試產(chǎn)失敗后剖宮產(chǎn)相關(guān)問題的探討

試產(chǎn)失敗后剖宮產(chǎn)相關(guān)問題的探討第1頁/共39頁22頭位陰道試產(chǎn)的選擇頭盆評分:*頭盆兩項評分(骨盆及胎兒)→試產(chǎn)前進(jìn)行評分≥8分:正常頭盆關(guān)系，多能經(jīng)陰道分娩7分:臨界值≤6分者:交待情況，在知情同意后陰道試產(chǎn)頭位分娩四項評分→試產(chǎn)過程產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、或產(chǎn)程進(jìn)入活躍期評分≥12分：絕大多數(shù)能陰道分娩評分≥10分：可繼續(xù)試產(chǎn)評分＜10分：絕大多數(shù)需要剖宮產(chǎn)第2頁/共39頁33頭位分娩考慮剖宮產(chǎn)術(shù)重度頭盆不稱：頭盆兩項評分評分＜6分骨盆明顯畸形：骨盆左斜徑與右斜徑相差2cm以上胎兒畸形無法從陰道娩出者嚴(yán)重胎頭位置異常，如胎頭高直后位、前不均傾位、額位、骸后位等第3頁/共39頁44試產(chǎn)過程臨床觀察及處理子宮收縮力：分娩原動力，可用藥物糾正的因素協(xié)調(diào)性宮縮乏力→促宮縮：人工破膜、縮宮素不協(xié)調(diào)性宮縮乏力→強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑：哌替啶或安定產(chǎn)程進(jìn)展是判斷能否成功陰道分娩的重要指標(biāo)胎頭銜接：銜接不良→警惕異常分娩的發(fā)生潛伏期延長*活躍期及第二產(chǎn)程異常*第4頁/共39頁55試產(chǎn)失敗的判斷及處理前提：充分陰道試產(chǎn)和積極處理，宮縮調(diào)整正常試產(chǎn)時間：潛伏期：試產(chǎn)4-6小時活躍期：試產(chǎn)2-4小時活躍晚期或第二產(chǎn)程：試產(chǎn)1-2小時臨床表現(xiàn)：產(chǎn)程無明顯進(jìn)展出現(xiàn)胎兒窘迫、先兆子宮破裂等征象處理：宮口開全，雙頂徑坐骨棘平面以下→陰道助產(chǎn)雙頂徑在坐骨棘平面以上→剖宮產(chǎn)第5頁/共39頁66試產(chǎn)失敗后剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦的影響產(chǎn)程較長，疲勞、子宮收縮乏力、電解質(zhì)紊亂感染子宮下段損傷：娩頭困難--胎頭位置異常或胎頭深陷軟產(chǎn)道受壓--導(dǎo)致軟組織水腫而容易撕裂周圍臟器的損傷：出現(xiàn)胎兒窘迫、先兆子宮破裂征兆等，緊急處理過程易損傷周圍臟器產(chǎn)后出血：原因是子宮收縮乏力和軟產(chǎn)道裂傷第6頁/共39頁77試產(chǎn)失敗后剖宮產(chǎn)對胎兒的影響胎兒代謝性酸中毒、新生兒窒息發(fā)生的機(jī)率增加胎兒產(chǎn)傷：胎頭過低胎頭在產(chǎn)道內(nèi)受壓迫時間過長，導(dǎo)致胎兒顱內(nèi)出血取頭困難也增加胎兒骨折及神經(jīng)損傷的機(jī)會感染：胎膜早破或產(chǎn)程延長，則胎兒感染的機(jī)會也相應(yīng)增大第7頁/共39頁88剖宮產(chǎn)術(shù)前處理糾正產(chǎn)婦水及電解質(zhì)平衡的紊亂預(yù)防感染*新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備:準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇的一切設(shè)備和藥品聯(lián)系新生兒科醫(yī)生到場處理新生兒；開腹前再聽一次胎心音，了解胎兒情況開腹前再次行肛查或陰道檢查→了解產(chǎn)程進(jìn)展,排除個別產(chǎn)婦由于產(chǎn)力的增強(qiáng)或胎頭位置的轉(zhuǎn)變而可陰道分娩者進(jìn)行不必要的剖宮產(chǎn)第8頁/共39頁9剖宮產(chǎn)的術(shù)中處理子宮切口的選擇及延長*娩出胎頭困難的處理*胎位異常剖宮產(chǎn)時注意事項*子宮切口撕裂的處理*子宮收縮乏力性出血的治療

*泌尿系統(tǒng)損傷的防治*第9頁/共39頁10thankyou第10頁/共39頁11子宮切口的選擇及延長子宮下段橫切口：位置選擇，一般取胎頭最大經(jīng)線所在水平為宜；若胎頭偏大、嵌入較深，子宮下段橫切口宜略偏低，但距膀胱不應(yīng)小于1.5cm子宮上下段縱切口→胎兒大、胎頭低深，估計需牽拉胎足娩胎兒的病例.注意:應(yīng)先切開子宮下段，再向上剪開子宮體部橫切口的延長:將橫切口兩側(cè)角處向上作與橫切口近似垂直的弧形切口約1.5-2cm(|__|)；盡量避免采用“⊥”形在橫切口中央向上切開子宮前壁以延長切口，以免傷口愈合不良11第11頁/共39頁12娩出胎頭困難的處理當(dāng)切口下為胎頸時，說明胎頭深陷骨盆向上牽拉胎肩，使胎頭從盆腔內(nèi)松動，注意用力須均勻，避免鎖骨骨折助手經(jīng)陰道上推胎頭牽拉胎足，以臀牽引方式娩出胎兒。研究：行臀牽引術(shù)較經(jīng)陰道上推胎頭能更快地娩出胎頭，新生兒窒息率較低。注意防新生兒骨折，選擇子宮上下段縱切口產(chǎn)鉗助娩胎頭→枕后位、胎頭深嵌骨盆者；產(chǎn)鉗放置方向朝向骨盆腔，胎兒娩出的順序為下頜、口、鼻、額、頂及枕部12第12頁/共39頁13胎位異常剖宮產(chǎn)時注意事項胎頭高直位*前不均傾位*面先露：胎頭極度仰伸困難：*梗阻性難產(chǎn)→子宮下段菲薄→撕裂胎兒顏面腫脹、甚至發(fā)生會厭水腫處理：向上牽拉胎肩，使胎頭從盆腔內(nèi)松動骸前位：用食指鉤住胎兒口協(xié)助胎頭俯屈出生后要加強(qiáng)新生兒的護(hù)理13第13頁/共39頁14子宮切口撕裂的處理子宮切口撕裂→可下延達(dá)陰道、側(cè)方至闊韌帶處理：迅速用卵圓鉗鉗夾撕裂緣，辨清撕裂部位斷裂血管單獨(dú)縫扎從撕裂口遠(yuǎn)端外0.5-1cm處進(jìn)針縫合→防止局部斷裂血管回縮漏縫造成繼發(fā)血腫如撕裂頂端不易暴露，可從暴露處開始縫合，順縫線作牽引找到撕裂口頂端闊韌帶血腫→打開闊韌帶前后葉，縫合或壓迫止血，注意避免損傷輸尿管14第14頁/共39頁1515促進(jìn)子宮收縮:按摩子宮,應(yīng)用宮縮劑檢查是否存在撕裂傷或闊韌帶血腫保守性手術(shù)治療:應(yīng)用壓迫縫扎術(shù)（B-Lynch)結(jié)扎子宮動脈上行支或髂內(nèi)動脈宮腔填塞止血：水囊壓迫子宮切除術(shù)(包括次全和全切術(shù))對于保守治療無效者子宮收縮乏力性出血的治療第15頁/共39頁16泌尿系統(tǒng)損傷的防治膀胱損傷：分兩層用2-0或3-0可吸收線縫合第一層連續(xù)縫合粘肌層，盡量不穿透粘膜層第二層縟式縫合漿肌層→密封效果禁用絲線縫合膀胱粘膜，誘發(fā)膀胱結(jié)石修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)停留尿管7-10天損傷輸尿管原因：急性出血盲目縫扎→結(jié)扎或誤傷預(yù)防：急性出血時，卵圓鉗夾持出血或用手指指壓出血，辨清局部解剖后縫扎高度懷疑輸尿管受損時，請泌尿外科醫(yī)生16第16頁/共39頁1717頭位分娩評分表骨盆大小分胎頭位置分胎兒體重分產(chǎn)力分>正常6枕前位32500±2504強(qiáng)3正常5持續(xù)性枕橫位23000±2503中2臨界狹窄4持續(xù)性枕后位13500±2502弱1輕度狹窄3面先露04000±2501中度狹窄2額先露0重度狹窄1高直前位.5*高直后位0前不均傾位0第17頁/共39頁18骨盆狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)18骨盆大小骶恥外徑對角徑坐骨結(jié)節(jié)間徑坐骨結(jié)節(jié)間徑+后矢狀徑正常18.5-19.512-13.58-915.5-19臨界狹窄1811.57.515輕度狹窄17.511714中度狹窄1710.56.513重度狹窄17.510612第18頁/共39頁1919潛伏期延長處理潛伏期延長傾向（＞6h-8h）者，及早處理應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑--研究表明：85%自然進(jìn)入活躍期10%的產(chǎn)婦宮縮將停止5%產(chǎn)婦宮縮無明顯改善，需應(yīng)用縮宮素應(yīng)用縮宮素促進(jìn)子宮收縮第19頁/共39頁2020活躍期異常的處理陰檢：嚴(yán)重頭盆不稱或胎頭位置異?！蕦m產(chǎn)加強(qiáng)宮縮→宮縮乏力者，縮宮素或人工破膜枕橫位或枕后位：改變產(chǎn)婦體位→胎兒脊柱同側(cè)臥位徒手旋轉(zhuǎn)胎頭→宮口開大6-7cm后活躍晚期胎頭下降延緩或停滯→中骨盆或出口？雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平→剖宮產(chǎn)達(dá)到或超過坐骨棘水平→適當(dāng)加強(qiáng)宮縮第20頁/共39頁2121預(yù)防性應(yīng)用抗生素根據(jù)《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》,外科手術(shù)預(yù)防性用藥原則:術(shù)前30分鐘-2小時內(nèi)給藥，目的:手術(shù)過程血及局部組織有效抗菌藥物濃度足以殺滅入侵細(xì)菌抗菌藥物有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時手術(shù)中給第二劑抗菌藥物的指征：手術(shù)時間超過3小時失血量大（大于1500毫升）第21頁/共39頁2222預(yù)防性應(yīng)用抗生素目前臨床上普遍存在的問題是：術(shù)前不用藥，只在術(shù)后用藥；大量研究表明，術(shù)前開始用藥的預(yù)防效果遠(yuǎn)優(yōu)于單純術(shù)后用藥者用藥的時間過長且不規(guī)范手術(shù)預(yù)防性用藥時間長達(dá)72小時甚至更長，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)每天抗生素的總量并未根據(jù)藥物半衰期分次應(yīng)用，每天通常只用一次藥，而一次用藥的劑量又偏大→血藥濃度不穩(wěn)定效果不好，還增加不良反應(yīng)的發(fā)生率和誘發(fā)臨床耐藥菌的出現(xiàn)第22頁/共39頁23胎頭高直位高直前位→充分試產(chǎn)（骨盆、胎兒、產(chǎn)力）高直后位→一經(jīng)確診應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)困難：*胎頭高浮，被阻于骨盆入口子宮下段過度延伸菲薄→撕裂胎頭受壓及取頭困難→新生兒窒息、顱內(nèi)出血處理：下段切口略高一些，先推宮底→胎兒枕部達(dá)切口處再手取胎頭同時用左手上拉切口上緣上剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)23第23頁/共39頁24胎頭高直位24第24頁/共39頁25面先露（頦前位)25第25頁/共39頁26前不均傾位前不均傾位一般以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩困難：*胎兒前肩抵于恥骨聯(lián)合上，上肢易脫出切口胎頭側(cè)屈加重→取頭困難易引起子宮下段切口撕裂，產(chǎn)后出血處理：用力抵住胎肩，朝子宮底方向推送，使胎頭側(cè)屈得到糾正，防止前臂脫出必要時可用左手食指鉤住胎兒口，使之轉(zhuǎn)向前方，以枕后位方式娩出胎頭26第26頁/共39頁27胎頭不均傾位27第27頁/共39頁28宮縮劑的應(yīng)用縮宮素靜滴（避免未經(jīng)稀釋應(yīng)用）或子宮肌肉注射用量：一般不超過40IU，受體飽和后無效前列腺素F2α衍生物--欣母沛（首選）0.25mg子宮肌注射，3分鐘起效，可15分鐘重復(fù)應(yīng)用，最大劑量2mg前列腺素E衍生物（米索前列醇）600μg口服或直腸給藥，平均6.7分鐘起效鈣劑：維持肌肉神經(jīng)興奮性，加強(qiáng)子宮收縮；與前列腺素衍生物聯(lián)用→協(xié)同促進(jìn)宮縮28第28頁/共39頁2929水囊壓迫止血法應(yīng)用特制Bakri囊、胃食管氣囊、甚至自制水囊

適應(yīng)癥：宮腔創(chuàng)面廣泛滲血，縮宮素?zé)o效者方法：將含100-300ml溫水的水囊放入子宮腔，再縫合子宮切口，觀察出血量*術(shù)后的觀察和處理：觀察陰道及引流管出血量及宮底高度，次/30’監(jiān)測體溫：次/2小時，記錄尿量：次/1小時應(yīng)用廣譜抗生素3天持續(xù)靜滴小劑量oxytocin以維持子宮收縮第29頁/共39頁3030水囊壓迫止血法3、取出水囊：時間：血止6-8小時(12-24小時)，觀察無活動性出血，在產(chǎn)婦全身情況穩(wěn)定，血容量補(bǔ)足后產(chǎn)婦應(yīng)空腹，以防萬一需要急診手術(shù)先放空囊液，但先不取囊，等待30分鐘，繼續(xù)應(yīng)用縮宮素促進(jìn)子宮收縮若無出血即可將囊取出，停用縮宮素若在放液過程或取囊過程出現(xiàn)在出血可重新再應(yīng)用水囊壓迫止血第30頁/共39頁3131水囊壓迫止血第31頁/共39頁3232FIGO水囊壓迫止血第32頁/共39頁3333B-Lynch縫合壓迫法效果：30例宮縮乏力有生命危險的嚴(yán)重產(chǎn)后出血處理后出血情況明顯減輕甚至停止結(jié)論：可作為子宮全切術(shù)前處理產(chǎn)后大出