嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題

嚴(yán)重創(chuàng)傷早期處理和常見問(wèn)題浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科浙江大學(xué)搶救醫(yī)學(xué)研究所

周光居嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第1頁(yè)一、創(chuàng)傷概述嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第2頁(yè)創(chuàng)傷是當(dāng)今世界面臨一個(gè)普遍問(wèn)題！年全球死于創(chuàng)傷人數(shù)約500萬(wàn)，占全球死亡總數(shù)9％。嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第3頁(yè)年全球不一樣年紀(jì)組死亡原因與創(chuàng)傷關(guān)系嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第4頁(yè)年全球高收入國(guó)家不一樣年紀(jì)組死因與創(chuàng)傷關(guān)系嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第5頁(yè)全球創(chuàng)傷相關(guān)死亡原因排序及負(fù)擔(dān)改變嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第6頁(yè)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、統(tǒng)計(jì)信息中心、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心完成；每年發(fā)生傷害約2億人次，死亡約70～75萬(wàn)人，占死亡總數(shù)9%左右；是繼惡性腫瘤、腦血管病、呼吸疾病和心臟病之后第五位死亡原因；每年因傷害而就醫(yī)約6200萬(wàn)人次，直接醫(yī)療費(fèi)達(dá)650億元。年8月中國(guó)衛(wèi)生部公布《中國(guó)傷害預(yù)防匯報(bào)》/gzdt/-08/10/content_712304.htm嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第7頁(yè)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第8頁(yè)Lancet;372:1765–1773嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第9頁(yè)道路交通事故是和平時(shí)期創(chuàng)傷主要原因嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第10頁(yè)廠礦企業(yè)輕易發(fā)生重大傷亡事件嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第11頁(yè)個(gè)人間暴力傷害事件逐步增加嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第12頁(yè)頻發(fā)自然災(zāi)害輕易產(chǎn)生大量傷員5.12汶川地震傷亡人數(shù)：遇難69225人，受傷374640人，失蹤17939人

嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第13頁(yè)恐怖活動(dòng)已經(jīng)離我們不遠(yuǎn)！嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第14頁(yè)提升嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平是醫(yī)學(xué)界重大挑戰(zhàn)！嚴(yán)重創(chuàng)傷造成高病死率和致殘率！嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第15頁(yè)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者三個(gè)死亡高峰院前搶救與急診室處理ICU處理嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第16頁(yè)二、嚴(yán)重創(chuàng)傷急診處理標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第17頁(yè)快速評(píng)定和及時(shí)生命支持全方面系統(tǒng)創(chuàng)傷評(píng)定嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第18頁(yè)嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第19頁(yè)1.快速評(píng)定和及時(shí)生命支持A——Airway：氣道安全性評(píng)定及維護(hù)，頸椎保護(hù)B——Breathing：呼吸功效評(píng)定和呼吸支持C——Circulation：循環(huán)功效評(píng)定與支持，控制出血D——Disability：神經(jīng)功效狀態(tài)E——Exposure：暴露與保溫嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第20頁(yè)A.氣道安全性評(píng)定和維護(hù)原因：昏迷，頜面部傷，喉和氣管損傷，誤吸等等評(píng)定方法：視、聽、感、觸處理：手法開放、口鼻咽氣道、喉罩、氣管插管及切開等嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第21頁(yè)A.頸椎保護(hù)“有罪推定”標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)合傷、昏迷、鎖骨以上鈍性傷者有效保護(hù)：頸托和其它器械制動(dòng)篩查排除：MSCT是金標(biāo)準(zhǔn)，X片、MRI嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第22頁(yè)B.呼吸功效評(píng)定和呼吸支持方法：視、觸、叩、聽評(píng)定內(nèi)容：張力性氣胸、連枷胸、肺挫傷、大量血胸處理辦法：監(jiān)測(cè)SpO2，治療張力性氣胸，給氧，氣管插管和機(jī)械通氣嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第23頁(yè)C.循環(huán)功效評(píng)定和支持失血是創(chuàng)傷患者早期最常見死亡原因；快速評(píng)定患者失血程度（意識(shí)/脈搏/皮膚顏色）注意常見出血部位：腹腔、胸腔、骨盆、骨折等注意特殊人群：老年人嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第24頁(yè)建立靜脈通路：多條外周靜脈或者中心靜脈化驗(yàn)：血型、血常規(guī)、交叉配血控制顯著外出血液體復(fù)蘇：乳酸林格氏液，膠體液，血液制品C.循環(huán)功效評(píng)定和支持嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第25頁(yè)止血帶是控制大出血最簡(jiǎn)單有效辦法JTrauma.;72:86–93.嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第26頁(yè)嚴(yán)重開放性骨盆骨折暫時(shí)固定止血嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第27頁(yè)多發(fā)傷合并顱底骨折大出血行后鼻孔球囊牽拉壓迫止血嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第28頁(yè)D.神經(jīng)功效評(píng)定神經(jīng)系統(tǒng)功效評(píng)價(jià)能夠用AVPU、GCS。意識(shí)障礙原因：缺氧、腦灌注不足、CNS損傷、飲酒或服用藥品。嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第29頁(yè)E.暴露與保溫徹底暴露利于對(duì)患者全方面檢驗(yàn)。環(huán)境、輸血、輸液是造成低體溫常見原因。嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第30頁(yè)降低失血與補(bǔ)液液體加溫環(huán)境保溫軀體保溫主動(dòng)升溫E.暴露與保溫嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第31頁(yè)首次評(píng)定中輔助檢驗(yàn)常規(guī)監(jiān)護(hù)：血壓、心電、呼吸頻率、脈搏氧飽和度血檢驗(yàn)：血常規(guī)、凝血功效、電解質(zhì)、腎功效、心肌酶、動(dòng)脈血?dú)饽蚬埽罕O(jiān)測(cè)腎臟灌注，尿量及尿性狀胃管：排空胃腔，防止誤吸，觀察出血ECG：心率、心律、心肌缺血損傷床旁X線檢驗(yàn)：胸部和骨盆正位，頸椎側(cè)位床旁超聲：FAST檢驗(yàn)（腹腔、胸腔、心包）嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第32頁(yè)創(chuàng)傷復(fù)蘇單元懸吊式X線攝片裝置嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第33頁(yè)創(chuàng)傷復(fù)蘇室配置全身攝片機(jī)LodoxStatscanEmergMedJ,Dec9.嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第34頁(yè)肝臟右腎積液腸管創(chuàng)傷早期FAST檢驗(yàn)（focusedassessmentwithsonographyfortrauma）●歐洲和亞洲最早應(yīng)用超聲于創(chuàng)傷評(píng)定●北美最早應(yīng)用匯報(bào)是1992年●ATLS教程內(nèi)容●東部創(chuàng)傷外科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦作為排除腹內(nèi)出血首選方法●FAST能指導(dǎo)治療、節(jié)約時(shí)間和費(fèi)用，降低放射線暴露嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第35頁(yè)創(chuàng)傷復(fù)蘇單元應(yīng)該常規(guī)配置超聲機(jī)嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第36頁(yè)2.全方面系統(tǒng)評(píng)定在快速評(píng)定結(jié)束、生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行；詳細(xì)病史獲??；從頭到腳檢驗(yàn)（含全方面神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)）；X線檢驗(yàn)；化驗(yàn)；CT等檢驗(yàn)。嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第37頁(yè)病史A：Allergies（過(guò)敏）M：Medicationscurrentlyused（當(dāng)前用藥）P：Pastillnesses/Pregnancy（疾病與妊娠）L：Lastmeal（最終進(jìn)餐）E：Events/Environmentrelatedtotheinjury（創(chuàng)傷發(fā)生當(dāng)初相關(guān)情況）嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第38頁(yè)從頭到腳檢驗(yàn)——“CRASHPLAN”C=Cardiac心臟R=Respiration呼吸A=Abdomen腹部S=Spine脊柱H=Head頭部P=Pelvic骨盆L=Limb肢體A=Artery動(dòng)脈N=Nerve神經(jīng)嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第39頁(yè)ScandJTraumaResuscEmergMed,,22(1):54.多排螺旋CT（MSCT）在嚴(yán)重創(chuàng)傷早期處理中含有主要價(jià)值嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第40頁(yè)三、常見問(wèn)題和失誤嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第41頁(yè)氣道維護(hù)和呼吸支持問(wèn)題未有效地控制創(chuàng)傷出血休克復(fù)蘇中失誤沒有進(jìn)行規(guī)范創(chuàng)傷評(píng)定（漏診/延誤診療）輔助檢驗(yàn)選擇問(wèn)題手術(shù)決議與手術(shù)時(shí)機(jī)抗感染策略……嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第42頁(yè)失誤之一：氣道維護(hù)和呼吸支持問(wèn)題嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第43頁(yè)1.未警覺氣道安全性和及時(shí)建立可靠氣道重型顱腦損傷（昏迷，顱底骨折）頜面部損傷（分泌物多，腫脹）頸部損傷高位脊髓損傷連續(xù)低血壓、低血紅蛋白飽餐后受傷使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥品

……嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第44頁(yè)中華急診醫(yī)學(xué)雜志,,23(2):138-142.嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第45頁(yè)2.未注意維持有效呼吸功效連續(xù)低氧是創(chuàng)傷患者病情突然惡化最常見原因！未警覺造成呼吸功效不全常見原因（氣道安全，顱腦、胸部及脊髓創(chuàng)傷，多發(fā)傷，休克等）未注意早期識(shí)別低氧血癥未給予可靠呼吸功效支持嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第46頁(yè)3.人工氣道常見失誤和意外人工氣道管徑過(guò)小人工氣道堵塞（氣道分泌物，濕化，留置時(shí)間）人工氣道異位（過(guò)深，過(guò)淺，意外拔管）氣囊問(wèn)題（壓力不足或過(guò)高，破裂）嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第47頁(yè)失誤之二：未有效地控制創(chuàng)傷出血嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第48頁(yè)1.未能正確判斷出血程度和部位對(duì)失血程度預(yù)計(jì)不足對(duì)創(chuàng)傷出血常見部位認(rèn)識(shí)不足對(duì)確定出血部位缺乏規(guī)范程序未能合理使用檢驗(yàn)伎倆嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第49頁(yè)2.未及時(shí)采取確切有效止血伎倆未妥善固定骨折縫合止血和加壓包扎不到位未當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行手術(shù)干預(yù)在保命和保肢上未能權(quán)衡輕重未注意凝血病早期防治嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第50頁(yè)失誤之三：休克復(fù)蘇中失誤嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第51頁(yè)1.對(duì)創(chuàng)傷休克及程度判斷不準(zhǔn)確未認(rèn)識(shí)到隱匿性休克對(duì)低血壓沒有進(jìn)行規(guī)范評(píng)定對(duì)血容量判斷缺乏認(rèn)識(shí)和伎倆對(duì)心臟原因沒有進(jìn)行評(píng)定嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第52頁(yè)2.液體復(fù)蘇策略問(wèn)題未進(jìn)行足夠液體復(fù)蘇在有效控制出血前過(guò)分復(fù)蘇誤解低壓復(fù)蘇、延遲復(fù)蘇液體復(fù)蘇終點(diǎn)問(wèn)題嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第53頁(yè)3.其它問(wèn)題未有效控制出血沒有及時(shí)進(jìn)行重復(fù)評(píng)定血管活性藥品使用不妥未及時(shí)足量補(bǔ)充凝血底物（血漿等）對(duì)創(chuàng)傷后膿毒性休克認(rèn)識(shí)不足嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第54頁(yè)失誤之四：沒有進(jìn)行規(guī)范創(chuàng)傷評(píng)定嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第55頁(yè)1.沒有進(jìn)行全方面評(píng)定從頭到腳全方面評(píng)定——“CRASHPLAN”綜合使用各種有效評(píng)定伎倆（體檢、試驗(yàn)室、影像學(xué)檢驗(yàn)）C=Cardiac心臟R=Respiration呼吸A=Abdomen腹部S=Spine脊柱H=Head頭部P=Pelvic骨盆L=Limb肢體A=Artery動(dòng)脈N=Nerve神經(jīng)嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第56頁(yè)2.沒有及時(shí)進(jìn)行重復(fù)評(píng)定病情是隨時(shí)可能改變！創(chuàng)傷患者只進(jìn)行單人、單次評(píng)定很輕易遺漏！常見臨床情況—“前面查過(guò)還正常嘛！”在各個(gè)步驟點(diǎn)要重新評(píng)定（病情改變、定時(shí)、交接班）要重復(fù)進(jìn)行各種輔助檢驗(yàn)（體檢、試驗(yàn)室、影像學(xué)檢驗(yàn)）嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第57頁(yè)忽略頸椎損傷可能與保護(hù)嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第58頁(yè)膈肌破裂、膈疝漏診1例嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第59頁(yè)骨盆骨折、直腸損傷、后腹膜感染漏診1例嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第60頁(yè)失誤之五：輔助檢驗(yàn)選擇問(wèn)題嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第61頁(yè)CT檢驗(yàn)決定：過(guò)份依賴，過(guò)于保守，準(zhǔn)備不足X攝片：床旁與轉(zhuǎn)運(yùn)檢驗(yàn)，與CT比較，攝片部位超聲價(jià)值：非常實(shí)用床旁快速評(píng)定伎倆嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第62頁(yè)失誤之六：手術(shù)決議與手術(shù)時(shí)機(jī)嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第63頁(yè)是否需要手術(shù)？——沒有及時(shí)請(qǐng)?？茣?huì)診什么時(shí)候手術(shù)？——馬上or急診or擇期？在哪里手術(shù)？——床旁or手術(shù)室or轉(zhuǎn)院？手術(shù)方式？——次序？確定性or損傷控制手術(shù)？手術(shù)前等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)——止血，開顱，清創(chuàng)嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第64頁(yè)失誤之七：抗感染策略嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期處理和常見問(wèn)題第65頁(yè)沒有規(guī)范針對(duì)感染評(píng)定