醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第1頁2前言云南省民營醫(yī)院即將要進(jìn)行醫(yī)院評審追蹤檢驗工作！此次講課內(nèi)容為云南省民營醫(yī)院醫(yī)院評審提供實施思緒，讓醫(yī)院不要走彎路！醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第2頁3此次培訓(xùn)目標(biāo)一、培訓(xùn)云南省民營醫(yī)院醫(yī)院評審管理干部二、初步掌握在醫(yī)院評審中采取醫(yī)療質(zhì)量管理工具追蹤檢驗方法學(xué)對民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系正常運轉(zhuǎn)監(jiān)控！三、初步掌握在醫(yī)院評審中采取醫(yī)療質(zhì)量管理工具追蹤檢驗方法學(xué)對民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系檢測指標(biāo)追蹤檢驗！三、為即將云南省民營醫(yī)院醫(yī)院評審追蹤檢打下基礎(chǔ)！醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第3頁444

醫(yī)院周期性評審——四個方面內(nèi)容

衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行方法》第二十四條內(nèi)容：四個方面內(nèi)容醫(yī)院周期性評審包含對一、醫(yī)院書面評價5分二、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價15分三、現(xiàn)場評價70分院長要每分必爭！四、社會評價10分等方面綜合評審。4醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第4頁5

此次講課思緒采取追蹤檢驗方法學(xué):

一、是醫(yī)院評審中利用追蹤檢驗方法，是當(dāng)前國際上新展現(xiàn)一個先進(jìn)醫(yī)院評審方法，是一個非常實用醫(yī)療質(zhì)量工具。二、美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會JCAHO從年開始研究“追蹤檢驗法”基礎(chǔ)上，在年用于美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會國際部JCI醫(yī)院評審實踐活動，取得很好效果，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第5頁6追蹤檢驗步驟（掌握）

是一個關(guān)于過程管理方法學(xué)，基礎(chǔ)步驟包含三方面：一、訪談：評定者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展，以及怎樣進(jìn)行系統(tǒng)性風(fēng)險管理。二、實地訪查：

以個人或系統(tǒng)追蹤方式，實地訪查就診者、一線工作人員及醫(yī)院各部門執(zhí)行情況，計劃落實程度。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第6頁7

三、會議討論：訪查中，評定者以會議形式討論和交換追蹤情況，以確定需要深入追蹤.與核實個別。四、方法學(xué)：是一個檢驗過程質(zhì)量管理方法學(xué)。經(jīng)過對醫(yī)療過程各個步驟進(jìn)行跟蹤檢驗，以全方面評定醫(yī)院服務(wù)組織系統(tǒng)和程序。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第7頁88

追蹤檢驗方法學(xué)分類

一“個案追蹤”是對病人追蹤者–跟隨病人。“個案追蹤”表達(dá)醫(yī)院以病人為中心理念二“系統(tǒng)追蹤”是系統(tǒng)追蹤者–跟隨系統(tǒng)。

“系統(tǒng)追蹤”表達(dá)醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)管理執(zhí)行力8醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第8頁9是醫(yī)院評審中經(jīng)過追蹤檢驗方法，發(fā)覺尋找在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理系統(tǒng)中裂縫或破裂處，促進(jìn)醫(yī)院在質(zhì)量與安全管理連續(xù)改進(jìn)活動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第9頁10急診病人追蹤○○○○○○○○○○○○依法執(zhí)業(yè)追蹤○○○○○○○○○○○○病歷質(zhì)量追蹤○○○○○○○○○○○○營養(yǎng)追蹤○○○○○○○○○○○○藥品使用追蹤○○○○○○○○○○○○等等○○○○○○○○○○○○個案追蹤醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第10頁11應(yīng)急管理追蹤○○○○○○○○○○○○感控管理追蹤○○○○○○○○○○○○不良事件追蹤○○○○○○○○○○○○氺電氣追蹤○○○○○○○○○○○○消防安全追蹤○○○○○○○○○○○○搶救設(shè)備追蹤○○○○○○○○○○○○

系統(tǒng)追蹤醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第11頁12醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會追蹤檢驗○○○○○○○○○○○○醫(yī)院感染管理委員會感控管理追蹤檢驗○○○○○○○○○○○○病案管理委員會追蹤檢驗○○○○○○○○○○○○輸血管理委員會追蹤檢驗○○○○○○○○○○○○消防安全管理委員會追蹤○○○○○○○○○○○○.醫(yī)學(xué)裝備委員會搶救設(shè)備追蹤○○○○○○○○○○○○

醫(yī)院質(zhì)量與管理委員會

系統(tǒng)追蹤檢驗醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第12頁13《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第13頁14一本書《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）實施細(xì)則》當(dāng)小學(xué)生讀好這本書：就是詳細(xì)實施病人為安全細(xì)則：做到枕頭書、案上書一切都要一病人安全為中心首位。讀20-30遍?。?！醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第14頁1515住院患者個案追蹤評價基礎(chǔ)路徑及可包括標(biāo)準(zhǔn)范圍機(jī)設(shè)備、設(shè)施、環(huán)境安全病歷統(tǒng)計與患者知情同意臨床試驗室檢驗（病理學(xué)檢驗）醫(yī)學(xué)影像檢驗：放射、CT、MRI

急診門診手術(shù)ICU病房出院門診

人員資格、能力、授權(quán)、繼教到位程度規(guī)章、制度、程序、臨床指南、操作常規(guī)、臨床路徑執(zhí)行力手術(shù)、介入、藥品、血液、放療、血透等管理與應(yīng)用感染控制執(zhí)行力信息搜集、統(tǒng)計、傳遞、使用15病人醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第15頁16

追蹤檢驗方法學(xué)追蹤醫(yī)療體系管理目標(biāo)

（掌握）衡量標(biāo)準(zhǔn)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》

一、追蹤第一層：問題、現(xiàn)象、缺點等等行為！二、追蹤第二層：各種員工培訓(xùn)三、追蹤第三層

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量體系

（一）1.科室質(zhì)量安全小組工作2.職能部門、3.質(zhì)量安全管理委員會、（二）質(zhì)量安全管理制度全覆蓋：（三）執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度：四、追蹤第四層：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第16頁17第一步追蹤：云南省民營醫(yī)院醫(yī)院評審醫(yī)療質(zhì)量體系現(xiàn)場追蹤檢驗醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第17頁18一、追蹤醫(yī)院評審中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與

安全管理體系發(fā)揮作用嗎？醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系主要包含:一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會二、各質(zhì)量相關(guān)委員會三、質(zhì)量管理部門、各職能部門四、科室質(zhì)量與安全管理小組等。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第18頁19追蹤案例：4.1.2.1有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會及

各質(zhì)量相關(guān)委員會【C】1.院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任各相關(guān)委員會包含:一、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、二、倫理委員會、三、藥事管理與藥品治療學(xué)委員會、四、醫(yī)院感染管理委員會、五、病案管理委員會、六、護(hù)理質(zhì)量管理委員會等。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第19頁202020醫(yī)院感染管理委員會：

追蹤醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

（三管一部位）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)病率血管導(dǎo)管所致血流感染率不一樣感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率包含：切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染2020醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第20頁2121追蹤方法—追蹤感染控制系統(tǒng)（10個）

1、正確洗手時機(jī)及操作

2、員工執(zhí)行情況

3、醫(yī)院對手衛(wèi)生監(jiān)控和管理情況

4、隔離患者標(biāo)識與處理

5、隔離患者與生活垃圾分類與處置

6、醫(yī)療垃圾與生活垃圾分類與處置

7、銳器盒使用及處置

8、發(fā)生針刺傷上報

9、醫(yī)院對針刺傷監(jiān)控和處理

10、重點單元感控管理：手術(shù)室、供給室、燒傷科、血液科、血透室、內(nèi)鏡室21醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第21頁2222醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第22頁追蹤檢驗：臨床路徑管理委員會。4.4.1.1【C】1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并推行對應(yīng)職責(zé)。2.按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施相關(guān)制度與程序明示。3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理主要內(nèi)容。4.指定部門負(fù)責(zé)上述工作?！綛】符合“C”，并明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合“B”，并有事實與統(tǒng)計證實“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實施。23醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第23頁追蹤：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會5．4．1．1【Ｃ】1．在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員組成合理、職責(zé)明確。2．有年度護(hù)理質(zhì)量工作計劃?！荆隆糠稀埃谩保?．護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會定時召開會議。2．護(hù)理質(zhì)量工作計劃落實到位。3．設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考評統(tǒng)計。【Ａ】符合“Ｂ”，并對各科室落實成效有評價與再改進(jìn)詳細(xì)辦法。24醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第24頁

4.1.1.1有健全質(zhì)量管理體系，

院長是第一責(zé)任人。

【C】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包含：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反應(yīng)醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，表達(dá)院長是第一責(zé)任人。3.院長負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和連續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門質(zhì)量與安全指標(biāo)。4.院長負(fù)責(zé)確定各職能部門質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門責(zé)任人應(yīng)知曉履職要求。25醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第25頁

4.1.2.2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用。

【C】1.定時召開相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年不少于1次，有統(tǒng)計。2.各相關(guān)組織定時向院長做工作匯報，為醫(yī)院制訂年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計劃，能提供決議支持?！続】符合“B”，并1.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年不少于2次，有統(tǒng)計。2.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及連續(xù)改進(jìn)，效果顯著。26醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第26頁4.1.3.1審核、評價、監(jiān)督職能【C】1.醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門依據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制訂并實施對應(yīng)質(zhì)量與安全管理工作計劃與考評方案。2.負(fù)擔(dān)推行指導(dǎo)、檢驗、考評和評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有統(tǒng)計。3.對重點部門、關(guān)鍵步驟和微弱步驟進(jìn)行定時（最少每季一次）檢驗與評定，工作有統(tǒng)計。4.定時分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作結(jié)果。27醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第27頁4.1.3.1審核、評價、監(jiān)督職能【B】符合“C”，并1.有專門質(zhì)量管理部門，配置充分人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作推行審核、評價、監(jiān)督職能。2.各職能部門推行本事域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。3.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。4.利用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺點等資料對質(zhì)量與安全工作實施監(jiān)控，有對應(yīng)辦法。28醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第28頁29追蹤案例：4.1.1.2職能部門推行指導(dǎo)、檢驗、考評、評價和監(jiān)督職能【C】2.對重點部門、關(guān)鍵步驟和微弱步驟進(jìn)行定時檢驗與評定3.定時分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作結(jié)果。4.有推行指導(dǎo)、檢驗、考評工作統(tǒng)計?！綛】符合“C”，并1.有專門質(zhì)量管理部門，配置充分人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作推行審核、評價、監(jiān)督職能。3.利用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺點等資料對質(zhì)量與安全工作實施監(jiān)控，有對應(yīng)辦法。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第29頁3030

追蹤切入口

—追蹤醫(yī)院安全路徑

11個采樣點

1.門診病區(qū)巡視2.天花板：防火噴頭、煙感器、燈、排風(fēng)口3.電梯（安全表示）4.時鐘（準(zhǔn)確？）、呼叫面板5.垃圾桶6.防火通道門（24小時燈）全部門（閉門器）7.消防設(shè)施、緊急按鈕安全出口標(biāo)識8.配電箱9.清掃衛(wèi)生車（拖把、抹布、消毒液）10.禁煙標(biāo)志11.平車和輪椅位置、氧氣設(shè)備30醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第30頁31二、追蹤醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控項目醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第31頁32十大患者安全目標(biāo)一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，預(yù)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制基礎(chǔ)要求五、特殊藥品管理，提升用藥安全六、臨床“危急值”匯報制度七、防范與降低患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與降低患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參加醫(yī)療安全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第32頁33十大醫(yī)療質(zhì)量安全管理信息數(shù)據(jù)庫1.合理使用抗生素和其它藥品2.合理使用血和血制品3.圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級4.各類手術(shù)與介入操作、并發(fā)癥5.麻醉操作6.醫(yī)院感染控制、監(jiān)測和匯報7.病歷內(nèi)容缺點8.急危重癥管理9.醫(yī)療護(hù)理缺點與糾紛10.患者滿意度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第33頁34九大授權(quán)檔案1、手術(shù)授權(quán)2、介入授權(quán)3、腔鏡授權(quán)4、麻醉授權(quán)5、抗菌藥使用授權(quán)6、激素使用授權(quán)7、化療藥品使用授權(quán)8、高風(fēng)險操作授權(quán)9、儀器設(shè)備操作授權(quán)等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第34頁35九個評定1.病情評定管理制度2.手術(shù)風(fēng)險評定制度3.術(shù)后病情再評定結(jié)果4.感染風(fēng)險評定5.麻醉前病情評定制度（手術(shù)風(fēng)險評定）6.壓瘡風(fēng)險評定7.跌倒、墜床風(fēng)險評定8.急診創(chuàng)傷“危重程度”評定9.疾病嚴(yán)重評定等等注：輸血評定手術(shù)用血評定用血療效評定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第35頁

三、追蹤醫(yī)院科室質(zhì)量與安全小組醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控項目36醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第36頁37追蹤案例：4.1.1.3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人【C】1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。3.有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實。4.有科室質(zhì)量與安全管理各項工作統(tǒng)計。

【B】符合“C”，并1.對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定時檢驗，并召開會議，提出改進(jìn)辦法。2.對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料搜集和分析3.能夠利用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行連續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

【A】符合“B”，并科室質(zhì)量與安全水平連續(xù)改進(jìn)，成效顯著。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第37頁38醫(yī)院對科室有明確質(zhì)量與安全指標(biāo)4．5．7．2【Ｃ】（八項指標(biāo)）一、醫(yī)院對科室有明確質(zhì)量與安全指標(biāo)，包含：1.住院重點疾病總例數(shù)、2.死亡例數(shù)、3.兩周與一個月內(nèi)再住院、4.非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；5.患者安全類指標(biāo)；6.單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；7.合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；8.醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。二、定時分析質(zhì)量與安全指標(biāo)改變趨勢，衡量本科室醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第38頁39醫(yī)院對手術(shù)科室有明確質(zhì)量與安全指標(biāo)4．6．8．2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定時評價，有能夠顯示連續(xù)改進(jìn)效果統(tǒng)計。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。（5項目）（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評定表”要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用。（5）單病種過程（關(guān)鍵）質(zhì)量管理病種。2．定時分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)改變趨勢，衡量本科室手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第39頁40急診科有明確質(zhì)量與安全指標(biāo)4．8．6．2【Ｃ】1．醫(yī)院對急診有明確質(zhì)量與安全指標(biāo)。2．科室能開展定時評價活動，解讀評價結(jié)果，有連續(xù)改進(jìn)效果統(tǒng)計。3．有相關(guān)工作統(tǒng)計指標(biāo)：（1）接收急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。（4）急診高危患者（符合住院指征外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間。（5）急診高?；颊呤兆≡喊俜直龋?）。（6）對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴(yán)重程度評定”。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第40頁41追蹤檢驗：麻醉科質(zhì)量與安全管理小組4．7．8．4建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫?！荆谩?．建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫。2．麻醉質(zhì)量與安全相關(guān)數(shù)據(jù)。（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分≥4分例數(shù)等。（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）?！荆隆糠稀埃谩?，并1．定時分析指標(biāo)數(shù)據(jù)改變趨勢和原因，有年度麻醉質(zhì)量安全匯報。2．依據(jù)分析結(jié)果，及時制訂提升麻醉質(zhì)量各項辦法。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第41頁42追蹤檢驗：重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)4．9．5．2重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定時評價，提出連續(xù)改進(jìn)詳細(xì)辦法?！荆谩?．有防范意外傷害事件辦法與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2．落實醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報制度。3．有明確質(zhì)量與安全指標(biāo)，包含：1.抗菌藥品臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、2.非預(yù)期24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、3.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）發(fā)生率、4.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、5.導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、6.重癥患者壓瘡發(fā)生率、7.各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、8.人工氣道脫出例數(shù)等。。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第42頁43追蹤檢驗：重癥醫(yī)學(xué)科實施危重程度評分4．9．2．1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實施“危重程度評分”。（★）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)符合率≥90%。2．抗菌藥品合理使用率≥90%。3．疾病嚴(yán)重程度評定率達(dá)100%。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第43頁44追蹤檢驗：中醫(yī)科質(zhì)量與安全控制指標(biāo)4．11．4．1科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理小組，依據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)活動?！荆谩?．有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評價考評制度。3．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并有質(zhì)量改進(jìn)辦法，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)活動。【Ａ】符合“Ｂ”，并中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，病房中醫(yī)治療率≥70%，甲級病案率≥90%。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第44頁45疼痛科疼痛診療質(zhì)量監(jiān)控4．13．5．1有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)T負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理工作。【Ｃ】1．有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)T負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理工作。2．有質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度與質(zhì)量控制指標(biāo)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．開展全程疼痛診療質(zhì)量監(jiān)控。2．定時評價疼痛診療質(zhì)量，有連續(xù)改進(jìn)辦法?！荆痢糠稀埃隆保⒂型暾|(zhì)量管理資料，表達(dá)連續(xù)改進(jìn)成效。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第45頁46藥劑科有明確質(zhì)量與安全控制指標(biāo)4．15．8．2對藥劑科有明確質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開展定時評價活動，解讀評價結(jié)果，連續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。【Ｃ】1．對藥學(xué)部門有明確質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。2．科室開展定時評價活動。3．相關(guān)人員知曉本科/室/組質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室每季度對落實質(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥品安全性監(jiān)測結(jié)果，提出整改辦法。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第46頁47檢驗科質(zhì)量與安全管理小組4．16．7．1?！荆谩?．由科主任與具備資質(zhì)質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，可覆蓋各試驗室，有明確職責(zé)。2．有質(zhì)量與安全管理工作計劃并組織實施。3．建立質(zhì)量體系文件，包含質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和統(tǒng)計表格等。4．有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并定時進(jìn)行量化評定5．相關(guān)人員知曉本崗位履職要求。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第47頁48病理科質(zhì)量與安全管理小組4．17．6．1病理檢驗質(zhì)量管理辦法到位。【Ｃ】1．由科主任與具備資質(zhì)人員組成，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。2．有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診療規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。3．有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。4．有醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物安全管理制度。5．有明確科室內(nèi)部全方面質(zhì)量管理及連續(xù)改進(jìn)方案與控制流程。6．有新增病理診療技術(shù)應(yīng)用審批與管理制度。7．有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育相關(guān)制度與程序8．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第48頁49醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量與安全管理小組4．18．5．1有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，連續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量?！荆谩?．有科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。5．有醫(yī)療安全（不良）事件匯報。6．有醫(yī)療差錯事故防范辦法與匯報、檢驗、處置規(guī)范和流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．依據(jù)工作方案，開展質(zhì)量與安全管理，落實相關(guān)辦法，有完整工作資料。2．有大型影像設(shè)備檢驗陽性率統(tǒng)計與分析，大型Ｘ線設(shè)備檢驗陽性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢驗陽性率≥60%，3．有醫(yī)學(xué)影像診療與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第49頁50輸血科質(zhì)量與安全管理小組4．19．2．1有獨立建制輸血科，職責(zé)明確并執(zhí)行到位，開展質(zhì)量與安全管理，連續(xù)改進(jìn)輸血工作?！荆谩?．依據(jù)醫(yī)院功效任務(wù)設(shè)置獨立建制輸血科，與臨床科室診療需求相當(dāng)。2．輸血科工作職責(zé)明確，建立對應(yīng)工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。3．由科主任與具備資質(zhì)質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。4．建立輸血科質(zhì)量管理體系。5．科室有明確質(zhì)量與安全管理計劃和目標(biāo)，并組織實施。6．參加疑難輸血病例診療、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)調(diào)查。7．指導(dǎo)臨床合理用血。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第50頁51醫(yī)院感染監(jiān)測工作4．20．8．1有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（ＷＳ/Ｔ312-）開展監(jiān)測工作并統(tǒng)計?！荆谩?．有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（ＷＳ/Ｔ312-）開展監(jiān)測工作并統(tǒng)計。2．有監(jiān)測信息搜集與反饋渠道，確保信息質(zhì)量，保留原始統(tǒng)計文件?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院感染管理組織定時（最少每季度）對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，有會議統(tǒng)計或簡報，定時（最少每季度）公布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其改變趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等提議?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)真實、準(zhǔn)確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)，連續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第51頁52病歷質(zhì)量控制與評價組織4．27．4．2有病歷質(zhì)量控制與評價組織。【Ｃ】1．有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷人員主持。2有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。3．臨床各科定時對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢驗與評價，作為醫(yī)師考評內(nèi)容。4．主管部門定時對病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢驗，作為科室考評內(nèi)容。5．院科兩級及時通報病歷檢驗情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺點及時改進(jìn)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．醫(yī)院有專職質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職質(zhì)控醫(yī)師。2．醫(yī)院最少每季度對病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評價，提出整改辦法，改進(jìn)病歷質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆?，并院科兩級落實整改辦法，連續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢驗數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第52頁53護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織5．4．1．1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管辦法?！荆谩?．在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員組成合理、職責(zé)明確。2．有年度護(hù)理質(zhì)量工作計劃?！荆隆糠稀埃谩?，并1．護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會定時召開會議。2．護(hù)理質(zhì)量工作計劃落實到位。3．設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考評統(tǒng)計。【Ａ】符合“Ｂ”，并對各科室落實成效有評價與再改進(jìn)詳細(xì)辦法。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第53頁54四、追蹤醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵步驟路徑醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第54頁55追蹤案例：5．4．6．1護(hù)理質(zhì)量6個重點步驟【Ｃ】1．有重點步驟應(yīng)急管理制度。2．對重點步驟:1包含患者用藥、2輸血、3治療、4標(biāo)本采集、5圍術(shù)期管理、6安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。3．相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉?！荆隆糠稀埃谩?，并1．應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2．護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護(hù)理時防護(hù)辦法到位。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第55頁5656追蹤方法---訪查對象（8個）1、藥品不良反應(yīng)患者案例（★）2、多重耐藥菌醫(yī)院感染相關(guān)患者案例；（★）3、“麻、精”藥品使用患者案例（★）4、輸血或有不良反應(yīng)患者案例（★）5、當(dāng)日手術(shù)或檢驗患者；（★）6、當(dāng)日或隔日出院患者；（★）7、?？苹颊?；8、急診病人等。（★）56醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第56頁5757

追蹤---關(guān)鍵步驟（四個）

4.2.1.2：關(guān)鍵步驟1.如危急重患者管理2.圍手術(shù)期管理3.輸血與藥品管理4.有創(chuàng)診療操作等管理標(biāo)準(zhǔn)與辦法診療服務(wù)；57醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第57頁58

追蹤部門---4.2.1.2：主要部門（五個）

追蹤醫(yī)院重點部門：1.急診室、2.手術(shù)室、3.血液透析室、4.內(nèi)窺鏡室、5.重癥病房、6.產(chǎn)房、7.新生兒病房等管理標(biāo)準(zhǔn)與辦法醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第58頁59追蹤切入口——從10個重點患者切入3.1.3.1【C】1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間轉(zhuǎn)接。2.對重點患者（10），如1產(chǎn)婦、2新生兒、3手術(shù)、4ICU、5急診、6無名、7兒童、8意識不清、9語言交流障礙、10鎮(zhèn)靜期間患者身份識別和交接流程有明確制度要求。3.對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)無名患者，有身份標(biāo)識方法和查對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳說自己姓名患者，由患者陪同人員陳說患者姓名。59醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第59頁60追蹤切入口——轉(zhuǎn)科交接流程3.1.3.1【C】一、患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程1.急診2.病房3.手術(shù)室4.ICU5.產(chǎn)房、6.新生兒室之間轉(zhuǎn)接。60醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第60頁6161

追蹤方法---追蹤地點（四個）

一、醫(yī)院接診患者第一站-門診部、急診科、門診部；二、入院患者科室--住院部、藥房、病房；三、患者所在地--病房、手術(shù)室、醫(yī)技科室檢驗科、放射科、輸血科、導(dǎo)管室等等；四、任何患者接收過服務(wù)地方—臨床、醫(yī)技科室檢驗科、CT科室、保障服務(wù)科室；等等！！61醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第61頁62追蹤：醫(yī)院各項規(guī)章制度A-1會診制度 5A-2查房制度 9A-3醫(yī)患溝通制度 11A-4醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程及相關(guān)問題管理要求 13A-5新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度 16A-6疑難病例討論制度 20A-7死亡病例討論制度 21A-8術(shù)前討論制度 22A-9值班、交接班、聽班制度 23A-10首診負(fù)責(zé)制 26A-11查對制度 27A-12危重患者協(xié)調(diào)管理制度 32A-13危重患者搶救制度等等 33醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第62頁63追蹤醫(yī)院各項文件通知執(zhí)行63.《云南省第三人民醫(yī)院單病種質(zhì)量管理工作實施方案》。64.《云南省第三人民醫(yī)院住院日超出30天患者管理與評價制度》65.《云南省第三人民醫(yī)院會診制度》67.院發(fā)〔〕233號云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制通知68院發(fā)〔〕238號云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理制度通知69.院發(fā)〔〕234號云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)療風(fēng)險管理要求通知70.院發(fā)〔〕2號云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于調(diào)整相關(guān)質(zhì)量管理委員會職責(zé)通知醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第63頁6464追蹤：4大突發(fā)公共事件：1、自然災(zāi)害、2、事故災(zāi)難、3、公共衛(wèi)生事件、

4、社會安全事件醫(yī)院應(yīng)急管理：醫(yī)院院內(nèi)突發(fā)公共事件應(yīng)急處置社會突發(fā)公共事件醫(yī)院救援應(yīng)急預(yù)案64醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第64頁65追蹤：醫(yī)院八個重點部門1.急診醫(yī)學(xué)科2.麻醉科3.血液透析室4.內(nèi)鏡室5.重癥醫(yī)學(xué)科6.介入室、導(dǎo)管室7.產(chǎn)房8.新生兒病房9.供給室醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第65頁6666

追蹤方法---追蹤地點（四個方向）

一、醫(yī)院接診患者第一站-門診部、急診科、門診部；二、入院患者科室--住院部、藥房、病房；三、患者所在地--病房、手術(shù)室、醫(yī)技科室檢驗科、放射科、輸血科、導(dǎo)管室等等；四、任何患者接收過服務(wù)地方—臨床、醫(yī)技科室檢驗科、CT科室、保障服務(wù)科室；等等??！66醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第66頁67追蹤方法---訪查對象（8個）1、藥品不良反應(yīng)患者案例（★）2、多重耐藥菌醫(yī)院感染相關(guān)患者案例；（★）3、“麻、精”藥品使用患者案例（★）4、輸血或有不良反應(yīng)患者案例（★）5、當(dāng)日手術(shù)或檢驗患者；（★）6、當(dāng)日或隔日出院患者；（★）7、?？苹颊?；8、急診病人等。（★）6767醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第67頁6868

追蹤方法---追蹤步驟（五個）

一、患者診療路徑；（★）二、醫(yī)院間、跨部門、跨科室間交接；三、重點部門步驟（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）四、關(guān)鍵步驟（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥品管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與辦法診療服務(wù)；五、微弱步驟、存在問題……68醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第68頁6969

追蹤方法---關(guān)鍵步驟（四個）

關(guān)鍵步驟1.如危急重患者管理2.圍手術(shù)期管理3.輸血與藥品管理4.有創(chuàng)診療操作等管理標(biāo)準(zhǔn)與辦法診療服務(wù)；69醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第69頁70追蹤方法---追蹤重點部門（五個）

追蹤醫(yī)院重點部門：1.急診室、2.手術(shù)室、3.血液透析室、4.內(nèi)窺鏡室、5.重癥病房、6.產(chǎn)房、7.新生兒病房等管理標(biāo)準(zhǔn)與辦法醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第70頁71追蹤切入口——轉(zhuǎn)科交接流程3.1.3.1【C】1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程：1.急診2.病房3.手術(shù)室4.ICU5.產(chǎn)房、6.新生兒室之間轉(zhuǎn)接。71醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第71頁疾病名稱基準(zhǔn)值（%）出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)急性心肌梗塞427368.43404276.68482173.538.00充血性心衰300.00500.00100.005.00腦出血?。?！123118.94121119.0910165.947.00腦梗塞?。。?73133.49365123.29342154.392.00創(chuàng)傷性顱內(nèi)損傷24341.6523173.0321583.728.00消化道出血14214.291715.88800.005.00慢性阻塞性肺疾病346226.36316144.43308134.224.69細(xì)菌性肺炎（成人）2342912.391982010.102132310.805.20敗血癥(成人)3133.334125.0000—0.01累及身體多個部位損傷600.00400.001300.000.27糖尿病伴短期與長久并發(fā)癥118210.08131700.00142400.000.01結(jié)節(jié)性甲狀腺腫29800.0030900.0032300.000.01急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫19300.0020200.0019500.000.01前列腺增生11300.0012200.0011400.000.01腎功效衰竭221104.52235104.2624920.802.40高血壓?。ǔ扇耍?5610.2249000.0054200.000.01急性胰腺炎9022.229300.0010721.870.01惡性腫瘤術(shù)后化療132900.00180500.00210200.000.01惡性腫瘤維持性化學(xué)治療51300.0062300.0085000.000.01追蹤切入點——重點疾病患者住院死亡情況報表醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第72頁手術(shù)名稱基準(zhǔn)值（%）出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)8022.508500.0011710.850.40脊髓椎管手術(shù)12710.7914710.6817800.000.20胰腺切除術(shù)100.00100.00100.001.09食管切除術(shù)1900.002229.093900.002.00腹腔鏡下膽囊切除術(shù)19300.0019500.0019500.000.20冠狀動脈旁路移植術(shù)4924.084924.084924.082.00經(jīng)皮冠狀動脈介入治療47871.4654181.486211.610.40顱腦手術(shù)12610.7913500.0015321.315.60子宮切除術(shù)11700.0014100.0017900.000.10剖宮產(chǎn)141500.00144600.00150810.070.06乳腺手術(shù)6200.008700.0011000.000.01肺切除術(shù)1800.001600.001800.000.74胃切除術(shù)4700.004312.334600.000.17直腸切除術(shù)3000.003300.003500.000.01腎與前列腺相關(guān)手術(shù)3013.332900.003100.000.01追蹤切入點——重點手術(shù)患者住院死亡情況報表醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第73頁74五、現(xiàn)場追蹤檢驗思緒—

“六字”口訣醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第74頁75現(xiàn)場追蹤檢驗思緒——“六字”口訣一、人（10）（一）醫(yī)務(wù)人員（訪談)——操作者、服務(wù)者、家眷等；1.資質(zhì)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、上崗證2.授權(quán)：手術(shù)分級授權(quán)資料、抗菌素藥品授權(quán)等等3.人員緊急調(diào)配：排班表4.應(yīng)急搶救技能：心肺復(fù)蘇技能5.常見技術(shù)：腹部穿刺術(shù)等等6.各種培訓(xùn)：六步洗手法7.患者安全目標(biāo)知曉率：危急值流程知曉等等8.信息化使用能力：醫(yī)師工作站操作9.應(yīng)急預(yù)案掌握程度：突發(fā)公共事件處置10.患者方面：手術(shù)知情同意了解、服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)健康教育。等等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第75頁76現(xiàn)場追蹤檢驗思緒——“六字”口訣二、機(jī)（現(xiàn)場）——設(shè)施、設(shè)備、消防等(12)除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)大型設(shè)備等等：1.科室：急診醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、心血管內(nèi)科等等2.擺放位置：合理、滿足應(yīng)急需要3.查設(shè)備完好性：二十四小時時時待用4.查日常維護(hù)統(tǒng)計：科室和醫(yī)學(xué)裝備部統(tǒng)計本5.查校準(zhǔn)統(tǒng)計：血壓計、平稱、二十四小時時間統(tǒng)一6.設(shè)備運行標(biāo)志：7.設(shè)備管理人員：誰管理、誰負(fù)責(zé)？8.設(shè)備管理制度：查科室、醫(yī)學(xué)裝備部和醫(yī)院制度資料9.信息系統(tǒng)管理：查心電監(jiān)護(hù)儀編號、條形碼。10.廢舊設(shè)備及時回收統(tǒng)計：11.消防檢驗：滅火器、消火栓、探頭、火災(zāi)報警器日常巡檢12.設(shè)施、設(shè)備、消防等培訓(xùn)：培訓(xùn)統(tǒng)計、知曉率、演練、操作等等。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審中的重要作用第76頁77現(xiàn)場追蹤檢驗思緒——“六字”口訣三、料——耗材、藥品、血液等(8)1.標(biāo)識是否規(guī)范：植入類耗材、藥庫、藥房藥品、血袋標(biāo)識等等2.管理符合要求：藥品、醫(yī)用耗材采購統(tǒng)計清單，血液起源清單、倉庫溫度、冰箱溫度3.耗材、藥品、血液有問題能否追溯：不良事件能夠追溯4.應(yīng)急需要能否滿足：查及時到位時間、數(shù)量、使用期（地震、突發(fā)公共事件）5.貯備管理：儲存量、使用期、儲存量倉庫、顯著標(biāo)示、專員負(fù)責(zé)6.合理使用監(jiān)管情況：查科室、藥劑科、設(shè)備科監(jiān)管統(tǒng)計，監(jiān)審科監(jiān)管統(tǒng)計、招標(biāo)統(tǒng)計、“三證”資料。7.信息化管理程度：查藥