急性心肌梗死的院前治療

急性心肌梗死的院前治療急性心肌梗死的院前治療第1頁(yè)CompanyLogo

急性心肌梗死最新定義

急性心肌梗死識(shí)別

急性心肌梗死院前治療

急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南（）

——中華心血管病雜志年8月第38卷第8期急性心肌梗死的院前治療第2頁(yè)CompanyLogo

按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間缺血造成心肌細(xì)胞死亡。細(xì)胞死亡病理分類為凝固性壞死和（或）收縮帶壞死。ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義急性心肌梗死的院前治療第3頁(yè)CompanyLogo①缺血性胸痛病史；②心電圖動(dòng)態(tài)改變（有ST段動(dòng)態(tài)改變和Q波）；③血清心肌壞死標(biāo)識(shí)物動(dòng)態(tài)改變（升高與回落）。ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義

以上3個(gè)條件中符合2個(gè)條件時(shí)，則可診療心肌梗死。傳統(tǒng)診療標(biāo)準(zhǔn)3：2模式急性心肌梗死的院前治療第4頁(yè)CompanyLogo第一個(gè)“1”指心肌壞死生化標(biāo)識(shí)物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低動(dòng)態(tài)改變?yōu)楸仨殫l件。

ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義

急性心肌梗死診療新模式

1+1模式第二個(gè)“1”是指以下4項(xiàng)中1項(xiàng)：①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病理性Q波;③ST段抬高或壓低；④影像學(xué)證據(jù)示新活力心肌喪失或新區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常。符合“1+1”模式時(shí)AMI診療成立。急性心肌梗死的院前治療第5頁(yè)CompanyLogo1+1診療模式出現(xiàn)：主要是敏感性和特異性很高心肌壞死生化標(biāo)志物檢測(cè)方法問(wèn)世。肌鈣蛋白（I/T）：優(yōu)選生化標(biāo)志物特異性：幾乎100%敏感性：很高，顯微鏡下小灶心梗連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：7－14天ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義急性心肌梗死的院前治療第6頁(yè)CompanyLogoMI分為以下6型:Ⅰ型:自發(fā)性MI,與原發(fā)冠狀動(dòng)脈事件如斑塊破裂相關(guān)。Ⅱ型:心肌供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脈痙攣、栓塞、心律失常、低血壓或貧血。Ⅲ型:猝死型MI。Ⅳ型:PCI相關(guān)MI心臟生物標(biāo)志物>3倍

Ⅳa型：PCI相關(guān)MI；

Ⅳb型：支架內(nèi)血栓相關(guān)MI。Ⅴ型:CABG相關(guān)MI心臟生物標(biāo)志物>5倍ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義急性心肌梗死的院前治療第7頁(yè)CompanyLogoESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義急性心肌梗死的院前治療第8頁(yè)CompanyLogo

典型癥狀

AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上、頜部、背部或肩部放散。疼痛常連續(xù)20分鐘以上，通常呈猛烈壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等。

急性心肌梗死識(shí)別急性心肌梗死的院前治療第9頁(yè)CompanyLogo

不典型癥狀以咽喉痛、牙痛、頸痛、背痛等為首發(fā)癥狀休克心律失常：高度房室傳導(dǎo)阻滯心功效不全：表現(xiàn)為突發(fā)不明原因呼吸困難、胸悶、氣喘、心悸等胃腸型：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹痛，體檢時(shí)甚至可有上腹壓痛和腹肌擔(dān)心等。突然出現(xiàn)神志不清：意識(shí)喪失在老年人中并不少見(jiàn)，故老年人出現(xiàn)精神意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)想到急性心肌梗死。急性心肌梗死識(shí)別急性心肌梗死的院前治療第10頁(yè)CompanyLogo

盡管標(biāo)識(shí)物檢測(cè)敏感性、特異性高，但其升高有一定時(shí)間段，普通在AMI后2~3小時(shí)才能檢測(cè)到。在此之前患者可出現(xiàn)胸痛及心電圖改變，因而對(duì)AMI超急性期和急性期診療標(biāo)識(shí)物不如心電圖敏感和及時(shí)。心電圖對(duì)AMI診療其它方法仍不能取代。急性心肌梗死識(shí)別急性心肌梗死的院前治療第11頁(yè)CompanyLogo心肌梗死圖形演變及分期

急性心肌梗死發(fā)生后，心電圖改變伴隨心肌缺血、損傷、壞死發(fā)展和恢復(fù)而展現(xiàn)一定演變規(guī)律。依據(jù)心電圖圖形演變過(guò)程和演變時(shí)間可分為：超急性期急性期近期（亞急性期）陳舊期急性心肌梗死識(shí)別急性心肌梗死的院前治療第12頁(yè)CompanyLogo超急性期（亦稱超急性損傷期）

心肌嚴(yán)重、連續(xù)缺血和胸痛發(fā)作同時(shí)，或其后幾分鐘到幾小時(shí)心電圖則可出現(xiàn)超急性期T波改變。此期若治療及時(shí)而有效，有可能防止發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死范圍趨于縮小。急性心肌梗死識(shí)別急性心肌梗死的院前治療第13頁(yè)CompanyLogo急性心肌梗死識(shí)別急性心肌梗死識(shí)別急性心肌梗死的院前治療第14頁(yè)CompanyLogo

急性期（充分發(fā)展期）

心梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可連續(xù)到數(shù)周。ST段抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐步下降；心肌壞死造成面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)異常Q波或QS波；T波由直立開(kāi)始倒置，并逐步加深。損傷型ST段抬高、壞死型Q波和缺血型T波倒置在此期內(nèi)可同時(shí)并存。急性心肌梗死識(shí)別急性心肌梗死的院前治療第15頁(yè)CompanyLogo新月型（凹面向上型）弓背型（凹面向下型）斜直型墓碑型巨R波型ST段抬高形態(tài)急性心肌梗死識(shí)別急性心肌梗死的院前治療第16頁(yè)CompanyLogo急性心肌梗死識(shí)別識(shí)別ECG急性心肌缺血：拇指法則TV1直立，尤其是新出現(xiàn)或伴大T波，是急性心肌缺血信號(hào)，更可能是AMI一個(gè)早期信號(hào)。急性心肌梗死的院前治療第17頁(yè)CompanyLogoST-T抬高伴J點(diǎn)抬高ST-T上斜性抬高伴寬大T波ST上斜性抬高，J點(diǎn)不抬高，TV1-2直立ST-T顯著上斜性抬高，J點(diǎn)不顯著，伴寬大T波對(duì)稱倒置T波，可能有透壁梗死常被忽略心肌缺血狡猾信號(hào)急性心肌梗死識(shí)別急性心肌梗死的院前治療第18頁(yè)CompanyLogo急性心肌梗死識(shí)別正常心電圖TV1是倒置或平坦。TV1直立可能是左盤(pán)旋支或右冠病變。如TV1>TV6

可能是前和/或側(cè)壁病變。有84%特異性，16%假陽(yáng)性?？焖僮R(shí)別急性心肌缺血：拇指法則急性心肌梗死的院前治療第19頁(yè)CompanyLogo

可見(jiàn)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段改變

對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST改變30%前壁梗死70%下壁梗死急性心肌梗死識(shí)別急性心肌梗死的院前治療第20頁(yè)CompanyLogo急性心肌梗死識(shí)別急性心肌梗死的院前治療第21頁(yè)CompanyLogo急性心肌梗死識(shí)別急性右心室心肌梗死心電圖診療

1、右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高意義：右胸導(dǎo)聯(lián)ST抬高診療急性右室肌梗死有較高敏感性和特異性，其中又以V4R導(dǎo)聯(lián)價(jià)值最高。當(dāng)前認(rèn)為V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超出0.1mv，診療右冠狀動(dòng)脈近段阻塞敏感性82-100%，特異性68-77%。但ST段抬高連續(xù)時(shí)間短暫，約二分之一患者胸痛12小時(shí)后即消失。急性心肌梗死的院前治療第22頁(yè)CompanyLogo急性心肌梗死識(shí)別急性右心室心肌梗死心電圖診療

２、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Ｑ波意義：右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新病理性Ｑ波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死特異性且敏感指征。正常人全部右胸導(dǎo)聯(lián)不會(huì)均出現(xiàn)ＱＳ型，若在全部右胸導(dǎo)聯(lián)ＱＲＳ波群均呈ＱＳ型，且伴有ＳＴ段抬高，則符合右心室心肌梗死心電圖特征。急性心肌梗死的院前治療第23頁(yè)CompanyLogo急性心肌梗死識(shí)別LBBB時(shí)診療AMI推測(cè)LBBB為新發(fā)患者應(yīng)考慮STEMI診療陳舊LBBB或未知時(shí)段LBBB患者是否為STEMI：

1)ST段上抬達(dá)1mm或更多且與QRS波群一致（方向相同）；

2)ST段壓低達(dá)1mm或更多在V1，V2或V3導(dǎo)聯(lián)；

3)ST段抬高達(dá)5mm或更多與QRS波群不一致（方向相反）。急性心肌梗死的院前治療第24頁(yè)CompanyLogo急性心肌梗死識(shí)別Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波或Q波；胸導(dǎo)聯(lián)R波電壓改變即RV2＞RV3＞RV4；V3、V4導(dǎo)聯(lián)QRS波S波出現(xiàn)早期切跡或晚期寬切跡（Cabera征）；Ⅰ、aVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)R波上升支出現(xiàn)≥50ms切跡（chapman征）；TV5及/或TV6直立，而V6導(dǎo)聯(lián)有Q波時(shí)支持診療LBBB時(shí)診療AMI急性心肌梗死的院前治療第25頁(yè)CompanyLogo近期（亞急性期）：出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高ST段恢復(fù)至基線，缺血型T波由倒置較深逐步變淺，壞死型Q波連續(xù)存在。陳舊期（愈合期）：常出現(xiàn)在急性心肌梗死6個(gè)月之后或更久，ST段和T波恢復(fù)正?；騎波連續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型Q波。急性心肌梗死識(shí)別急性心肌梗死的院前治療第26頁(yè)CompanyLogo急性心肌梗死識(shí)別AMI應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾病等引發(fā)胸痛相判別。向背部放射嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無(wú)STEMI心電圖改變者，應(yīng)警覺(jué)主動(dòng)脈夾層。后者也可延伸至心包，造成心臟壓塞或冠狀動(dòng)脈開(kāi)口撕裂。急性肺栓塞常表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，可伴胸痛、咯血及嚴(yán)重低氧血癥，心電圖、D—二聚體檢測(cè)及螺旋CT有利于判別。急性心包炎表現(xiàn)胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)除aVR導(dǎo)聯(lián)外其余導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高，無(wú)鏡像改變。氣胸能夠表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有劍突下或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。急性心肌梗死的院前治療第27頁(yè)CompanyLogo急性心肌梗死院前治療

急性心梗

生死只在一瞬間！急性心肌梗死的院前治療第28頁(yè)CompanyLogo

北京市，35歲到44歲這個(gè)年紀(jì)段“白領(lǐng)、骨干、精英”男性，心肌梗死死亡率15年里增加了159%。急性心肌梗死院前治療急性心肌梗死的院前治療第29頁(yè)CompanyLogo急性心肌梗死院前治療

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)覺(jué)，急性STEMI死亡患者中，約50％在發(fā)病后lh內(nèi)死于院外，多因?yàn)榭删戎沃旅孕穆墒С如心室顫動(dòng)(室顫)]所致。STEMI發(fā)病12h內(nèi)、連續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥品或機(jī)械性再灌注治療獲益明確(I，A)。而且，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，盡可能縮短發(fā)病至入院和再灌注治療時(shí)間。院前延遲占總時(shí)間延遲主要個(gè)別，取決于公眾健康意識(shí)和院前搶救醫(yī)療服務(wù)。時(shí)間就是心?。r(shí)間就是生命！急性心肌梗死的院前治療第30頁(yè)CompanyLogo急性心肌梗死院前治療

對(duì)于ST段抬高型急性心梗,醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到:需要用處理創(chuàng)傷病人方式來(lái)快速分檢病人,實(shí)施各種治療辦法。

急性心肌梗死的院前治療第31頁(yè)CompanyLogo急性心肌梗死的院前治療第32頁(yè)CompanyLogo

在發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管開(kāi)通率增高，病死率顯著降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)。發(fā)病3～12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12—24h內(nèi)，假如仍有連續(xù)或間斷缺血癥狀和連續(xù)ST段抬高，溶栓治療依然有效(Ⅱa，B)。溶栓生存獲益可維持長(zhǎng)達(dá)5年。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者，溶栓獲益最大。STEMI發(fā)生后，血管開(kāi)通時(shí)間越早，則挽救心肌越多。

急性心肌梗死院前治療急性心肌梗死的院前治療第33頁(yè)CompanyLogo急性心肌梗死院前治療

為此，一旦確診，在救護(hù)車上進(jìn)行溶栓治療能挽救更多生命。但院前溶栓需要具備以下條件：搶救車上有內(nèi)科醫(yī)生；良好醫(yī)療搶救系統(tǒng)，配置有傳送心電圖設(shè)備，能夠解讀心電圖全天候一線醫(yī)務(wù)人員；有能負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程醫(yī)療指揮醫(yī)生。目標(biāo)是在救護(hù)車抵達(dá)30min內(nèi)開(kāi)始溶栓。當(dāng)前我國(guó)大個(gè)別地域尚難以抵達(dá)上述要求，溶栓治療多是在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。急性心肌梗死的院前治療第34頁(yè)CompanyLogo急性心肌梗死院前治療

對(duì)于不能急診PCI醫(yī)院，應(yīng)將適于轉(zhuǎn)運(yùn)高危STEMI患者，溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高、癥狀發(fā)作4h后就診患者，低危但溶栓后癥狀連續(xù)、懷疑溶栓失敗患者，在靜脈溶栓后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI醫(yī)院，必要時(shí)行PCI或采取對(duì)應(yīng)藥品治療(IIa，B)。在轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室之前，可進(jìn)行抗血小板和抗凝治療(IIb，C)。也可請(qǐng)有資質(zhì)醫(yī)生到有PCI硬件設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI醫(yī)院，進(jìn)行直接PCI(Ⅱb，C)。急性心肌梗死的院前治療第35頁(yè)CompanyLogo急性心肌梗塞高危病人

女性高齡（>70歲）梗塞史心房纖顫前壁梗塞1/3以上肺有濕羅音低血壓竇性心動(dòng)過(guò)速糖尿病急性心肌梗死院前治療急性心肌梗死的院前治療第36頁(yè)CompanyLogo急性心肌梗死院前治療溶栓適應(yīng)證：發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件醫(yī)院就診、不能快速轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)溶栓禁忌證STEMI患者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療(I，A)?；颊呔驮\早(發(fā)病≤3h)而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者(I，A)，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓開(kāi)始時(shí)間相差>60min，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療(I，B)。對(duì)再梗死患者，假如不能馬上(癥狀發(fā)作后60min內(nèi))進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓治療(IIb，C)。對(duì)發(fā)病12—24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和最少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV患者，若無(wú)急診PCI條件，在經(jīng)過(guò)選擇患者也可溶栓治療(1Ia，B)。STEMI患者癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ，C)急性心肌梗死的院前治療第37頁(yè)CompanyLogo急性心肌梗死院前治療在發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)，溶栓每延遲1小時(shí)，每1000個(gè)病人多損失1.6個(gè)生命，而且前6小時(shí)生命損失（每1000人2.6個(gè)）比后6小時(shí)（每1000人0.6個(gè)）更大,入門(mén)到注射時(shí)間應(yīng)該<30分鐘每千例挽救病人數(shù)發(fā)病時(shí)間與溶栓病死率降低關(guān)系急性心肌梗死的院前治療第38頁(yè)CompanyLogo

依據(jù)綜合臨床判斷，患者風(fēng)險(xiǎn)／效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包含嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。因?yàn)榱餍胁W(xué)調(diào)查顯示中國(guó)人群出血性卒中發(fā)病率高，所以，年紀(jì)>=75歲患者應(yīng)首選PCI，選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重，酌情降低溶栓藥品劑量。急性心肌梗死院前治療溶栓禁忌證急性心肌梗死的院前治療第39頁(yè)CompanyLogo尿激酶：150萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3—5d。鏈激酶：有4％使用SK溶栓病人發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，過(guò)敏性休克發(fā)生率0.5％，低血壓較常見(jiàn)。r-tpa：加速給藥方案，首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注50mg，再在60min內(nèi)靜脈滴注35mg。配合肝素靜脈應(yīng)用。我國(guó)：8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注。急性心肌梗死院前治療

溶栓常見(jiàn)藥品和方法急性心肌梗死的院前治療第40頁(yè)CompanyLogo急性心肌梗死院前治療溶栓開(kāi)始后60—180min內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段抬高和心律改變。血管再通間接判定指標(biāo)包含：(1)60—90min內(nèi)抬高ST段最少回落50％。(2)TnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。(3)2h內(nèi)胸痛癥狀顯著緩解。(4)治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改進(jìn)或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖改變和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最主要。溶栓療效評(píng)定：急性心肌梗死的院前治療第41頁(yè)CompanyLogo

溶栓治療主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血(0.9％～1.0％)。65％---77％顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)突然改變、單或多部位神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、昏迷、頭痛、惡心、嘔吐和抽搐發(fā)作，高血壓急癥，個(gè)別病例可快速死亡。高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)收縮壓和舒張壓升高是顱內(nèi)出血顯著預(yù)測(cè)因子。急性心肌梗死院前治療溶栓出血并發(fā)癥及其處理急性心肌梗死的院前治療第42頁(yè)CompanyLogo馬上停頓溶栓、抗血小板和抗凝治療。影像學(xué)檢驗(yàn)(急診CT或磁共振)排除顱內(nèi)出血。測(cè)定紅細(xì)胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化個(gè)別凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D--二聚體，并化驗(yàn)血型及交叉配血。降低顱內(nèi)壓，包含適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30。、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，必要時(shí)外科腦室造口術(shù)、顱骨切除術(shù)以及抽吸血腫等。必要時(shí)使用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝藥品：24h內(nèi)每6小時(shí)給予新鮮冰凍血漿2U；4h內(nèi)使用過(guò)普通肝素患者，推薦用魚(yú)精蛋白中和(1mg魚(yú)精蛋白中和100U普通肝素)；假如出血時(shí)間異常，可輸入6—8U血小板。適當(dāng)控制血壓。出血一旦發(fā)生，應(yīng)該采取主動(dòng)辦法急性心肌梗死院前治療急性心肌梗死的院前治療第43頁(yè)CompanyLogo監(jiān)測(cè)：連續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)覺(jué)和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。臥床休息：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥AMI患者普通臥床休息1～3天，對(duì)病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。建立靜脈通道：保持給藥路徑通暢。鎮(zhèn)痛：應(yīng)快速給予有效鎮(zhèn)痛劑，可給嗎啡3mg靜脈注射，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)1次，總量不宜超出15mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘靜脈注射納洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。急性心肌梗死院前治療

普通治療急性心肌梗死的院前治療第44頁(yè)CompanyLogo吸氧：AMI患者初起即使無(wú)并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧，以糾正因肺瘀血和肺通氣／血流百分比失調(diào)所致中度缺氧。在嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫合并有機(jī)械并發(fā)癥患者，多伴有嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。硝酸甘油：AMI患者只要無(wú)禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24～48小時(shí)，然后改用口服硝酸酯制劑。下壁伴右室梗死時(shí)，因更易出現(xiàn)低血壓，也應(yīng)慎用硝酸甘油。飲食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到普通飲食。全部AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑，以預(yù)防便秘時(shí)排便用力造成心臟破裂或引發(fā)心律失常、心力衰竭。急性心肌梗死院前治療急性心肌梗死的院前治療第45頁(yè)CompanyLogo抗血小板藥品全部AMI患者只要無(wú)禁忌證均應(yīng)馬上口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150～300mg，繼以100mg／d長(zhǎng)久維持(I，A)不論患者是否溶栓治療，若未服用過(guò)噻吩并吡啶類藥品，應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg(I，B)。住院期間，全部患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg／d(I，A)。

GPIIb／Ⅲa受體拮抗劑：靜脈溶栓聯(lián)合GPIIb／Ⅲa受體拮抗劑可提升療效，但出血并發(fā)癥增加。急性心肌梗死院前治療急性心肌梗死的院前治療第46頁(yè)CompanyLogo抗凝劑

普通肝素：已成為STEMI溶栓治療最常見(jiàn)輔助用藥，隨溶栓制劑不一樣，肝素使用方法亦不一樣。rt-PA為選擇性溶栓劑，故必須與充分抗凝治療相結(jié)合。溶栓前先靜脈注射肝素60U／kg(最大量4000U)，繼以12u/kg/h(最大1000U／h)，使APTT值維持在對(duì)照值1.5～2.0倍(約50---70s)，最少應(yīng)用48h。低分子肝素：因?yàn)槠鋺?yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、肝素誘導(dǎo)血小板降低癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，提議可用低分子量肝素代替普通肝案。急性心肌梗死院前治療急性心肌梗死的院前治療第47頁(yè)CompanyLogoB受體阻滯劑：無(wú)該藥禁忌證時(shí)，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用(I，B)。提議口服美托洛爾25--50mg／次，1次／6～8h，若患者耐受良好，可轉(zhuǎn)換為對(duì)應(yīng)劑量長(zhǎng)期有效控釋制劑。在較緊急情況下[比如前壁心肌梗死伴猛烈胸痛和(或)高血壓者]，若無(wú)心力衰竭體征、無(wú)低心排血量依據(jù)、無(wú)心原性休克高危原因(如前述)，亦無(wú)其它B受體阻滯劑相對(duì)禁忌證(如前述)，可靜脈注射B受體阻滯劑(IIa，B)，美托洛爾靜脈注射劑量為5mg/次，必要時(shí)可再給予l--2次，繼以口服維持。急性心肌梗死院前治療急性心肌梗死的院前治療第48頁(yè)CompanyLogo血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管擔(dān)心素受體阻滯劑(ARB)：對(duì)于合并LVEF≤0.40或肺淤血，以及高血壓、糖尿病和慢性腎病STEMI患者，只要無(wú)使用此藥禁忌證，應(yīng)該盡早應(yīng)用(I，A)。發(fā)病24h后，如無(wú)禁忌證，全部STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)久治療(I，A)。假如患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表現(xiàn)，LVEF≤0.40，可考慮給予ARB(I，A)。對(duì)前壁心肌梗死，如無(wú)低血壓(收縮壓<100mmHg)或明確使用這類藥品禁忌證，應(yīng)盡早口服ACEI。急性心肌梗死院前治療急性心肌梗死院前治療急性心肌梗死的院前治療第49頁(yè)CompanyLogo他汀類藥品:除調(diào)脂作用外，他汀類藥品還含有抗炎、改進(jìn)內(nèi)皮功效、抑制血小板聚集多效性，所以，全部沒(méi)有禁忌證STEMI患者入院后應(yīng)盡早開(kāi)始他汀類藥品治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平(I，A)。他汀類治療益處不但見(jiàn)于膽固醇升高患者，也見(jiàn)于膽固醇正常冠心病患者。全部心肌梗死后患者都應(yīng)該使用他汀類藥品將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平控制在2.60mmol／L以下?，F(xiàn)有資料證實(shí)，心肌梗死后及早開(kāi)始強(qiáng)化他汀類藥品治療能夠改進(jìn)臨床預(yù)后。急性心肌梗死院前治療急性心肌梗死的院前治療第50頁(yè)CompanyLogo一旦右心室梗死合并低血壓或休克，主要處