急性胸痛的診斷與治療

急性胸痛的診斷和現(xiàn)代治療河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院呼吸科馮書(shū)文目前一頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前二頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前三頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)

羅陽(yáng)用生命詮釋了國(guó)防科技工作者的報(bào)國(guó)情懷，你倒下了，夢(mèng)在起飛。

目前四頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)各位老師：下午好，我們共同討論胸痛這樣常見(jiàn)的癥狀去走進(jìn)這樣的實(shí)際遇到的病例大家參與其中的診斷治療大家想到去怎樣去溝通讓我們緊張起來(lái)吧因?yàn)槟銓⒚鎸?duì)的是生命沒(méi)有正確的診斷你會(huì)茫然無(wú)措目前五頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)患者鄧某某，女性，76歲高血壓30年糖尿病16年2010年3月25日下午1時(shí)胸痛，目前六頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)患者鄧某某，女性，76歲高血壓30年糖尿病16年2010年3月25日下午1時(shí)胸痛，心電圖缺血2010年3月25日下午4時(shí)胸痛，心電圖大致正常，乳酸脫氫酶略高目前七頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)患者鄧某某，女性，76歲高血壓30年糖尿病16年2010年3月25日下午1時(shí)胸痛，心電圖缺血2010年3月25日下午4時(shí)胸痛，心電圖大致正常，乳酸脫氫酶略高2010年3月25日下午6時(shí)胸痛，心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)ST段明顯下移目前八頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前九頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)患者鄧某某，女性，76歲高血壓30年糖尿病16年2010年3月25日下午1時(shí)胸痛，心電圖缺血2010年3月25日下午4時(shí)胸痛，心電圖大致正常，乳酸脫氫酶略高2010年3月25日下午6時(shí)胸痛，心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)ST段明顯下移2010年3月25日下午7時(shí)許胸痛，室顫目前十頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前十一頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)病理、發(fā)病機(jī)制（冠脈）目前十二頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前十三頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)AMI病因和發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂、出血并血栓形成，致血管腔完全閉塞目前十四頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)蘇某某，男性，55歲，冠心病10年加重15天心電圖典型心肌缺血目前十五頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)蘇某某，男性，55歲，冠心病10年加重15天心電圖典型心肌缺血規(guī)范治療4天目前十六頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)蘇某某，男性，55歲，冠心病10年加重15天心電圖典型心肌缺血規(guī)范治療4天住院第5天做胃鏡檢查目前十七頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)潰瘍型食管癌：氣鋇造影顯示癌性潰瘍形成的不規(guī)則鋇斑位于食管的一側(cè)壁（箭頭）；鋇斑周?chē)梢?jiàn)環(huán)堤（空心箭頭）目前十八頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前十九頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)楊某某，男性，42歲1985年6月3日，勞累后未作心電圖上腹部痛伴惡心吐目前二十頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)楊某某，男性，42歲1985年6月3日，勞累后未作心電圖上腹部痛伴惡心吐口服藿香正氣水目前二十一頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)楊某某，男性，42歲1985年6月3日，勞累后未作心電圖上腹部痛伴惡心吐口服藿香正氣水眼黑目前二十二頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)楊某某，男性，42歲1985年6月3日，勞累后未作心電圖上腹部痛伴惡心吐口服藿香正氣水眼黑尿便失禁心跳驟停目前二十三頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)劉某某，男性，35歲胸痛就診心電圖正常目前二十四頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)劉某某，男性，35歲胸痛就診心電圖正常透視目前二十五頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)劉某某，男性，35歲胸痛就診心電圖正常透視胸片雙肺CT目前二十六頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)右側(cè)肺癌（肺不張）目前二十七頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)崔某某，男性，72歲1981年，胸悶2小時(shí)心電圖正常心跳驟停目前二十八頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)對(duì)于冠心病，最準(zhǔn)確的檢查是什么？金標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影！目前二十九頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)正常的冠狀動(dòng)脈目前三十頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)郭師傅的故事目前三十一頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)郭師傅的故事目前三十二頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)

實(shí)際上，沒(méi)有哪一種檢查的準(zhǔn)確率是百分之百的，醫(yī)生在進(jìn)行臨床診斷時(shí)，要根據(jù)各種檢查的結(jié)果，綜合的分析、判斷，才能夠明確疾病的診斷。

但是作為冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動(dòng)脈造影檢查的準(zhǔn)確程度可以達(dá)到99％以上。在那些有著比較嚴(yán)重的血管狹窄的人，在做造影檢查的同時(shí)可以進(jìn)行介入治療。目前三十三頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)某某，男性，65歲高血壓20年劇烈胸痛5小時(shí)入院后痛減輕血壓降低一天后死亡目前三十四頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)主動(dòng)脈夾層目前三十五頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈壁內(nèi)層撕裂，血液通過(guò)裂口涌入，剝離管壁中層，形成新的腔隙目前三十六頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)肺栓塞目前三十七頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前三十八頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)肺梗死的臨床表現(xiàn)：1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；2.阻塞血管的血栓3.胸片示左肋膈角契形陰影4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。39目前三十九頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)氣胸目前四十頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)

某患者：患者在疼痛3-4天后才出現(xiàn)皮疹診斷：帶狀皰疹

（此例）

目前四十一頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)胸痛AMI肺栓塞主動(dòng)脈夾層氣胸食管破裂??:???????血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定主訴致命性胸痛目前四十二頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)

胸痛是常見(jiàn)的臨床癥狀

美國(guó)擬診ACS所致胸痛住院400萬(wàn)例/年

30萬(wàn)90萬(wàn)約80-90萬(wàn)200萬(wàn)

SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain

概述目前四十三頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)胸痛的臨床特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴(yán)重者危及生命可救治性怎樣去評(píng)估怎樣去溝通目前四十四頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)

目前胸痛診治中存在的主要問(wèn)題高危急性胸痛患者就醫(yī)等時(shí)太長(zhǎng)低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少

安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行

目前四十五頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)

基本思路A篩選可能危及生命的高?；颊?/p>

B剔除低?；颊?，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用

急性胸痛的鑒別與處理對(duì)策目前四十六頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)急診常見(jiàn)的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征cardiogenicpain:

（UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主動(dòng)脈夾層Noncardiogenicpain:肺栓塞

張力性氣胸

心臟壓塞

食道破裂目前四十七頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)急性胸痛處理原則對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。對(duì)危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道。首先快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用3目前四十八頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)高危胸痛患者

1.急性冠脈綜合征（ACS）

ST↑ACS（STEMI）

ACSUAPST不↑ACSNSTEMI

目前四十九頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)急性冠脈綜合癥的定義ACS是由于急性心肌缺血引起的一組臨床綜合癥，包括急性Q波與無(wú)Q波心梗以及不穩(wěn)定心絞痛。STEMICannon,Braunwald.HeartDisease.2001.UAStableanginaNSTEMIACS穩(wěn)定勞力型初發(fā)勞力型惡化勞力型自發(fā)型Q波心梗1979年WHO冠心病分型無(wú)Q心梗50目前五十頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)急性冠脈綜合癥無(wú)ST段抬高ACSST段抬高ACS不穩(wěn)定心絞痛NSTEMINQMIQMI美國(guó)冠心病診斷與治療指南第二版51目前五十一頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)抗缺血治療?-受體阻滯劑硝酸酯類(lèi)鈣拮抗劑血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑52目前五十二頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)抗血小板與抗凝治療AHA/ACC對(duì)ACS抗血小板和抗凝治療的建議I類(lèi)應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小板治療。首選阿司匹林。阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷在不準(zhǔn)備做早期介入治療的住院患者，入院時(shí)除了使用阿司匹林外，還應(yīng)盡可能使用氯吡格雷，用藥時(shí)間為1~12個(gè)月在準(zhǔn)備做介入的住院患者，應(yīng)當(dāng)使用使用氯吡格雷1個(gè)月以上，如果沒(méi)有出血的高危因素，則可使用12個(gè)月在準(zhǔn)備做擇期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，應(yīng)當(dāng)停藥5~7天除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用靜脈普通肝素或皮下LMWH抗凝對(duì)于準(zhǔn)備行心導(dǎo)管檢查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還應(yīng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑53目前五十三頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)阿斯匹林：藥理作用：通過(guò)不可逆的抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶-1防止血栓烷A2形成，阻斷血小板聚集。禁忌癥：過(guò)敏、不能耐受、活動(dòng)性出血、血友病、活動(dòng)性潰瘍、嚴(yán)重高血壓等。起始劑量，162-325mg，然后75-160mg/日54目前五十四頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)氯吡格雷：藥理作用：二磷酸腺苷受體拮抗劑，阻斷血小板聚集，作用不可逆，與阿斯匹林合用可增加療效，起效時(shí)間較長(zhǎng)，需要數(shù)天才能達(dá)到最大效果，副作用有皮疹、出血和腹瀉，罕見(jiàn)的報(bào)道有血栓性血小板減少性紫癜禁忌癥：凝血障礙、出血傾向劑量：負(fù)荷量300-600mg，以后75mg/日55目前五十五頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)普通肝素和低分子肝素：藥理作用：激活血液中的抗凝血酶，防止血栓形成，對(duì)已形成的血栓無(wú)作用，普通肝素與蛋白和細(xì)胞非特異性結(jié)合，生物利用度差，抗凝效果差異明顯，需要監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，LMWH不需要監(jiān)測(cè)，可以皮下注射對(duì)血小板的刺激作用小。劑量：普通肝素，初次60-70u/Kg靜脈推注，以后12-15IU/Kg*h，將aPTT控制在對(duì)照值的倍依諾肝素，100IU/Kg皮下注射，Q12h。持續(xù)6天56目前五十六頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)血管重建治療ACC/AHA對(duì)AC血管重建治療的建議I類(lèi)1、嚴(yán)重左主干CAD做CABG(A)2、三支病變做CABG，左心室功能?chē)?yán)重障礙的患者（EF<0.50),存活受益梗大（A)3、兩支病變前降支近段病變及左心室功能不全（EF<0.50),或負(fù)荷試驗(yàn)顯示心肌缺血者，做CABG(A)4、單支或兩支病變、沒(méi)有前降支近段狹窄但有大面積存活心肌并且負(fù)荷試驗(yàn)顯示高危者，做PCI或CABG(B)5、多支病變心功能正常且無(wú)糖尿病者，做PCI(A)II類(lèi)……….57目前五十七頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)心導(dǎo)管檢查CAD左主干病變1支或2支病變藥物治療3支病變、2支病變LAD近段LV功能不全或糖尿病PCI或CABG不進(jìn)入此評(píng)估CABGCABG否是是是否UA/NSTEMI患者血管重建治療策略58目前五十八頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)ACSTreatmentStrategiesMedicalTheapyRiskModificationCABGPCIAntithrombotictherapyOthermedicaltherapyADPantagonistsNitratesBBsSTATINSACE-IOTHERSReperfusion/RevascularizationtherapyHeparinASAGPIIb/IIIas59目前五十九頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前六十頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前六十一頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)介入治療目前六十二頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)正常冠脈斑塊生成血流阻斷插入球囊導(dǎo)管充盈球囊擴(kuò)張患處撤出導(dǎo)管、血流恢復(fù)正常血栓形成血流中斷目前六十三頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前六十四頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前六十五頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前六十六頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)斑塊旋磨頭指引導(dǎo)絲目前六十七頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前六十八頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前六十九頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前七十頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)斑塊血流受阻橋堵塞段冠脈搭橋術(shù)目前七十一頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)

2.主動(dòng)脈夾層

撕裂樣疼痛，血管迷走樣反應(yīng)，休克。不治療者早期死亡率每小時(shí)達(dá)1%。

治療：鎮(zhèn)靜控制血壓控制心率介入與外科治療目前七十二頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)藥物治療較理想的藥物為β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物其他抗高血壓作用的藥物CCB利尿劑ACEIARBα受體阻滯劑鎮(zhèn)靜劑通便藥對(duì)癥、支持治療目前七十三頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)

早期治療的目的是減輕疼痛，及時(shí)把收縮壓降至100～110mmHg（1mmHg=0.133Kpa）或降至能足夠維持諸如心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平。同時(shí)，無(wú)論是否有收縮期高血壓或疼痛均應(yīng)給予β─

阻滯劑，使心率控制在60～65次/分，以減低動(dòng)脈dp/dt,如此就能有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)擴(kuò)展。需要注意的是，合并有主動(dòng)脈大分支阻塞的高血壓病人，降低血壓后能使缺血加重，不可采用過(guò)度降壓治療；對(duì)血壓不高的病人，也不宜降壓治療，但可使用β－阻滯劑以減低心肌收縮力。目前七十四頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)長(zhǎng)期的內(nèi)科治療目的仍在于控制血壓和減低dp/dt，收縮壓應(yīng)控制在130mmHg以下，所選用的藥物，以兼?zhèn)湄?fù)性肌力作用和降壓作用的藥物為宜，如β－阻滯劑、鈣通道阻滯劑、腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等降壓藥物單用或聯(lián)合應(yīng)用。目前七十五頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)藥物治療

藥物治療指征:①無(wú)并發(fā)癥的ＤｅＢａｋｅｙⅢ型ＡＤ②穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層③穩(wěn)定的慢性?shī)A層④病情已不可能實(shí)施手術(shù)目前七十六頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)藥物治療的臨床目標(biāo)患者無(wú)胸悶痛等臨床表現(xiàn)血壓不超過(guò)120/70mmHg心率不超過(guò)70bpm目前七十七頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)手術(shù)手術(shù)治療指征近端夾層分離首選手術(shù)治療

遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療

進(jìn)展的重要臟器損害

局部壓迫癥狀直徑大于5厘米動(dòng)脈破裂或接近破裂(如囊狀主動(dòng)脈瘤形成

)主動(dòng)脈瓣反流逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈馬凡綜合征的夾層分離觀察并無(wú)顯著區(qū)別。急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來(lái),血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分ＤｅＢａｋｅｙⅢ型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。目前七十八頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)手術(shù)根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、同種帶瓣主動(dòng)脈替換升主動(dòng)脈替換：Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephanttrunk胸主動(dòng)脈替換腹主動(dòng)脈替換胸、腹主動(dòng)脈替換全替換主動(dòng)脈替換主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜開(kāi)窗術(shù)目前七十九頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)

I型II型目前八十頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)

A1型：目前八十一頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)

A2型：目前八十二頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)A3型—主動(dòng)脈根部加瓣膜替換術(shù)目前八十三頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)

A型—全弓替換+象鼻手術(shù)I型目前八十四頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)+遠(yuǎn)端支架植入術(shù)StanfordB型夾層目前八十五頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)全胸降主動(dòng)脈替換術(shù)

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目前八十六頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)目前八十七頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)

介入治療由于近年無(wú)創(chuàng)性診斷技術(shù)的提高，對(duì)III型夾層動(dòng)脈瘤剝離內(nèi)膜可準(zhǔn)確定位，血管內(nèi)支架已廣泛用于降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療。一般認(rèn)為只要瘤體距離左鎖骨下動(dòng)脈超過(guò)2cm，動(dòng)脈瘤本身無(wú)過(guò)度迂曲，介入通路通暢，假腔較小，就可以考慮采用覆膜支架介入治療。這種方法可以減輕手術(shù)、麻醉、體外循環(huán)等對(duì)患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激。目前八十八頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)

3.肺栓塞（PE）

癥狀，ECG，血?dú)夥治?，D-dimer，UCG，肺通氣/灌注掃描，螺旋CT

治療：以抗凝為主。大塊肺栓塞，有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者→溶栓，導(dǎo)管碎栓

預(yù)防復(fù)發(fā)：目前八十九頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)肺栓塞的治療（一）一般處理：急救措施包括絕對(duì)臥床休息、吸氧、止痛等。如有休克應(yīng)予補(bǔ)液，在床邊用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，以防止肺水腫?？剐菘顺Ｓ渺o脈注射負(fù)荷量（多巴胺5mg，去甲腎上腺素1mg），持續(xù)靜脈滴注維持。右旋糖酐也可作為主選的擴(kuò)容劑，而且還具有抗凝，促進(jìn)栓子溶解和降低血小板活性。應(yīng)避免患者突然用力，尤其大便時(shí)，由于腹腔壓力突然增高，易使深靜脈血栓脫落。必要時(shí)可酌情給予通便藥或作結(jié)腸灌洗。90目前九十頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)抗凝治療

低分子量肝素（LMWH）：LMWH平均分子量為4000到6000。*理論上，LMWH優(yōu)于普通肝素。*LMWH經(jīng)皮下注射后有相當(dāng)高的生物利用度，血清半衰期也較長(zhǎng)，可產(chǎn)生預(yù)期抗凝反應(yīng)。而且出血的并發(fā)癥也較少。*故LMWH可每日一次或兩次注射并無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。91目前九十一頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)華法令(Warfarin)初始劑量2.5-3mg/日，3-4天后開(kāi)始測(cè)定INR，目標(biāo)INR2-3。達(dá)標(biāo)48小時(shí)后停用低分子肝素，繼續(xù)華法林治療《2010..專(zhuān)家共識(shí)》。一般口服抗凝劑需持續(xù)3月－6個(gè)月不等，如果栓塞危險(xiǎn)因素繼續(xù)存在，則需長(zhǎng)期使用抗凝治療。92目前九十二頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)華法林抗凝持續(xù)時(shí)間《2010急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》93目前九十三頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)(三)溶栓治療

溶栓方案附表:急性肺栓塞的溶血栓治療方案

(美國(guó)FDA批準(zhǔn))溶栓藥物

方案批準(zhǔn)時(shí)間

SK鏈激酶(Streptokinase)250，000U靜脈注射(負(fù)荷量，注射時(shí)間>30分鐘)；隨后100，000U/小時(shí)，共24小時(shí)1977UK尿激酶(Urokinase)4,400U/kg靜脈注射(負(fù)荷量，注射時(shí)間>10分鐘)；隨后4,400U/kg/小時(shí)，共12～24小時(shí)1978rt-PA重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑100mg靜脈注射,注射時(shí)間>2小時(shí)1990注：以上藥物均經(jīng)周?chē)o脈連續(xù)輸入94目前九十四頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)國(guó)人溶栓方案尿激酶2小時(shí)法：按照2萬(wàn)u/Kg劑量，持續(xù)靜滴2小時(shí)

rt-PA（重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑）：50mg持續(xù)2小時(shí)靜滴------------《2010急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》95目前九十五頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)2.溶栓治療的禁忌癥：①絕對(duì)禁忌癥：患有活動(dòng)性出血及顱內(nèi)新生物；近二個(gè)月內(nèi)有過(guò)中風(fēng)或顱內(nèi)手術(shù)史。②相對(duì)禁忌癥：近二周內(nèi)大手術(shù)、分娩或創(chuàng)傷；10日內(nèi)作過(guò)活檢或創(chuàng)傷檢查，如腰穿、胸穿等；妊娠、房顫、胃腸道潰瘍病、出血體質(zhì)等。96目前九十六頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)3.溶栓治療的并發(fā)癥*主要是出血，如有創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)時(shí)，可達(dá)50％。*治療中應(yīng)避免創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)，動(dòng)、靜脈穿刺必須用小號(hào)穿刺針，穿刺后局部應(yīng)壓迫。*治療前及治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板、凝血系列及血漿纖維蛋白原濃度。*當(dāng)有顯著改變時(shí)，應(yīng)警惕出血的危險(xiǎn)，嚴(yán)重出血時(shí)可予10％6-氨基已酸20～50ml，以對(duì)抗纖維蛋白溶解劑的作用。*嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原或新鮮全血。*溶栓療法結(jié)束后，2～4小時(shí)，纖維蛋白溶酶作用才消失，此后再繼續(xù)肝素抗凝治療。97目前九十七頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)巨大肺栓塞的外科治療

1.插入傘狀過(guò)濾器2.腔靜脈縮窄手術(shù)98目前九十八頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)4、氣胸（pneumothorax）Pneumothoraxisdefinedasairinthepleuralspace-thatis,betweenthelungandthechestwall.氣體進(jìn)入胸膜腔，造成胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)稱(chēng)氣胸。4/27/202399目前九十九頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)一般治療臥床休息吸氧對(duì)癥：止痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳抗感染、抗結(jié)核觀察4/27/2023100目前一百頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)排氣療法：

胸腔穿刺排氣緊急排氣方法胸腔閉式水封瓶引流胸腔閉式引流+負(fù)壓吸引

4/27/2023101目前一百零一頁(yè)\總數(shù)一百零九頁(yè)\編于十二點(diǎn)

低危胸痛患者

1．消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?，食管痙攣，消化性潰瘍等。