標(biāo)綜合分析評定，并參考其它骨代謝檢驗結(jié)果。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第49頁

試驗室檢驗選擇：（一）反應(yīng)骨代謝生化標(biāo)志物1.血鈣、磷測定原發(fā)性者常正常，繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥有對應(yīng)改變。2.骨形成指標(biāo)

①總堿性磷酸酶和骨源性堿性磷酸酶（ALP）：骨折和高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥二者可升高。②骨鈣素(BGP)：由成骨細(xì)胞合成后分泌入血，骨折、高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥、甲旁亢骨鈣素升高，繼發(fā)于皮質(zhì)激素、肝病骨質(zhì)疏松癥骨鈣素降低。③Ⅰ型前膠原C端肽（PICP）和Ⅰ型前膠原N端肽（PINP）：升高見于骨腫瘤、孕婦等；原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血清PICP正常骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第50頁3.骨吸收指標(biāo)

①尿羥脯氨酸(HOP)和尿羥賴氨酸：二者為膠原降解產(chǎn)物，大多數(shù)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是正常，但骨折或絕經(jīng)前幾年婦女、兒童生長久、甲旁亢可升高。②抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）:TRAP主要由破骨細(xì)胞釋放，高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥能夠升高。③游離型吡啶交聯(lián)物（吡啶并啉Pyr、脫氧吡啶并啉D-Pyr）主要存在于骨和軟骨中，骨吸收活躍時，尿排出量增多。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第51頁④結(jié)合型吡啶交聯(lián)物（1型膠原氨基末端肽NTX、1型膠原羧基末端肽CTX）是預(yù)測老年骨質(zhì)疏松和研究雌激素缺乏所至骨吸收敏感指標(biāo)。⑤1型膠原羧端交聯(lián)肽原（ICTP）在原發(fā)性骨質(zhì)疏松者與骨密度相關(guān)。⑥空腹尿鈣/肌酐比值（mg/g）是慣用反應(yīng)骨吸收生化指標(biāo)，多搜集清晨第二次空腹尿測定，大多數(shù)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者比值升高。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第52頁4.鈣調(diào)整激素：甲狀旁腺激素（PTH）主要促進骨吸收（小劑量也促進骨形成）；降鈣素（CT）則抑制骨吸收，活性維生素D含有雙重調(diào)整作用。5.核素骨顯像用99mTc-MDP作為放射源進行全身骨掃描。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第53頁（二）骨活檢和骨計量學(xué)檢驗

取材于髂骨，對骨組織進行形態(tài)定量測定，能準(zhǔn)確反應(yīng)骨小梁狀態(tài)，區(qū)分骨質(zhì)疏松和骨軟化癥。但屬于創(chuàng)傷性檢驗，臨床應(yīng)用受限。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第54頁

（三）骨密度（BMD）測定最正確定量指標(biāo)。骨密度能夠反應(yīng)大約70%骨強度，與骨折危險性親密相關(guān)。測定方法:單光子（SPA）、雙單光子吸收測量法（DPA）、單能X線吸收法（SXA）、雙能X線吸收法（DXA）、定量計算機斷層攝影術(shù)（即椎體定量QCT）定量超聲測定法（QUS）、其中DXA以計量精密、低輻射量、簡便快速而成為當(dāng)前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)金標(biāo)準(zhǔn)方法，骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第55頁骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第56頁骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第57頁T-scores:被測者骨密度(P)與同性別年輕人對照組（骨峰值平均值My）之比較。T-范圍(SD)=（P－My）/Sdy(對照組標(biāo)準(zhǔn)差）T-范圍(%)=P/My.100Z-scores:被測者骨密度(P)與同性別、同年紀(jì)對照組平均骨密度（Mam)比較。Z-范圍(SD)=（P－Mam）/Sam(對照組標(biāo)準(zhǔn)差）Z-范圍(%)=P/Mam.100骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第58頁方法；測定L2～L4前后位(A-P)、L3側(cè)位(L)、股骨上端股骨頸(Neck)、Ward’s三角及粗隆(Troch)。老年人可作側(cè)位（鈣化、骨刺等）。峰值骨量：兩性峰值年紀(jì)均在20～29歲之間，由儀器儲存中國/亞洲成年骨量數(shù)據(jù)。女性存在著與年紀(jì)和絕經(jīng)原因相關(guān)骨量丟失；其中50～59歲和60～69歲骨量呈快速丟失階段。兩性骨丟失速度70歲之前，不論男性還是女性,骨量丟失速率為:Ward’s>Neck>Troch>L2～L4。70歲之后Ward’s>L2～L4>Neck>Troch。（男性骨密度70～79歲時有升高趨勢，丟失↓）骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第59頁影響骨密度測定原因：懷孕期禁忌！近期使用過造影劑或核素檢驗及同位素治療，脊柱畸形或有金屬內(nèi)置物，平臥困難，干擾原因：硬幣、金屬紐扣，腸內(nèi)鋇、鈣劑未吸收，普通食物不影響檢驗，但最好進餐后2-4h為宜。腹部厚度>30cm,可影響檢驗結(jié)果骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第60頁WHO診療標(biāo)準(zhǔn)/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T值骨質(zhì)疏松癥：

1.無骨折者2.伴有一處或多處骨折者－嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥低骨量正常骨量骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第61頁

WHO制訂診療標(biāo)準(zhǔn)為：1.骨密度標(biāo)準(zhǔn)差（SD）診療法正常：BMD不低于年輕婦女（峰值）均值一個SD骨量降低：BMD介于年輕婦女（峰值）均值以下1個和2.5個標(biāo)準(zhǔn)差之間(1-2.5SD)。骨質(zhì)疏松癥：BMD等于或低于年輕婦女（峰值）均值以下2.5個標(biāo)準(zhǔn)差。重癥骨質(zhì)疏松癥患者：骨質(zhì)疏松癥患者BMD低伴有一處或多處骨折，或雖無骨折但BMD<-3SD骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第62頁2.丟失峰值骨量百分率診療法：>BMD-12%為正常BMD<-13%～-24%為骨量降低BMD<-25%為骨質(zhì)疏松癥（分為輕、中兩級）BMD<-25%伴有一處或多處骨折，重癥骨質(zhì)疏松癥BMD<-37%無骨折，也可診療重癥骨質(zhì)疏松癥3.日本：丟失20－30%為骨量降低，<-30%骨質(zhì)疏松治療監(jiān)測：用雌激素或二膦酸鹽治療2年后，腰椎BMD增加約5-10%，股骨頸和前臂BMD增加不到5%。而骨代謝生化指標(biāo)在3-6個月內(nèi)就有改變。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第63頁定量超聲測定法：是一個無創(chuàng)、方便、快捷方法，對骨質(zhì)疏松診療有參考價值，可預(yù)測骨折風(fēng)險，用于人群調(diào)查和篩查。（四）X線攝片法：可觀察到骨小梁細(xì)微結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，如骨結(jié)構(gòu)含糊、橫向骨小梁降低或消失、小梁間隙增寬、椎體雙凹征；但敏感性低，特異性差，通常出現(xiàn)骨質(zhì)疏松改變提醒骨量丟失已超出30%,不能早期診療骨質(zhì)疏松癥，主要用于骨折定位和定性，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥占全部骨質(zhì)疏松90－95%以上，但必須排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松后才能診療，尤其警覺腫瘤骨轉(zhuǎn)移和多發(fā)性骨髓瘤。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第64頁五.預(yù)防和治療預(yù)防骨質(zhì)疏松癥應(yīng)該從兒童開始，經(jīng)過良好生活習(xí)慣和適量運動，取得最正確骨峰值。藥品治療目標(biāo)是借助藥品抗骨吸收能力以維持骨量和提升骨量，到達增強骨強度，超越骨折閾值，降低骨折發(fā)生率。到當(dāng)前為止，已知各種治療方法只能使骨小梁增粗、增厚，小孔修復(fù)，但無法連接已斷裂骨小梁，所以預(yù)防比治療更主要。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第65頁何時開始治療：有骨折：骨質(zhì)疏松、骨量降低均治療，無骨折：骨質(zhì)疏松--治療，骨量降低：有骨折風(fēng)險者、有要求者酌情治療。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第66頁防治骨質(zhì)疏松藥品基礎(chǔ)補充劑抑制骨吸收藥品促進骨形成藥品其它藥品鈣劑維生素D雙膦酸鹽雌激素降鈣素雷洛昔芬（SERMs）雄激素PTH(生理劑量)（氟化物；特樂定）活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第67頁（一).普通治療勉勵患者多食富含鈣質(zhì)、蛋白質(zhì)、各種維生素食物，如牛奶、乳制品、魚類、綠葉青菜、豆制品和堅果類。參加戶外活動，多接觸陽光，適當(dāng)體育鍛練，改進視力，防止跌倒，降低摔跤和外傷機會，尤其老年體弱者用助步器。防止吸煙、酗酒和慎用影響骨代謝藥品。骨折患者：應(yīng)給予牽引、固定、復(fù)位、和手術(shù)治療。同時應(yīng)早期輔以物理療法和康復(fù)治療，努力恢復(fù)運動功效。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第68頁（二）.藥品治療1.鈣劑正常鈣攝入有利于骨量維持，我國營養(yǎng)學(xué)會推薦絕經(jīng)后和哺乳期婦女、老人每日鈣推薦量為1000－1200mg，成人800mg。當(dāng)飲食鈣不足(國人平均攝鈣388.8mg/天)時，應(yīng)酌量補充。慣用鈣劑有磷酸鈣、碳酸鈣、氯化鈣、氧化鈣、枸櫞酸鈣、氨基酸鰲合鈣、葡萄糖酸鈣、檸檬酸鈣等。鈣劑在膳食鈣攝入量不足時，作為補充劑使用，用量按照缺多少補多少標(biāo)準(zhǔn)，鈣劑作為預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)辦法，尚無充分證據(jù)表明能夠替換其它抗骨質(zhì)疏松藥品。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第69頁鈣吸收可分為主動吸收和被動吸收，普通鈣劑成人腸鈣凈吸收率30%左右;腸鈣凈吸收率和代謝平衡值影響原因：

a.維生素Db.機體對鈣需要量“鈣饑餓”吸收相對較高c.膳食中蛋白質(zhì)、植物含量

蛋白質(zhì)被消化成氨基酸(如賴、色、精、亮、組等氨基酸)后,能與鈣形成可溶性鈣鹽,促進鈣吸收；但蛋白質(zhì)過高,會促進尿鈣排出,又是不利原因。植物性食物含植酸,與鈣結(jié)合后會影響鈣吸收。

d.不一樣生理狀態(tài)有研究表明:

中青年人（47%）,比老年人（21%）腸鈣凈吸收率高。

王金龍,姚魯也.鈣制劑進展[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,1999,19(6):359骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第70頁口服鈣制劑最正確時間:

晨和臨睡前各服一次為佳(血鈣水平在后午夜及清晨最低)

若采取一日3次使用方法,最好在飯后1～1.5h服用（植物性食物植酸和草酸,與鈣離子結(jié)合成不溶性鹽,動物性食物含大量脂肪酸,過量脂肪酸與鈣離子結(jié)合成“鈣皂”而不被人體利用）必須長久服鈣劑(比如較顯著老年性骨質(zhì)疏松)而允許間斷服用者,以間斷服用更為合理（連續(xù)服藥易致鋁積累，腸鈣凈吸收率降低）國外已提出補鈣最高量(UL)是2.5g/d

伍漢文.口服鈣劑合理應(yīng)用[J].中華內(nèi)科雜志,1995,34(6):423骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第71頁骨質(zhì)疏松性骨折深入加劇鈣流失骨質(zhì)疏松性骨折：肢體制動或長久臥床骨質(zhì)疏松加重，增加再次骨折發(fā)生率正常骨代謝喪失平衡，破骨細(xì)胞相對活躍：

造成骨鈣溶出增多，血鈣上升，尿鈣排泄增加骨骼處于無負(fù)荷、無應(yīng)力刺激狀態(tài)劉忠厚.骨質(zhì)疏松學(xué).北京科學(xué)出版社.1998,199-209;672-678.田紀(jì)偉,等.中國矯形外科雜志,1997,10(5):406-407.骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第72頁Chapuyetal.,NEJM.1992;327:1637–1642法國RCT試驗：3270名健康女性，平均年紀(jì)84歲，隨機接收鈣劑和維生素D3（1200mgCa+800IUVitD/d）或撫慰劑治療18個月0612180.000.030.060.09Ca+VitD組月43%P=0.040髖部骨折發(fā)生危險撫慰劑組鈣劑防治骨質(zhì)疏松性骨折循證據(jù)

(法國大型隨機對照研究)骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第73頁LarsenER,etal.JBoneMinRes,,19:370-89605名66歲以上居民接收鈣劑和維生素D3（Ca1000mg/d＋VitD400IU/d）或不接收補充劑，為期3年鈣劑防治骨質(zhì)疏松性骨折循證證據(jù)

(北歐隨機大型人群干預(yù)研究)16％p<0.025接收Ca+VitD組未接收Ca+VitD組骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第74頁刺激骨轉(zhuǎn)換，預(yù)防成骨細(xì)胞死亡健壯骨骼預(yù)防跌倒預(yù)防跌倒和骨折維生素D維護肌肉強度骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第75頁維生素D作用腸道：促進腸道鈣磷吸收維生素D經(jīng)過成骨細(xì)胞中維生素D受體基因調(diào)控：促進非膠原蛋白合成，提升堿性磷酸酶活性，降低膠原合成，刺激生長因子和細(xì)胞激動素合成，促進骨形成和骨礦化過程作用于甲狀旁腺中維生素D受體：抑制甲狀旁腺素基因轉(zhuǎn)錄，使PTH下降，降低骨吸收CorelssD,etal.Lancet,1995,I:140-144.

JonesG,etal.CanMedAssoc,1996,155:955-961.骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第76頁*AkessonK,CalcifTissueInt,1997;60:100-105*FeldmanD,Osteoporosis(MarassR,Ed)pp205-235.AcademicPress,1995*VeenstraTD,JInvestmed,1997;45:249A活性VitD治療骨質(zhì)疏松機制腸Ca吸收↑甲狀旁腺增殖↓PTH合成/釋放↓骨吸收性細(xì)胞因子↓骨質(zhì)量↑骨吸收↓跌倒傾向↓成骨細(xì)胞分化↑骨基質(zhì)合成↑骨生長因子↑肌力↑神經(jīng)肌內(nèi)協(xié)調(diào)性↑平衡功效↑骨折率↓骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第77頁需要多長日照時間才能產(chǎn)生維生素D？5-10分鐘/次，2-3次/周或增加1-25(OH)2-維生素D3產(chǎn)生增加腸道鈣吸收還包含鈣、維生素D3飲食以及補充劑攝入HolickMF.AmJClinNutr.Dec;80(6)1678S-88S骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第78頁維生素D缺乏原因冬季，因為大多數(shù)人往往較少進行戶外活動，造成陽光照射不足衣物厚重降低了暴露陽光皮膚面積較少攝入奶制品及富含油脂魚冬季抵達地球表面日照輻射降低空氣污染深入降低陽光照射到地球表面過多使用防曬霜骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第79頁

維生素D缺乏原因(續(xù))膚色較淺年輕人每日大約需要日光照射15至30分鐘，而膚色較深者則需要照射更久老年人皮膚產(chǎn)生維生素D能力下降無法外出或住在養(yǎng)老院老年人維生素D缺乏率達30％至80％骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第80頁維生素D簡明分級標(biāo)準(zhǔn)理想水平輕度缺乏中度缺乏重度缺乏分級血清濃度

維生素D

50nmol/L25-50nmol/L12.5-25nmol/L<12.5nmol/mL影響甲狀旁腺素分泌增加，高骨轉(zhuǎn)換骨密度降低，高骨轉(zhuǎn)換，老年人髖部骨折風(fēng)險增高骨痛及肌痛，乏力，假性骨折，骨皮質(zhì)變薄骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第81頁鈣/維生素D與骨折:研究總結(jié)單獨補鈣或/和維生素D適用能夠提升骨密度，降低骨折風(fēng)險鈣和維生素D即使無法替換特定抗骨吸收藥品治療，但二者均為任何有效抗骨質(zhì)疏松治療方案必需組成部分骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第82頁2.活性維生素D它能促進小腸鈣吸收，加強骨礦化，增加肌肉協(xié)調(diào)性，預(yù)防摔跤。天天攝入量為維生素D400IU

①雙羥維生素D3、羅鈣全（1,25(OH)2D3骨化三醇）0.25-0.5μg/天。口服后數(shù)小時起效，因不需肝臟羥化，故肝功效不全病人也能夠使用。②單羥維生素D3商品名萌格旺、阿法迪三、法能等（alfacalcidol1α-(OH)D3）0.25-1.0μg/天，起效快，作用時間短，口服后要經(jīng)肝臟25-羥化酶作用，使單羥D3變?yōu)殡p羥D3起作用，腎功效不全者和老年增齡性腎功效減退者適用。使用中定時監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第83頁繼續(xù)推薦鈣與維生素D適量補充――

對新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志“補鈣和維生素D與骨折危險”評述

新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志,02,16發(fā)表Jackson“補鈣和維生素D與骨折危險”一文，為Women’shealthinitiative(WHI美國婦女健康倡議項目)部分絕經(jīng)后婦女18,176例補鈣和維生素D組，18,106例撫慰劑組，9年臨床觀察，結(jié)論：補鈣和維生素D組使髖部骨密度少許增加，但未能降低髖部骨折發(fā)生。

中國骨質(zhì)疏松者是否堅持補鈣？骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第84頁

研究設(shè)計方面問題：鈣攝入基線太高，研究組為1148±654mg/d，撫慰劑組為1154±658mg/d;骨折作為觀察終點－骨折影響原因太多；研究對象依從性較差；統(tǒng)計學(xué)不足。

中國婦女：鈣攝入低，平均388.8mg/d；體重BMI多在24.65-25.88,而美國婦女為29以上絕經(jīng)后雌激素治療率低不及1%,美國老年婦女HRT治療占1/2以上。

故中國婦女骨質(zhì)疏松骨折危險因子與美國婦女不一樣所以，中國骨質(zhì)疏和骨礦鹽分會依然推薦：

絕經(jīng)后婦女為了骨骼健康應(yīng)該補鈣和維生素D.骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第85頁北美絕經(jīng)學(xué)會（NAMS）共識

足量鈣和維生素D攝入能預(yù)防骨量丟失和降低骨折發(fā)生，即使其作用較膦酸鹽、選擇性雌激素受體調(diào)整劑等弱，但它是抗骨吸收藥中基本組成部分多數(shù)骨質(zhì)疏松患者天天需要1200mg元素鈣，同時推薦400～600IU/天維生素DTheroleofcalciuminperiandpostmenopausalwomen:consensusopinionoftheNorthAmericanMenopauseSocity.Menopause.,8:84-95骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第86頁歐洲聯(lián)合管理委員會共識骨質(zhì)疏松癥是一個疾病，需要長久關(guān)注，給予合理治療適量鈣劑和維生素D對骨質(zhì)疏松性骨折防治是有效和安全鈣劑和維生素D補充在骨質(zhì)疏松防治策略中是一個基本辦法，再加上抗骨吸收藥，可到達最大獲益在骨質(zhì)疏松防治中，鈣劑和維生素D效價比為優(yōu)人們對鈣和維生素D在骨質(zhì)疏松處理中有效認(rèn)識還很差，需要對醫(yī)師、病人和高危人群做工作鈣劑和維生素D屬于藥品類，需優(yōu)化規(guī)范其生產(chǎn)和指導(dǎo)其合理應(yīng)用BoonenS,eta1.TheneedforclinicalguidanceintheuseofcalciumandvitaminDinthemangementofosteoporosis:aconsensusreport.OsteoporosInt.,15:51l-519.骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第87頁治療藥品分類基礎(chǔ)補充劑；Ca,維生素D（400-1000u/d不致中毒）,抑制骨吸收：雙膦酸鹽、降鈣素、SERMs（雷諾昔芬）、雌激素（植物雌激素－－依普黃酮）密固達（唑來膦酸1/月，腫瘤溶骨性骨轉(zhuǎn)移?）促進骨形成；PTH、鍶鹽（雷奈酸鍶，天天一次，一次2g）。其它：活性維生素D、維生素K、中藥藥品療程:3-5年是適當(dāng).骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第88頁抗骨吸收藥品作用BMD椎體骨折非椎體骨折益處風(fēng)險雌激素+++絕經(jīng)癥狀乳腺癌,子宮內(nèi)膜癌↑，血栓降鈣素+++有效止痛惡心、過敏雷洛昔芬++

+乳腺癌↓心血管病潮熱二磷酸鹽+++消化道刺激骨作用骨以外作用骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第89頁骨質(zhì)疏松性骨折患者治療－鈣和維生素D制劑－－降鈣素－－SERMs（雷洛昔芬）雌激素替換治療－－依替膦酸鹽利塞膦酸鹽阿侖磷酸鹽雙膦酸鹽椎體外髖部椎體骨折部位抗骨吸收藥品（）隨機撫慰劑對照臨床試驗證實療效；（－）無效或無足夠證據(jù)/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第90頁

3.雙膦酸鹽多數(shù)國家防治指南把雙膦酸鹽作為一線藥品

它是焦磷酸鹽穩(wěn)定和有活性衍生物，能有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換，抑制骨吸收。用于治療高轉(zhuǎn)換原發(fā)性骨質(zhì)疏松和各種骨吸收顯著增加代謝性骨病，如類固醇性骨質(zhì)疏松、多發(fā)性骨髓瘤、甲旁亢、變形性骨炎等。尤其是哪些絕經(jīng)早期有雌激素替換治療禁忌癥患者及不愿接收雌激素替換治療女性,可作為首選。

骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第91頁

臨床藥品主要有阿屈膦酸鹽(Alendronate,阿倉膦酸鈉)依屈膦酸鹽(Etidronate,羥乙膦酸鈉)帕屈膦酸鹽(Pamidronate,帕米膦酸鈉,帕米膦酸二鈉)利屈膦酸鹽(Risedronte，利噻膦酸鈉)替魯膦酸鹽(Tiludronate)埃本膦酸鹽(Ibondronate)、斯孟膦酸鹽(Cimdronate)、氯屈膦酸鹽(Clodronate,氯甲雙膦酸二鈉)等骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第92頁①阿倫膦酸鹽（alendronate）:如福善美、固邦等，10mg/天,清晨空腹白開水300ml送服，服藥最少半小時后才能進食或服用其它藥品，服藥后應(yīng)保持坐或立位，防止對食道和胃刺激；應(yīng)連續(xù)服藥6個月，晚上服鈣劑，臨床觀察已經(jīng)有10年匯報。

每七天一次阿倫膦酸鹽制劑（福善美40-70mg），服用方便、不良反應(yīng)降低，依從性增加。治療期間（3-5年）應(yīng)追蹤療效，并監(jiān)測血鈣、磷和骨吸收生化標(biāo)志物。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第93頁阿侖膦酸鈉對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女骨礦化影響B(tài)oivinetal.Bone27:687-694撫慰劑阿侖膦酸鈉10mg/d，3年骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第94頁②羥乙膦酸鈉（etidronate）:如邦得林和依瞵，主張間歇性、周期性治療，每3個月為1個周期，每七天期開始時連續(xù)服14天，400mg/天；然后停藥2.5月，直至下一個周期開始，不然引發(fā)骨礦化不全。同時連續(xù)晚上服鈣劑。副作用：少數(shù)使用者有胃腸道反應(yīng)，如反酸、惡心嘔吐、胃痛、食管炎，偶有胃出血和流感樣綜合征報道，既往有活動性胃/十二指腸潰瘍、返流食道炎慎用，有血栓栓塞性疾病和腎功效不全者禁用。

二磷酸鹽制劑抑制骨吸收劑量與造成骨礦化障礙劑量相近似,而骨礦化障礙所造成骨軟化將造成疲勞性骨折發(fā)生，治療時應(yīng)明確其劑量與對骨轉(zhuǎn)換抑制作用關(guān)系

骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第95頁③雙膦酸鹽制劑(Aclasta)

帕米磷酸二鈉:臨用前稀釋于生理鹽水或5%葡萄糖液中,遲緩滴注4小時以上，濃度<15mg/125ml，一次用藥15mg。--每年只需使用一次從7,736位參加Ⅲ期臨床試驗絕經(jīng)后婦女中得到數(shù)據(jù)進行了階段性分析,結(jié)果表明:在3年試驗期間,受試者每年只輸注一次便可使新發(fā)生脊椎壓縮性骨折危險性降低70%,與撫慰劑對照組相比,顯著差異(P<0.0001).用藥者骨礦物密度保持12個月不下降。諾華制藥(Noavartis)提出了上市申請主要不良反應(yīng)是發(fā)燒、肌肉痛、類似流感癥狀、頭痛和骨痛,這些癥狀大多發(fā)生在首次給藥后前3天以內(nèi),而在以后給藥時,癥狀會有所減輕骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第96頁唑來膦酸注射用唑來膦酸5mg注射液美國FDA近日同意擴大使用,一年1次,靜脈滴注15分鐘，伴以天天鈣劑和維生素D補充，患者將得到一整年保護；骨折再發(fā)研究納入2100多例50歲及以上遭遇過髖部骨折男性和女性骨質(zhì)疏松癥患者。結(jié)果表明,與撫慰劑相比，可增加骨密度(BMD)和降低35％再發(fā)臨床骨折風(fēng)險（再發(fā)脊柱骨折風(fēng)險降低46％和再發(fā)非脊柱骨折風(fēng)險(如髖關(guān)節(jié)、手腕和肋骨)降低27％)。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第97頁4.雌、孕激素首先可直接抑制骨吸收,另首先經(jīng)過抑制骨吸收性細(xì)胞因子而抑制骨吸收,另外對骨形成有促進作用。雌激素亦能促進鈣吸收,降低尿鈣排出,預(yù)防鈣缺乏引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進,使骨對PTH感受性降低,促進降鈣素分泌等,間接地抑制因鈣缺乏后,PTH分泌亢進,CT分泌不足引發(fā)骨吸收亢進。雌激素能提升1α-羥化酶（腎)活性,促進血中1,25-(OH)2D3轉(zhuǎn)化,從而促進腸鈣吸收,抑制繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進引發(fā)骨吸收。由此可見雌激素對骨質(zhì)疏松具多重治療作用。是其它防治骨質(zhì)疏松辦法所無法比擬。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第98頁

雌激素只用于女性,并強調(diào)早期應(yīng)用.

雌激素給藥路徑有口服、皮貼、皮下埋植和陰道給藥。有子宮者應(yīng)用雌激素時應(yīng)配適量孕激素；每位患者所需劑量有個體差異，治療中要求患者定時隨訪，尋找到達最正確療效最低劑量并嚴(yán)密監(jiān)測乳腺和子宮改變。用藥控制在5年內(nèi)。長久使用可能使子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、冠心病、血栓性疾病（水腫、體重增加、膽石癥）發(fā)生率增加。禁忌癥：對于有難以解釋陰道出血、活動性肝炎、乳癌、活動靜脈血栓患者禁用；偏頭痛、高脂血癥、子宮肌瘤、內(nèi)膜異位癥、子宮癌、良性乳腺病、膽囊疾病、垂體泌乳素瘤和血栓栓塞性疾病者慎用，嚴(yán)密監(jiān)測。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第99頁①倍美力：天然結(jié)合型雌激素，0.3-0.625mg/天,可連續(xù)服用,或月經(jīng)周期第8天起連服。倍美盈、倍美安是倍美力系列產(chǎn)品，分別加入了5mg和2.5mg醋酸安宮黃體酮，更適絕經(jīng)后婦女長久服用。②利維愛：含7-甲基異訣諾酮，含有雌、孕激素和少許雄激素作用，1.25-2.5mg/天,連續(xù)服用，③諾更寧：含微?；?7β-雌二醇2mg和醋酸訣諾酮1mg，適于停經(jīng)后1年以上婦女使用；系列產(chǎn)品諾坤復(fù)是1mg微?；?7β-雌二醇包裝；而諾康律也是同類藥品，適合圍絕經(jīng)期婦女；三種藥品均按每日一片口服使用。④尼爾雌醇：合成雌三醇，1-2mg/2周，口服。⑤補佳樂：含1mg戊酸雌二醇1mg/天（21片)口服。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第100頁表.性激素補充療法中雌激素、孕激素配伍

配伍方式縮寫雌激素孕激素備注Ⅰ單用雌激素ERT連續(xù)使用不用只用于子宮全切術(shù)后婦女Ⅱ雌孕激素聯(lián)合CHRT連續(xù)使用周期或連續(xù)使用適合用于子宮完整婦女Ⅱa序貫聯(lián)合ScHRT連續(xù)使用每七天期10～14d

有撤退性出血,適合用于絕經(jīng)早期婦女Ⅱb連續(xù)聯(lián)合CcHRT連續(xù)使用連續(xù)使用閉經(jīng)率高,適合用于絕經(jīng)1年以上婦女骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第101頁近年雌激素補充治療概念與方法變遷20世紀(jì)30年代,人工合成雌激素補充治療(ERT)70年代中期，雌、孕激素聯(lián)合補充稱為（HRT）Heartandestrogen/progesteronereplacementstudy(HERS)歷時7年,其研究對象為患有冠心病老年婦女,結(jié)果表明,HRT未能改進冠心病復(fù)發(fā)率和死亡率,也未能降低中風(fēng)發(fā)生率。對于較為年輕健康人群,ERT/HRT效果又怎樣？Women’shealthinitiative(WHI、美國婦女健康倡議項目)便是針對這一問題而設(shè)計。與人們預(yù)期相反,HRT組和對照組經(jīng)過5.2年比較,心血管病發(fā)病率發(fā)生了增加，而非下降(表)。近10余年臨床研究，HRT可有效預(yù)防骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后婦女發(fā)生臨床椎體和非椎體骨折,增加各部位BMD。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第102頁表WHI研究中聯(lián)合補充激素組與對照組比較各種疾病發(fā)生及死亡數(shù)增減項目

每10000婦女年病例改變(例)冠心病

+7中風(fēng)

+8乳腺癌

+8肺血管栓塞

+8結(jié)腸癌

-6髖關(guān)節(jié)骨折

-5子宮內(nèi)膜癌 -1死亡

無顯著改變骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第103頁骨折降低33%乳癌增加26%Women’sHealthInitiative結(jié)果

中風(fēng)增加29%心臟病增加41%風(fēng)險益處Adaptedfrom:WritingGroupfortheWomen’sHealthInitiative.JAMA.;288:321-333.平衡線終止HRT組觀察大腸癌降低37%骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第104頁

HERS和WHI結(jié)果以及當(dāng)前由此產(chǎn)生臨床處理方法,并不意味著對激素補充蓋棺定論。HERS和WHI研究使用雌激素為0.625mg/d妊馬雌酮(馬尿中提取混合雌激素)孕激素為0.25mg/d甲羥孕酮人們質(zhì)疑假如使用其它類型、其它劑量、其它藥品吸收路徑ERT/HRT結(jié)果是否會有不一樣?，F(xiàn)在,低劑量人工合成雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)控劑(SERM)臨床研究已經(jīng)在探索之中。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第105頁當(dāng)前在國外,一些行之有效方法被用來代替雌、孕激素補充療法。

抗抑郁藥品Paroxetinel(帕羅西汀)和Venlafaxine(萬拉法新)能顯著地減輕停經(jīng)前后血管性狀.Fluoxetine(氟西汀)有類似作用但較弱。Alendronate(阿侖膦酸鈉)等雙磷酸鹽類被普遍用為骨質(zhì)疏松治療首選藥品,與補充維生素D和鈣同時使用。生殖器黏膜和軟組織萎縮退行帶來癥狀可經(jīng)過局部雌激素治療來緩解,骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第106頁

絕經(jīng)后婦女雌激素治療利與弊

利弊緩解絕經(jīng)期癥狀引發(fā)周期性子宮出血預(yù)防骨量丟失與骨折子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險增加預(yù)防缺血性心臟?。?？）乳腺癌風(fēng)險增加預(yù)防老年癡呆癥（？）可誘發(fā)偏頭痛降低結(jié)腸癌風(fēng)險深靜脈血栓和肺梗塞風(fēng)險增加提升生活質(zhì)量骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第107頁性激素補充療法用藥標(biāo)準(zhǔn)

(1)盡可能選取天然雌激素及對血脂影響較小孕激素。(2)短效制劑:長期有效制劑作用時間長,有積累作用,不易短期消除,短效制劑如有副作用可隨時停頓使用。(3)使用最小安全有效劑量。(4)用藥個體化。療效：按Kupperman或Greene評分法評定癥狀、血脂及骨密度改變等。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第108頁

安全性

(1)實施性激素補充療法之前必須全方面了解患者病史、家族史、生理及心理健康情況、患者要求等。(2)使用性激素補充療法前應(yīng)常規(guī)測定血壓、肝腎功效、血糖及血脂;乳腺檢驗:觸診、B超或X線檢驗;婦科檢驗:子宮頸防癌涂片檢驗及子宮內(nèi)膜厚度,如厚度>4mm,必要時行內(nèi)膜活檢。(3)長久服用者應(yīng)每0.5～1.0年復(fù)查上述檢驗,并評價有沒有新生疾病、副作用及陰道出血情況,以評價能否繼續(xù)使用該療法或調(diào)整方案。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第109頁作用骨骼心臟乳房子宮安全性在骨骼產(chǎn)生與雌激素類似作用、在骨骼外產(chǎn)生拮抗雌激素作用選擇性雌激素受體調(diào)整劑

——雷洛昔芬骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第110頁

雌激素、SERM作用部位及其效應(yīng)

子宮++

-

乳腺+-

-

骨ob+++

oc+++

脂肪++-血脂+++血管栓塞+？-

部位\藥品雌激素他莫昔芬雷洛昔芬骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第111頁4.選擇性雌激素受體調(diào)整劑（SERMs）在骨和肝顯示雌激素激動作用，是抗骨吸收藥品;乳腺和子宮顯示雌激素拮抗作用①三苯氧胺（他莫西芬，Tamoxifen）:

有雌激素樣作用,對絕經(jīng)后婦女骨密度增加有作用,能增加腰椎骨、股骨、頸骨骨密度,但對絕經(jīng)前婦女骨組織則表現(xiàn)出雌激素受體拮抗作用,能使骨密度下降。對乳腺有保護但對子宮內(nèi)膜無保護作用。已較少使用。BlackLJ.Raloxifeneprenentsbonelossandreducesserumcholesterolwithoutcausinguterinehypertrophyinovariec2tomizedrats[J].JClinInvest,1994,93:63-69.

骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第112頁②雷諾昔芬（Raloxifene）：是苯丙噻吩類化合物，二代雌激素受體調(diào)整劑代表性化合物,抑制骨吸收,已證實能有效預(yù)防和治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥，顯著降低椎骨骨折風(fēng)險，降低雌激素受體陽性浸潤性乳腺癌發(fā)生率，不增加子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌危險推薦劑量:60mg/d；3年治療,能降低椎體骨折風(fēng)險率達55%，已經(jīng)有骨折史婦女則降低30%?？墒辜构呛腕y骨骨密度增加2%～3%萘類化合物(naphthalenes)－CP2336156、苯并吡喃類化合物(benzopymns)、左美洛昔芬(1evormeloxifene)、ICI2182780處于臨床研究階段

骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第113頁雷洛昔芬：對骨質(zhì)量作用BMD改變只能解釋它降低椎體骨折風(fēng)險一小部分原因雷洛昔芬有改進骨質(zhì)量作用雷洛昔芬可使骨轉(zhuǎn)換率降低到絕經(jīng)前水平預(yù)防齒孔/微骨折發(fā)生修復(fù)微損傷保護骨礦分布異質(zhì)性

骨礦化有中等程度增加雷洛昔芬降低骨折作用強效而持久SlideModified:Review:ReviewerMemo:Source:Memo:骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第114頁大樣本MORE(theMultipleOutcomesofRaloxifeneEvaluationstudy)臨床試驗證實,其可顯著降低新發(fā)生椎體骨折發(fā)生率(有椎體骨折史組-30%,無椎體骨折史組-50%)少數(shù)患者服藥期間出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀等不良反應(yīng)（不能用于治療更年期綜合征）。有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者禁用。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第115頁SERM缺點（與雌激素相比）

1.不能改進更年期綜合征癥狀

2.不能改進生殖道萎縮

3.可能短暫出現(xiàn)腿部抽筋現(xiàn)象、血栓傾向

骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第116頁植物雌激素(phytoestroggens,PE)是一類與雌激素結(jié)構(gòu)相同存在于植物中化合物。食物中所含異黃酮(isoflavones)

大豆異黃酮（SIF）:含有雌激素樣作用,且作用強度與劑量相關(guān),無顯著促進子宮內(nèi)膜增殖作用。亞洲人每日從膳食中獲取SIF量45mg/d，但人們?nèi)粘ｏ嬍巢豢赡艿玫饺纭爸委焺┝俊蹦菢哟髣┝俊＃ā澳行赃h(yuǎn)離豆制品”??？）骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第117頁依普黃酮(Ipriflavon)：為合成植物雌激素,能有效治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥,改進原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和其它代謝性骨病。它可能經(jīng)過抑制破骨母細(xì)胞增殖、分化、成熟、募集和破骨細(xì)胞活性而發(fā)揮抗骨吸收作用,同時它刺激成骨細(xì)胞前體和成骨細(xì)胞對PTH反應(yīng)性調(diào)整發(fā)揮作用,加強成骨細(xì)胞活性,維持成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性間動態(tài)平衡,阻止骨質(zhì)減失,有效預(yù)防骨質(zhì)疏松癥,已獲我國國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)同意,國際匯報其在維護絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者椎體BMD中有效骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第118頁植物雌激素在抗癌、預(yù)防和治療心血管疾病方面有著確切療效,而且含有合成雌激素不可替換優(yōu)點,所以未來必有遼闊利用前景。副作用；偶有胃腸不適，與豆類變態(tài)反應(yīng)相關(guān)過敏癥狀異黃酮作為甲狀腺過氧化物酶底物,過量會引發(fā)碘缺乏并造成甲減,食碘鹽可防止其發(fā)生報道可能有生殖毒性,或降低男性生育力低劑量大豆苷元和染料木黃酮可刺激乳房腫塊增加,反抗三苯氧胺抑癌作用。能夠刺激人體內(nèi)雌激素依賴型腫瘤生長其它副作用:可能引發(fā)內(nèi)分泌失調(diào)、對甾族激素代謝產(chǎn)生影響、以及基因毒性等骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第119頁5.降鈣素（Calcitonin）

可列入二線治療藥品,降鈣素不論注射劑或鼻吸劑均是治療急性椎體骨折引發(fā)疼痛一線藥品,RCT匯報都能獲良效經(jīng)過對破骨細(xì)胞作用而抑制骨吸收，有一定促進骨形成作用，能增加骨量，降低骨折發(fā)生率。其快速緩解骨痛除與強抑骨吸收及增加中樞β內(nèi)啡肽水平，提升痛閾也相關(guān)。

骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第120頁①益蓋寧（Elcatonin）:為一個鰻魚降鈣素，20u，肌注每七天一次；或10u肌注每七天二次，12周一個療程。偶見頭痛、面潮紅、惡心及過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)。骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代診療和治療治療第121頁②密鈣息（Miacalcic）:為一個蛙魚降鈣素，50u，肌注每日一次，或100u肌注隔日一次；有效后減量。如需長久使