合理使用抗菌藥物

合理使用抗菌藥物1第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一合理使用抗菌藥物的必要性和迫切性患者：產(chǎn)生耐藥、延長療程、增加費(fèi)用、二重感染、死亡等醫(yī)師：產(chǎn)生醫(yī)療糾紛、喪失職業(yè)道德、喪失患者等醫(yī)院：危及長遠(yuǎn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益、喪失醫(yī)療市場等社會：浪費(fèi)有限醫(yī)藥資源、喪失抗生素、危害社區(qū)人群健康、

產(chǎn)生惡性循環(huán)等2第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一國內(nèi)外抗菌藥物生產(chǎn)和使用的區(qū)別生產(chǎn)規(guī)模購買權(quán)限使用權(quán)限監(jiān)控制度環(huán)保措施3第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一2003年度上海與國際藥品銷售比較抗菌藥物所占全部藥物份額上海：超過總量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2％銷售額前10位藥物上海：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：沒有抗菌藥4第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一我國銷量前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物國際著名的IMS公司統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2002年7月－2003年7月上海、北京、廣州、杭州、南京、武漢六城市醫(yī)院針劑抗生素銷售額為：37億元全國針劑抗生素銷售額每年至少117億元5第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一國內(nèi)每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng)其中的40％死于抗生素濫用6第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一在中國臨床有供貨的抗菌藥物超過100種！

青霉素類一代頭孢二代頭孢三代頭孢與四代頭孢B內(nèi)酰胺酶與酶抑制劑的復(fù)合制劑碳青霉烯類頭霉素類與其他B內(nèi)酰胺類氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類糖肽類抗真菌藥物………7第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重抗菌藥占門診處方量的24%以上，比例最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而選擇的只占14％8第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌

9第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一濫用誤區(qū)＊抗菌藥＝消炎退熱藥＊抗菌藥預(yù)防所有感染＊以廣譜抗菌藥對付常見感染＊新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種＊個(gè)人老經(jīng)驗(yàn)就是真理10第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一臨床抗菌藥物濫用原因處方者：主觀重視不夠，平時(shí)訓(xùn)練不足，缺乏用藥信息，經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動。調(diào)劑者：重視藥品供應(yīng)，忽視藥品合理使用，給醫(yī)師患者提供用藥信息太少。國家職能部門：虛高定價(jià)，合理用藥監(jiān)管和懲治力度不足。社會因素：受市場藥品促銷大環(huán)境影響、缺乏臨床藥師。食品、農(nóng)牧業(yè)及其他環(huán)境因素：抗生素添加劑。11第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）用1周就停藥感染會復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）…………12第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一我院抗菌藥物使用的情況（2004年）抗生素使用率73.7%，細(xì)菌培養(yǎng)率18.3%，藥敏試驗(yàn)發(fā)生率15.5%完全合理使用率19.2%，不合理使用率31.3%抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為18.3%，二重感染發(fā)生率9.7%，死亡率1.5%預(yù)防用藥率48.5%，聯(lián)合用藥率26.7%頭孢三代、四代抗生素的臨床使用率為78.3%評價(jià)法：有無明顯適應(yīng)癥、有無細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)、給藥劑量及和周期是否恰當(dāng)、聯(lián)用是否合理、是否考慮用藥最經(jīng)濟(jì)原則等因素為分析評判指標(biāo)。

13第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一臨床抗菌藥物使用中主要存在的問題經(jīng)驗(yàn)用藥為主，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)率低，嘗試法治療，導(dǎo)致抗菌藥選用盲目性大。抗菌藥選用的起點(diǎn)過高，忽略藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素。用法不妥（未按個(gè)體化計(jì)算給藥劑量，如：忽略年齡、肝腎功對用藥計(jì)量的影響），用藥時(shí)間過長或過短?？咕幬锏牟缓侠砺?lián)用率過高，導(dǎo)致臨床細(xì)菌的耐藥率不斷升高。忽視抗菌藥物藥理作用的特異性和選擇性差，具有PD和ADR雙重作用。14第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥

生理狀態(tài)老年人新生兒兒童孕婦乳婦病理狀態(tài)肝功能不全腎功能不全免疫功能缺陷15第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一16第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一腎功能減退程度參考化驗(yàn)指標(biāo)腎功能試驗(yàn) 正常值輕度 中度 重度內(nèi)生肌酐清除率 90-120>50–8010-50 <10(ml/min)血肌酐(μmol/l)53-106 133-177177-442 >442血尿素氮(mmol/l)3.2-5.4 7.1-12.512.5-21.4>21.4血非蛋白氮 14.3-25 28.6-42.8 42.8-71.4>71.4(mmol/l)17第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一腎功能損傷減量法

輕度腎功能損傷 2/3——1/2

中度腎功能損傷 1/3——1/5

重度腎功能損傷 1/5——1/1018第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物的臨床應(yīng)用方法抗菌藥物的使用方法局部與全身（口服，肌注，靜脈）單用與聯(lián)合療程特殊人群中的應(yīng)用序貫治療，逐步升級與降階梯治療，輪換用藥建立標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的經(jīng)驗(yàn)性用藥??！經(jīng)驗(yàn)性用藥不是憑個(gè)人意志隨意制訂的用藥方案良好的經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)該建立在以往類似感染的病原學(xué)診斷、耐藥性監(jiān)測、目標(biāo)性治療或具有良好效果的經(jīng)驗(yàn)性治療基礎(chǔ)上的用藥方案“抗菌藥物應(yīng)用指南”可以規(guī)范經(jīng)驗(yàn)性用藥19第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂（一）品種選擇：（二）給藥劑量：（三）給藥途徑：（四）給藥次數(shù)：（五）療程：（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：

20第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一內(nèi)科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生防止原有感染的復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱）預(yù)防潛伏感染激活再治療高危人群與易感病原體密切接觸后免疫抑制患者機(jī)會性感染21第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對較低的品種。22第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一合理使用抗生素基本原則嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌證，密切觀察抗感染藥物的不良反應(yīng)（毒副作用）嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征盡量根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗感染藥物，減少經(jīng)驗(yàn)性盲目用藥制定合理的個(gè)體化的合藥方案，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測密切觀察病人有無菌群失調(diào)情況，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，最大限度的降低病人抗感染藥物費(fèi)用支出抗感染藥物的應(yīng)用應(yīng)控制在50%以下，感染病例標(biāo)本送檢率力爭達(dá)到70%23第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一抗生素聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥的目的：發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用，提高療效。對混合感染或未作細(xì)菌學(xué)診斷的病例擴(kuò)大抗菌范圍，降低藥物的毒副反應(yīng)，延緩或減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥：病因未明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥不能有效控制的嚴(yán)重感染和混合感染長期用藥易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌感染降低藥物毒性細(xì)菌感染所致的腦膜炎和骨髓炎24第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一聯(lián)合用藥的效果：根據(jù)抗生素作用性質(zhì)，可分為四類

I繁殖期殺菌劑：青霉素類和頭孢菌素類

II靜止期殺菌劑：氨基苷類和多粘菌素類

III速效抑菌劑：四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類和氯霉素

IV慢效抑菌劑：磺胺類等協(xié)同效應(yīng)I＋I(xiàn)I相加效應(yīng)III＋I(xiàn)V拮抗效應(yīng)I＋I(xiàn)II無關(guān)或相加效應(yīng)I＋I(xiàn)V25第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一七、抗菌藥物臨床選用參考表26第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一喹諾酮類抗菌藥物:左旋氧氟沙星藥，口服片劑，日本的商品名叫可樂必妥0.1一片，每天2-4片，分兩次口服，10.32元-20.64元，雙鶴制藥0.1一片，每天2-4片，分兩次口服，6.43元-12.86元。靜脈給藥，相同的用量，新昌的來立信(28.9/支)需要57.8元-115.6元；雙鶴的立