感染性心內(nèi)膜炎

目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)感染性心內(nèi)膜炎

InfectiveEndocarditis分類

◆亞急性心內(nèi)膜炎（常見）

◆急性心內(nèi)膜炎目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎 (subacuteinfectiveendocarditis，SBE)1、毒力較弱的細(xì)菌引起：草綠色鏈球菌最常見，其次為腸球菌、真菌、立克次體等口、咽感染入血2、常發(fā)生于已有病的瓣膜： 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病

二尖瓣、主動脈瓣目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)3、病變（I）心臟：肉眼：大小不一、單個或多個息肉狀或菜花樣贅生物。污穢灰黃、干燥、質(zhì)脆，易脫落形成栓塞，亦可引起穿孔。底部：肉芽組織。目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)鏡下：血栓由血小板、纖維素、細(xì)菌菌落、炎細(xì)胞、少量壞死物質(zhì)構(gòu)成，瓣膜潰瘍底部有肉芽組織，細(xì)菌被包在血栓內(nèi)部臨床：瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全

→聽診雜音↘心力衰竭目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)（II）血管：①細(xì)菌毒素及贅生物脫落→栓子→動脈栓塞和血管炎②栓塞部位：最多見于腦，其次為腎、脾、心臟→梗死③臨床：皮膚、粘膜出血點(diǎn)、眼底出血點(diǎn)→Roth點(diǎn)皮下小動脈炎→osler結(jié)節(jié)

（指趾末節(jié)腹面，紅紫色，隆起，有壓痛）4、結(jié)局及合并癥：多治愈1）瘢痕形成，

瓣膜口狹窄±關(guān)閉不全2）細(xì)菌入血敗血癥3）栓塞：贅生物脫落4）免疫合并癥：腎炎等目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)急性感染性心內(nèi)膜炎（acuteinfectiveendocarditis）1.病因：致病力強(qiáng)的化膿菌，金黃色葡萄球菌（最常見）、溶血性鏈球菌等。2.部位：某一部位化膿性炎→敗血癥→入血→心內(nèi)膜，多發(fā)于正常的心內(nèi)膜,主要累及主A瓣或二尖瓣,亦可累及心壁內(nèi)膜。3.病變：化膿性破壞(急性化膿性的心內(nèi)膜炎)潰瘍血栓形成(贅生物)目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)肉眼：贅生物大、質(zhì)松軟、灰黃或灰綠、易脫落急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（主動脈瓣）

主動脈瓣表面可見較大的不規(guī)則的紅棕色的贅生物。有毒的生物體，如金黃色葡萄球菌導(dǎo)致急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，而溶血性鏈球菌則可導(dǎo)致亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。大多數(shù)的有毒的細(xì)菌導(dǎo)致的是急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎而引起主動脈瓣較為嚴(yán)重的病變。不規(guī)則的紅棕色疣狀贅生物覆蓋在主動脈的表面，而引起主動脈瓣膜被損傷。有一部分的疣狀贅生物已經(jīng)脫落，形成敗血性梗死。目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)鏡下：贅生物（血栓）由血小板、纖維素、大量壞死物質(zhì)和細(xì)菌構(gòu)成；潰瘍底部組織壞死，大量中性炎細(xì)胞浸潤，肉芽組織形成急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

顯微鏡下可見在感染性心內(nèi)膜炎的心臟瓣膜處可見由纖維蛋白、血小板、炎細(xì)胞和細(xì)菌的菌落共同混合構(gòu)成的質(zhì)地較脆的疣狀贅生物。贅生物的質(zhì)地較脆，可以脫落，隨著血流的運(yùn)行引起栓塞。感染性心內(nèi)膜炎時心瓣膜，左側(cè)下方藍(lán)染區(qū)域?yàn)榧?xì)菌菌落伸展到心臟瓣膜的粉紅色基底膜處。瓣膜處無血管，應(yīng)用大劑量的抗生素可以根除感染。目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)病理變化及其與臨床聯(lián)系(1)心臟病變主要累及二尖瓣和主動脈瓣膜，在瓣膜表面形成單個或多個大小不一的菜花狀或息肉狀贅生物（比急性感染性心內(nèi)膜炎小，比風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎大），嚴(yán)重時瓣膜可發(fā)生潰瘍、穿孔。臨床上可聽見相應(yīng)的雜音,與贅生物形成有關(guān)。急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（二尖瓣穿孔至三尖瓣）

圖示的是急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時病變二尖瓣擴(kuò)散到了心室隔膜處再到三尖瓣處，在二尖瓣與三尖瓣之間形成了瘺管。目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)(2)血管由于細(xì)菌毒素和贅生物脫落形成栓子,引起動脈栓塞和血管炎。栓塞多見于腦,并引起相應(yīng)部位的梗死。栓子來源于贅生物淺層,含菌少.因此,一般不引起敗血性梗死,無菌性梗死。由于毒素作用,微小血管壁受損,發(fā)生漏出性出血.臨床表現(xiàn)為皮膚、粘膜及眼底出血點(diǎn)（Ｒoth點(diǎn)），部分病人由于皮下小動脈炎，在指、趾末節(jié)、或大、小魚際處，出現(xiàn)紫紅色、微隆起、有壓痛的小結(jié)節(jié),稱Osler小結(jié)。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（手指出血點(diǎn)）

右側(cè)手指可見有小的裂片狀出血。此出血位于手指下，呈線性、暗紅色條紋。此類型的出血還可見于外傷時。左手拇指可見指下有一范圍較小的線性、裂片狀的出血點(diǎn)。血液檢查示血液中含有金黃色葡萄球菌。目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎

在心瓣膜右側(cè)可見較小粉紅色的疣狀贅生物，是非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎（或稱為心衰性心內(nèi)膜炎）。此病例無細(xì)菌感染。此病好發(fā)于血液處于高凝狀態(tài)的患者和身體非常虛弱的患者。這是另一例位于最左側(cè)瓣膜側(cè)的非細(xì)菌性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的贅生物。此贅生物的大小很少超過0.5厘米。但是，此贅生物易脫落，形成栓塞。目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎

左側(cè)為心臟瓣膜，右側(cè)顏色較淺的為疣狀贅生物。此贅生物呈現(xiàn)紅色，是由纖維素和血小板構(gòu)成的。此贅生物在形態(tài)學(xué)上顯示像一個棕色的紙袋。此種淡粉色的贅生物是在非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎的時候形成的特征性改變。目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)急性和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎比較目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)ABESBE目前十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)

風(fēng)濕性亞急細(xì)菌性病原體溶血性鏈球菌草綠色鏈球菌贅生物小、硬、大、軟、灰白、串珠狀質(zhì)脆易碎、棕黃不易脫落、無菌、易脫落、菌落、中性粒C少中性粒C↑↑血培養(yǎng)(-)(+)脾不腫大腫大貧血無貧血結(jié)局心衰栓塞、腎小球腎炎、心衰

風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎比較目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)心瓣膜病

ValvularVitiumoftheHeart一、定義：心瓣膜受到各種致病因素?fù)p傷后或先天性發(fā)育異常所造成的器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全，最后導(dǎo)致心功能不全，引起全身血液循環(huán)障礙。狹窄（stenosis)：不能完全張開，血流通過障礙關(guān)閉不全（insufficiency)：不能完全閉合，部分血液回流血液循環(huán)障礙：左心衰肺靜脈瘀血：肺水腫、漏血右心衰體循環(huán)瘀血：各臟器瘀血，肝脾腫大，下肢水腫，頸靜脈怒張目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)

二尖瓣狹窄（mitralinsufficiency）目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)

二尖瓣狹窄

◆重者呈魚口狀◆左心房淤血擴(kuò)張失代償肺淤血、水腫、漏血肺動脈高壓右心室代償肥大失代償右心房淤血、擴(kuò)張三尖瓣關(guān)閉不全右心房淤血加重體循環(huán)淤血

◆左心室變化不大或輕度萎縮1.病因多數(shù)→風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎少數(shù)→亞急性感染性心內(nèi)膜炎2.病變隔膜型：瓣葉間粘連，瓣膜輕，中度增厚漏斗型：瓣葉間嚴(yán)重粘連→瓣膜口呈魚口狀3.臨床◆x-ray：倒置“梨形心”→三大一小

（左室↓）◆聽診：心尖部舒張期隆隆性雜音◆左房→附壁血栓◆肺淤血、肺水腫：呼吸困難、紫紺、咳血性泡沫樣痰

目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)二尖瓣關(guān)閉不全

（mitralinsufficiency）

◆左心室、左心房均擴(kuò)張、代償肥大失代償左心室肥厚；肺淤血、水腫、漏血1.病因

◆常見→風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎◆少數(shù)→SBE2.臨床

◆x-ray：“球形心”→四室均增大

◆聽診：心尖→收縮期吹風(fēng)性雜音目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)主動脈瓣關(guān)閉不全◆病因：風(fēng)濕、感染、主動脈粥樣硬化、梅毒、Marfan’ssyndrome、瓣膜環(huán)擴(kuò)張◆左心室擴(kuò)張、代償性肥大失代償◆臨床水沖脈、頸A搏動主動脈聽診區(qū)，舒張期嘆氣樣雜音主動脈瓣狹窄◆左心室擴(kuò)張、代償性肥大失代償◆病因常見：風(fēng)濕性主A瓣膜炎少數(shù)：先天異?；駻S→瓣膜鈣化◆臨床x-ray：“靴形心”→左心室明顯肥厚,擴(kuò)張聽診：主A瓣聽診區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音

目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)心肌病原因不明的心肌病變擴(kuò)張性：心腔擴(kuò)張心肌細(xì)胞不均勻肥大肥大萎縮心肌交錯限制性：心室內(nèi)膜及內(nèi)膜下心肌纖維化肥厚性：左心室顯著肥厚室間隔不對稱增厚舒張期充盈異常左心室流出道受阻克山?。盒募∽冃詨乃礼：坌纬赡壳岸揬總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)擴(kuò)張性心肌病肥厚性心肌病限制性心肌病正常心目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)目前二十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)目前三十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)心肌炎：由各種原因引起的心肌局限或彌漫性炎癥病毒性心肌炎細(xì)菌性心肌炎孤立性心肌炎免疫反應(yīng)性心肌炎目前三十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)目前三十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)Whatshallwedo?Whatshallwedo?目前三十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十三點(diǎn)

復(fù)習(xí)思考題：

1.解釋名詞：動脈硬化，動脈粥樣硬化癥，高血壓，風(fēng)濕病，絨毛心，風(fēng)濕小體，心瓣膜病，

2.試述動脈粥樣硬