乙肝診治專題知識講座

乙肝診治專題知識講座乙肝診治專題知識講座第1頁內(nèi)容乙肝流行情況乙肝傳輸方式及危害乙肝相關(guān)檢驗(yàn)匯報乙肝治療進(jìn)展乙肝免疫預(yù)防乙肝診治專題知識講座第2頁乙型肝炎是什么？

乙型肝炎是感染乙肝病毒后引發(fā)一個含有致命性肝臟疾病，是世界上最常見傳染病之一。乙肝診治專題知識講座第3頁乙肝流行情況20億人有HBV感染證據(jù)3～4億慢性HBV感染者25%～40%死于肝癌和肝硬化每年有750000人死于乙肝全球乙肝診治專題知識講座第4頁

中國乙肝病人占全世界三分之一

全國血清流行病學(xué)調(diào)查1995年:全國1.2億慢性乙肝病毒攜帶者10%

廣東省:17.8%最新數(shù)據(jù):年:全國7.9-8.0%9千6百萬HBV-ER廣東省:-年12.7%乙肝診治專題知識講座第5頁1992與年全國普通人群HBsAg攜帶率年紀(jì)分布1992－1995，年全國乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查10年乙肝疫苗接種實(shí)施，兒童HBsAg流行率有大幅度下降，但15歲以上人群仍沒有顯著改進(jìn)。乙肝診治專題知識講座第6頁乙型肝炎傳輸路徑及危害乙肝診治專題知識講座第7頁HBV感染傳輸方式無處不在母嬰注射輸血剃須穿耳血透紋身拔牙傷口性交乙肝診治專題知識講座第8頁母嬰傳輸主要有:產(chǎn)前宮內(nèi)傳輸分娩時和產(chǎn)后接觸HBV陽性母親血液和體液傳輸母嬰傳輸：乙肝診治專題知識講座第9頁經(jīng)破損皮膚和粘膜傳輸：

未嚴(yán)格消毒醫(yī)療器械侵入性診療操作和手術(shù)醫(yī)務(wù)人員工作中意外暴露

乙肝診治專題知識講座第10頁輸血或血制品：對獻(xiàn)血員篩查HBsAg后傳輸率已顯著降低！乙肝診治專題知識講座第11頁經(jīng)破損皮膚和粘膜傳輸：修足、紋身、扎耳環(huán)孔

乙肝診治專題知識講座第12頁經(jīng)破損皮膚和粘膜傳輸：

未嚴(yán)格消毒注射器

乙肝診治專題知識講座第13頁經(jīng)破損皮膚和粘膜傳輸：

共用剃須刀和牙刷等乙肝診治專題知識講座第14頁性接觸傳輸：多個性伴侶者，HBV感染危險性增高婚檢制度取消帶來負(fù)面效應(yīng)之一：乙肝水平傳輸風(fēng)險升高？乙肝診治專題知識講座第15頁乙型肝炎傳輸路徑及危害經(jīng)過血液、體液、性行為、母嬰垂直傳輸，傳染性比HIV高100倍引發(fā)暴發(fā)性肝炎、肝硬化、肝癌，全球每年有100-200萬人死亡與感染乙肝相關(guān)80%肝癌與乙肝相關(guān)；乙肝是僅次于煙草第二大致癌物乙肝診治專題知識講座第16頁乙型肝炎病毒感染結(jié)局＃急性感染＃慢性感染慢性攜帶者——無癥狀HBV感染慢性肝炎——伴有顯著肝功效損害肝炎肝硬化——長久或重復(fù)肝損害結(jié)果肝細(xì)胞癌——最嚴(yán)重最終結(jié)局乙肝診治專題知識講座第17頁乙型肝炎診療依據(jù)

乙肝接觸史等流行病學(xué)資料乙肝臨床表現(xiàn)乙肝相關(guān)化驗(yàn)檢驗(yàn)

診療乙肝同時需要考量指標(biāo):年紀(jì)，性別，飲酒，抽煙，e抗原陽性，HBV基因型，肝組織炎性改變，纖維化或硬化，HBV-DNA水平。

乙肝診治專題知識講座第18頁乙型肝炎試驗(yàn)室診療依據(jù)

肝臟損害指標(biāo)（ALT、AST、GGT…）肝病慢性化指標(biāo)（纖維化：病理、血清學(xué)）HBV血清學(xué)指標(biāo)

乙肝診治專題知識講座第19頁肝組織病理學(xué)活檢優(yōu)點(diǎn):肝組織活檢是肝纖維化診療方法之一存在問題：肝臟病變不均勻性而造成取樣誤差有創(chuàng)傷性，患者難以接收，極難重復(fù)取材不能動態(tài)地觀察肝纖維化及纖維化形成情況不能確定肝組織膠原含量，僅依據(jù)肝內(nèi)纖維增生情況進(jìn)行大約預(yù)計乙肝診治專題知識講座第20頁血清學(xué)纖維化指標(biāo)：肝纖四項(xiàng)

肝纖維化指標(biāo)伴隨肝炎慢性化程度加重而升高!肝纖指標(biāo)檢測是判斷抗肝炎療效主要一環(huán)!與肝活檢相比，基礎(chǔ)是無創(chuàng)!抗肝纖治療使肝纖維化指標(biāo)下降意義是:

肝臟向肝硬化發(fā)展進(jìn)程被延緩。應(yīng)該定時動態(tài)檢測。Fiberscan正在推廣乙肝診治專題知識講座第21頁3.病原學(xué)診療－HBV感染確實(shí)認(rèn)乙肝兩對半：ELISA定性:只適合作篩選

MEIA定量:靈敏度高500倍以上HBVDNA檢測（PCR定性、定量）乙肝診治專題知識講座第22頁兩對半定量檢測優(yōu)越性1、HBsAg1）疑有HBV感染或已經(jīng)診療有HBV感染后2）判定HBV感染血液和血制品，阻止病毒傳輸高靈敏度3）術(shù)前與HIV抗體一同檢測，預(yù)防院內(nèi)感染4）監(jiān)測急、慢性HBV感染病程5）抗HBV治療終點(diǎn):HBsAg陰轉(zhuǎn)。為何要做定量檢測?乙肝診治專題知識講座第23頁兩對半定量檢測優(yōu)越性

2、Anti-HBs

1)確認(rèn)急性或慢性HBV感染進(jìn)入臨床恢復(fù)期2）檢測療效3）確認(rèn)是否需要接種疫苗4）確認(rèn)乙肝疫苗接種是否成功，接種成功者能檢測到anti-HBs（評價疫苗效果時間:笫三針疫苗注射4周后檢測anti-HBs滴度）

是否含有保護(hù)能力取決于anti-HBs水平是否高于10iU/ml。在一年之內(nèi)監(jiān)測anti-HBs滴度，假如<

100iU/ml。提議進(jìn)行重新疫苗接種。

HBV感染康復(fù)后病人血中anti-HBs和anti-HBc同時陽性。乙肝診治專題知識講座第24頁單一HBsAb陽性意義注射HB疫苗或高價乙肝免疫球蛋白(HBIG)，為正?，F(xiàn)象正常人群(非人工免疫)有5～10%陽性率如濃度較低,注意非特異性反應(yīng)乙肝診治專題知識講座第25頁

幾個不一樣情況乙肝疫苗注射方法正常人：0、1、6e抗原陽性孕婦：嬰兒出生24h內(nèi)注射1針HBIG和4針疫苗（0、1、2、6）。e抗原陰性孕婦：嬰兒按0、1、6。HBIG？乙肝診治專題知識講座第26頁疫苗評價推薦無應(yīng)答者:無抗體產(chǎn)生—復(fù)種并隨訪Anti-HBs低應(yīng)答者:10-49mIU/ml—復(fù)種并隨訪Anti-HBs中應(yīng)答者:50-100mIU/ml—每3～6個月Anti-HBs評定高應(yīng)答者:>100mIU/ml—后復(fù)種乙肝診治專題知識講座第27頁兩對半定量檢測優(yōu)越性

3、HBeAg判斷傳染性大小，與病毒復(fù)制相關(guān),常與HBV-DVA水平一致抗病毒治療過程，注意觀察HBeAg滴度下降幅度乙肝診治專題知識講座第28頁4、anti-Hbe同時檢測HBeAg與anti-HBe是必需：1）監(jiān)測急性、慢性感染病程2）監(jiān)測抗病毒治療效果3）提醒存在HBV野生型或核前變異HBeAg轉(zhuǎn)換為anti-Hbe通常是與血清中病毒數(shù)量降低（從108降至105cps/ml）或消失相關(guān)。HBeAg轉(zhuǎn)換為anti-Hbe陽性—血清學(xué)轉(zhuǎn)換！兩對半定量檢測優(yōu)越性乙肝診治專題知識講座第29頁治療過程中HBeAg轉(zhuǎn)陰，抗-HBe轉(zhuǎn)陽患者HBsAg轉(zhuǎn)陰率更高HBeAg應(yīng)答者發(fā)生HBsAg轉(zhuǎn)陰百分比為52%，顯著高于無HBeAg應(yīng)答者9%,P<0.001。*HBeAg應(yīng)答者指治療中或治療結(jié)束12個月內(nèi)HBeAg轉(zhuǎn)陰患者VanZonneveldetal.HepatologyHBeAg應(yīng)答者*無HBeAg應(yīng)答者*HBsAg轉(zhuǎn)陰患者百分比從治療開始時間（年）01234567891011121314150.00.20.40.60.81.0乙肝診治專題知識講座第30頁40歲前實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換患者

肝硬化發(fā)生率顯著降低Chu,etal.JVH.154.127.333.31.1≥5030-3940-49<30051025352030%ofpatientswithcirrhosisAgeofHBeAgseroconversion(years)乙肝診治專題知識講座第31頁Anti-HBc高滴度Anti-HBc常標(biāo)志當(dāng)前肝臟損害，常有肝功效異常；低滴度Anti-HBc標(biāo)志過去感染。Anti-HBc滴度降低與肝功效逐步恢復(fù)一致。1）診療急、慢性或繼往HBV感染2）確認(rèn)某一人群中HBV流行情況3）確認(rèn)是否需要接種疫苗4）與HBsAg同時檢測可判定血制品HBV污染血兩對半定量檢測優(yōu)越性

我國正常人群中有10%單一HBcAb(+)國產(chǎn)試劑有20%不能重復(fù)，有很高假陽性乙肝診治專題知識講座第32頁是否可能出現(xiàn)單項(xiàng)HBsAg陽性？單項(xiàng)HBsAg陽性能夠在病毒孵育期出現(xiàn)。在有免疫抑制患者中，免疫反應(yīng)可能延遲或不出現(xiàn)。（這意味著a-HBcIgM和a-HBc不能被檢出）。為深入確認(rèn)，動態(tài)作定量兩對半檢測。HBsAg和anti-HBs是否可能同時出現(xiàn)？是。在以下情況能夠同時被檢測到：

a)處于HBV感染恢復(fù)期患者；

b)個別HBsAg攜帶者；

c)存在兩種不一樣亞型感染患者；

d)野生突變異種感染患者；乙肝兩對半檢測問題解答乙肝診治專題知識講座第33頁HBV感染,但HBcAb(-)抗原復(fù)合:高HBV復(fù)制,HBcAb被過量HBcAg所掩蔽種族差異:我國7個民族HBV感染,HBcAb缺失3.4-40%免疫缺點(diǎn):缺乏HBcAg特異T細(xì)胞,體外無淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng),單核細(xì)胞不能吞噬HBcAg顆粒,可能是抗原提呈細(xì)胞缺點(diǎn)HBsAg攜帶母親出生嬰兒,因?yàn)槟阁wHBcAb阻斷,可無HBcAb應(yīng)答在免疫缺點(diǎn)病人中出現(xiàn)腫瘤病人化療所引發(fā)免疫耐受病毒變異:前C區(qū)缺失和其它變異乙肝診治專題知識講座第34頁出現(xiàn)以下情況，怎么解釋?HBsAg（＋）

HBeAg（＋）

Anti-HBc（＋）

HBV-DNA陰性為何HBV-DNA會陰性?是檢測出現(xiàn)錯誤?乙肝診治專題知識講座第35頁檢測HBVDNA主要性更直接反應(yīng)慢乙肝疾病進(jìn)展指標(biāo)研究結(jié)果表明乙肝病毒載量高低和病情輕重以及病情發(fā)展，肝癌/肝硬化發(fā)生風(fēng)險和病情進(jìn)展有比較親密關(guān)系所以，檢測HBVDNA水平是驗(yàn)證抗病毒療效最主要指標(biāo)乙肝診治專題知識講座第36頁HBV-DNA檢測（熒光定量PCR法)：陰性<1×103拷貝/ml。復(fù)制靜止，傳染性微陽性

>1×103拷貝/ml。復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)低度：>103～104拷貝/ml中度：>105～106拷貝/ml高度：>107～109拷貝/ml

羅氏企業(yè)COBASAMPLICOR檢測范圍50-1012copys/ml乙肝診治專題知識講座第37頁判斷乙肝是否活動標(biāo)準(zhǔn)

HBeAg(+)CHB:HBV-DNA>105拷貝/mlHBeAg(-)CHB:HBV-DNA>104拷貝/ml不論HBe陽性或HBe陰性，HBVDNA>105拷貝/ml

CHB患者都要考慮抗病毒治療乙肝診治專題知識講座第38頁乙肝病毒載量高，肝癌發(fā)生率就高

testoftrendp<0.01

ChenCJ.JHepatol,42:16(A35)testoftrendp<0.01乙肝診治專題知識講座第39頁ChenGetal,55thAASLD,November,Boston,MAPoster1362HBV負(fù)荷決定了肝癌死亡率DNALow<105cps/mLRR=1.8(0.5-5.8)HBVDNA≥105cps/mLRR=9.9(3.2-31.0)HBVDNA<103cps/mL生存分布函數(shù)生存時間(年)基于基線HBV病毒載量HCC死亡率乙肝診治專題知識講座第40頁基線HBVDNA水平較低者到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)

停藥后復(fù)發(fā)率低

拉米夫定治療后到達(dá)HBeAg血清轉(zhuǎn)換及連續(xù)病毒抑制CHB患者，n=71

間隔最少6個月兩次檢測中HBVDNA均低于檢測低限后停用拉米夫定隨訪6-72個月，中位數(shù)15個月HBVDNA≤108cps/mLHBVDNA>108cps/mL停藥后隨訪時間(月)應(yīng)答患者百分比(%)P=0.003HsuCW,YehCT,ChenYC,etal.LamivudineWithdrawalinChronicHepatitisBPatientsAfterAchievingEffectiveMaintainedVirologicalSuppression.AASLD.Abstract93110080604020010203040506070乙肝診治專題知識講座第41頁乙型病毒性肝炎治療乙肝診治專題知識講座第42頁慢性乙肝治療目標(biāo)抑制病毒復(fù)制，促進(jìn)病毒去除減輕肝臟炎癥及壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)阻止或延緩發(fā)展為肝硬化降低HBV相關(guān)性肝癌發(fā)生率改進(jìn)患者生活質(zhì)量，延長生存期緩解、減輕臨床癥狀乙肝診治專題知識講座第43頁乙肝診治專題知識講座第44頁

抗病毒治療當(dāng)前認(rèn)為，形成肝炎慢性化主要是因?yàn)椴《具B續(xù)感染，且可造成肝硬化和肝細(xì)胞癌，所以，抗病毒治療是慢性乙肝治療關(guān)鍵。乙肝診治專題知識講座第45頁連續(xù)抑制病毒復(fù)制

能夠延緩乙肝疾病進(jìn)程Liawetal.NEnglJMed;351:1521-31.出現(xiàn)疾病進(jìn)展百分比疾病進(jìn)展時間(月)p=0.00118%8%撫慰劑(n=215)ITT人群拉米夫定(n=436)撫慰劑拉米夫定乙肝診治專題知識講座第46頁當(dāng)前SFDA同意以下藥品

用于乙肝治療

PEG-IFN拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋替比夫定乙肝診治專題知識講座第47頁

皮下注射抑制HBVDNA較弱抗病毒和免疫調(diào)整雙重機(jī)制副作用較多沒有耐藥風(fēng)險HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換較多有限療程核苷類：直接抗病毒干擾素治療

口服

強(qiáng)力抑制HBVDNA沒有免疫調(diào)整作用付作用少有耐藥風(fēng)險HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換少長療程–藥品疲勞兩類治療乙肝藥品比較乙肝診治專題知識講座第48頁3912151821242730（月）6基礎(chǔ)療程1年評價療效（至完全應(yīng)答）鞏固階段HBeAg陽性CHBHBeAg陰性CHBHBeAg陽性者最少12月HBeAg陰性者最少18月

監(jiān)測（化學(xué)、血清學(xué)標(biāo)志、HBVDNA）：前3月每個月查，今后每3月查療程：完成1年基礎(chǔ)療程后進(jìn)行評價，如到達(dá)完全應(yīng)答進(jìn)入鞏固階段完全應(yīng)答最低療程：HBeAg陽性CHB者24月,HBeAg陰性CHB者30月核苷(酸)類似物治療慢性乙型肝炎療程乙肝診治專題知識講座第49頁治療前治療期間治療結(jié)束后生化學(xué)：ALT,AST，膽紅素、白蛋白前3個月每個月