3-1水電解質紊亂水鈉(11級)課件

3-1水電解質紊亂水鈉(11級)課件第一頁，共41頁。第三章水和電解質代謝紊亂醫(yī)學院劉靖4/27/20232第二頁，共41頁。第一節(jié)水、鈉代謝障礙第二節(jié)鉀代謝障礙鈉、鉀…水＋電解質體液4/27/20233第三頁，共41頁。病例男性，40歲，嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入院。體格檢查：體溫38.2℃，血壓110/80mmHg,汗少、皮膚粘膜干燥。實驗室檢查：血清鈉155mmol/L，血漿滲透壓320mmol/L，尿比重＞1.020.立即靜滴5％葡萄糖溶液2500mL/d和抗生素等。2天后體溫尿量恢復正常，但出現(xiàn)眼窩凹陷、皮膚彈性下降、頭暈、肌無力等癥狀。淺表靜脈萎陷，脈搏110次/分，血壓72/50mmHg,血鈉120mmol/L，血漿滲透壓250mmol/L，血鉀3.0mmol/L，尿比重＜1.010.思考題：1.患者治療前后分別發(fā)生了何種水電解質代謝紊亂？2.解釋其臨床表現(xiàn)（口渴、尿少、汗少、粘膜干燥，治療后眼窩凹陷、皮膚彈性下降、頭暈、肌無力的病生基礎。)

4/27/20234第四頁，共41頁。（一）體液的容量和分布體液分布一、正常水、鈉代謝不同人群的體液容量BodyfluidTBW(%)AdultmaleTBW(%)AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260(影響因素：胖瘦、年齡、性別）透細胞液（約1%）4/27/20235第五頁，共41頁。（二）體液的電解質成分濃度4/27/20236第六頁，共41頁。陽離子（mmol/L）陰離子（mmol/L）細胞外液Na+Ca2+

Cl-

HCO3-（血漿）130～1502.25～2.7510424細胞內液K+Mg2+

HPO42-蛋白離子140～1602610065細胞內、外液的主要電解質濃度病例中患者血清鈉155mmol/L血漿中的主要溶質是NaCl，鈉濃度變化直接引起血漿滲透壓變化，滲透壓變化直接影響水的運動（水可透過血管壁、細胞膜）4/27/20237第七頁，共41頁。（三）體液的滲透壓（水運動的動力）正常人體血漿滲透壓280-310mmol/L4/27/20238第八頁，共41頁。（四）水的生理功能和水平衡（略）攝入（ml）排出(ml)飲水（Drinking)1000~1500食物水700代謝水300尿量(Urine)1000~1500皮膚蒸發(fā)(skin)500呼吸蒸發(fā)(lung)350糞便水(stool)150合計2000~25002000~2500正常人每日水的攝入和排出量4/27/20239第九頁，共41頁。攝入:100-200mmol/dWHO：5-6克/天。幾乎全部經(jīng)小腸吸收。鈉的平衡排出:腎、皮膚等。多吃多排，少吃少排，不吃不排（五）電解質的生理功能和鈉平衡（略）4/27/202310第十頁，共41頁。聯(lián)系臨床:要將固體廢物排出每天最低尿量500ml，＜400ml為少尿，＜100ml為無尿4/27/202311第十一頁，共41頁。入：消化道，出：腎臟為主（即尿量）尿量的影響因素？（六）水、鈉平衡的調節(jié)為什么等量的水比等滲鹽水利尿？因為降低了血漿晶體滲透壓雖然沒有水利尿明顯但大量飲等滲鹽水尿量也會增加Why？血漿晶體滲透壓變化是體液調節(jié)的有效刺激。血容量變化也是體液調節(jié)的有效刺激。4/27/202312第十二頁，共41頁。1.滲透性刺激（血漿晶體滲透壓變化）渴中樞血漿晶體滲透壓ADH醛固酮水分不足，攝鹽太多口渴，尋水下丘腦視上核和室旁核滲透壓感受器興奮體液調節(jié)神經(jīng)調節(jié)4/27/202313第十三頁，共41頁。4/27/202314第十四頁，共41頁。左心房和腔靜脈處

血容量減少、精神緊張、疼痛、創(chuàng)傷等2.非滲透性刺激：4/27/202315第十五頁，共41頁。注意：滲透壓改變1%-2%就可引起ADH變化容量改變要10%，但是一旦激發(fā)，作用很強。4/27/202316第十六頁，共41頁。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS)4/27/202317第十七頁，共41頁。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS)4/27/202318第十八頁，共41頁。ANP（atriopeptin）(心房肽=心房利尿鈉肽=心房利鈉肽)刺激因素:有效循環(huán)血量和心房壓力的增加分泌部位:心房肌細胞顆粒作用:促進NaCl和水的排出機制：減少腎素分泌；抑制醛固酮的分泌；拮抗醛固酮的保鈉作用；對抗血管緊張素的縮血管效應。4/27/202319第十九頁，共41頁。4/27/202320第二十頁，共41頁。總結1.水鈉通過神經(jīng)體液調節(jié)達到自穩(wěn)。神經(jīng)調節(jié)：渴覺體液調節(jié)：ADH、醛固酮等2.有效刺激分：滲透性刺激和非滲透性刺激。4/27/202321第二十一頁，共41頁。體液容量減少(>2%)

二、水鈉代謝紊亂的分類4/27/202322第二十二頁，共41頁。三、脫水（Dehydration）體液容量減少（>2%)并出現(xiàn)一系列機能、代謝紊亂的病理過程。脫水低滲性高滲性等滲性4/27/202323第二十三頁，共41頁。1.概念(一)低容量性高鈉血癥(hypovolemichypernatremia)也稱為高滲性脫水(hypertonicdehydration)失水>失鈉血清Na+>150mmol/L,血漿滲透壓>310mmol/L細胞外液量和細胞內液量均↓4/27/202324第二十四頁，共41頁。2.原因：丟的途徑：呼吸道失水（不含任何電解質）皮膚失水（高熱，大汗，高代謝率）經(jīng)腎丟失（尿崩癥，尿濃縮功能不良）消化道丟失（嘔吐、腹瀉）（2）水丟失過多：（1）水攝入減少：水源斷絕或攝入困難病例患者？4/27/202325第二十五頁，共41頁。高滲性脫水

主要發(fā)病環(huán)節(jié)：細胞外液（ECF）高滲

主要脫水部位：4/27/202326第二十六頁，共41頁。失水>失Na+→渴中樞口渴↓

血容量↓脈速,BP↓脫水熱ECF量↓ECF滲透壓↑3.影響細胞內脫水↓

CNS功能障礙嗜睡、昏迷↓

ADH↑↓

腎重吸收水↑尿少比重高血[Na+]↑

血漿滲透壓↑醛固酮分泌早期不增多晚期增多當血容量明顯減少時4/27/202327第二十七頁，共41頁。4．防治的病理生理基礎首先應防治原發(fā)疾病，解除病因。高滲性脫水時因血鈉濃度高，所以應以補糖為主，先糖后鹽。臨床上常給予5％葡萄糖溶液，高鈉血癥嚴重者可靜脈內注射2.5％或3％葡萄糖溶液。病例中治療方法：靜滴5％葡萄糖溶液2500mL/d和抗生素等。合理嗎？4/27/202328第二十八頁，共41頁。1、概念失鈉>失水血清鈉<130mmol/L，血漿滲透壓小于280mmol/L，伴有明顯的細胞外液↓(二)低容量性低鈉血癥hypovolemichyponatremia

(低滲性脫水,hypotonicdehydration)4/27/202329第二十九頁，共41頁。大量體液丟失后，只補水2、原因：4/27/202330第三十頁，共41頁。低容量性低鈉血癥的主要脫水部位：ECF

思考：組織液丟失最明顯的原因？毛細血管血壓降低4/27/202331第三十一頁，共41頁。失Na+>失水水移入細胞ECF滲透壓ECF量

血容量脈速、BP、休克ADH↑

腎血流量

醛固酮↑尿少、氮質血癥尿Na+

腦細胞腫脹淡漠嗜睡ADH

腎重吸收水

尿量正常（早期）血[Na+]

血滲透壓組織液脫水征3.影響無渴感血容量明顯減少時ADH分泌增加4/27/202332第三十二頁，共41頁。脫水征：因組織間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩下陷，嬰幼兒囟門凹陷等體征。4/27/202333第三十三頁，共41頁。4、低滲性脫水防治原則(1)去除病因(2)補液:糾正不適當?shù)难a液種類，一般用等滲液；低滲重者可用3-5%高滲鹽水（減輕細胞水腫）(3)搶救休克4/27/202334第三十四頁，共41頁。(三)等滲性脫水(Isotonicdehydration)早期體液丟失均為等滲性脫水①失水＝失鈉；②血[Na＋]正常；③血漿滲透壓正常；④細胞外液↓特點原因4/27/202335第三十五頁，共41頁。等滲性脫水高滲性脫水

未及時處理低滲性脫水只補水水中毒補水過多4/27/202336第三十六頁，共41頁。等滲性脫水主要丟失細胞外液，血漿容量及組織間液量均減少，但細胞內液量變化不大。對機體的影響：細胞外液丟失血容量↓ADH↑醛固酮↑鈉水重吸收↑尿少重者出現(xiàn)低滲性脫水的表現(xiàn)4/27/202337第三十七頁，共41頁。4/27/202338第三十八頁，共41頁。病例男性，40歲，嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入院。體格檢查：體溫38.2℃，血壓110/80mmHg,汗少、皮膚粘膜干燥。實驗室檢查：血清鈉155mmol/L，血漿滲透壓320mmol/L，尿比重＞1.020.立即靜滴5％葡萄糖溶液2500mL/d和抗生素等。2天后體溫尿量恢復正常，但出現(xiàn)眼窩凹陷、皮膚彈性下降、頭暈、肌無力等癥狀。淺表靜脈萎陷，脈搏110次/分，血壓72/50mmHg,血鈉120mmol/L，血漿滲透壓250mmol/L，血鉀3.0mmol/L，尿比重＜1.010.思考題：1.患者治療前后分別發(fā)生了何種水電解質代謝紊亂？2.解釋其臨床表現(xiàn)（口渴、尿少、汗少、粘膜干燥，治療后眼窩凹陷、皮膚彈性下降、頭暈、肌無力的病生基礎。

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