心絞痛合理用藥

冠心病--心絞痛循環(huán)系N.0.8主講人：李學(xué)玲合理用藥目前一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)1目前二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)2是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，或（和）冠狀動(dòng)脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟?。–HD）簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病一、定義目前三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)3目前四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)4動(dòng)脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展初始病變脂肪條紋粥樣斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)雜病變10歲起30歲起40歲起主要由脂質(zhì)聚集生長(zhǎng)平滑肌&膠原參與血栓/出血AdaptedFromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374目前五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)5增厚的內(nèi)膜狹窄的管腔脂質(zhì)沉積目前六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)6目前七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)7二、主要危險(xiǎn)因素冠心病患者：60-70%有高血壓病史(3-4倍)高血壓冠心病的病率高血壓病人正常吸煙男性吸煙者冠心病發(fā)病率、病死率＝2-6倍不吸煙者糖尿病年齡性別男:女

=2:1血脂異常（最危險(xiǎn)）“三高一低”(2倍)目前八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)8次要危險(xiǎn)因素遺傳父母均患冠心病者子女的患病率是雙親正常者的5倍飲食肥胖職業(yè)和性格（A）新近研究的危險(xiǎn)因素＊纖維蛋白原＊高同型半胱氨酸＊抗氧化因子減少＊胰島素抵抗目前九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)9三、冠心病的分型舊：1、無(wú)癥狀型冠心病2、心絞痛型冠心病3、心肌梗死型冠心病4、缺血性心肌病型冠心病5、猝死型冠心病新：1、原發(fā)性心臟驟停2、心絞痛3、心肌梗死4、缺血性心臟病中的心力衰竭5、心律失常目前十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)10心絞痛(穩(wěn)定性）

（anginapectoris)一、定義：

心絞痛是指冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇而暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的、以胸痛為表現(xiàn)的臨床綜合征。目前十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)11動(dòng)態(tài)看缺血1、因冠脈硬化狹窄致心肌供血量有所減低者，平時(shí)可無(wú)心絞痛。因?yàn)榘察o狀態(tài)下心肌需氧量較低，可以保持供需平衡。2、附加了血壓波動(dòng)、心律失常、體力負(fù)荷增加、情緒激動(dòng)、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定、冠脈痙攣，或者有貧血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，導(dǎo)致心肌缺氧，誘發(fā)心絞痛（治療也應(yīng)根據(jù)誘因而定）。目前十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)12

3、

貧血：血紅蛋白低，血氧含量相應(yīng)下降；

肺心?。和饬繙p少，血氧飽和度低。

在這些情況下，即使冠脈血流量正常，由于實(shí)際氧含量低，仍可因心肌缺氧而發(fā)生心絞痛。目前十三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)13

引起心肌缺血的因素多1.心肌供血量下降2.心肌供血量不穩(wěn)定3.心肌需血量增高4.心臟排血阻力增高5.冠脈近端壓降低6.冠脈遠(yuǎn)端壓增高7.冠脈壁內(nèi)段流程延長(zhǎng)8.血容量過(guò)多/不足……冠脈狹窄心律失常勞累/激動(dòng)/甲亢/發(fā)熱A瓣狹窄/A痙攣血脂/血糖/血壓高主A瓣漏/休克心衰心肌肥厚休克/心衰/脫水目前十四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)142、臨床分型（1）、勞累性心絞痛1）穩(wěn)定型心絞痛：1~3個(gè)月大致相同（最常見(jiàn)）2）初發(fā)性心絞痛：<1個(gè)月3）惡化性心絞痛：近3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行性惡化，藥物不易緩解（2）、自發(fā)性心絞痛1）臥位性心絞痛2）變異性心絞痛：休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高3）中間綜合征4）梗死后心絞痛（3）混合性心絞痛目前十五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)15（1）、穩(wěn)定性心絞痛：指勞累性穩(wěn)定性心絞痛（2）、不穩(wěn)定性心絞痛：①原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)惡化（惡化性心絞痛）②1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)（初發(fā)性心絞痛）③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列臥位性心絞痛、變異性心絞痛）④中間綜合征、梗死后心絞痛目前十六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)16近年，臨床醫(yī)生---病理變化特點(diǎn)分型1、急性冠脈綜合癥（ACS）

包括：不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死

ST段抬高型心肌梗死2、慢性心肌缺血綜合癥

無(wú)癥狀性冠心病

穩(wěn)定型心絞痛缺血型心肌病目前十七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)17診斷：典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)CAD的易患因素發(fā)作時(shí)心電圖的缺血性改變ECG負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動(dòng)脈造影三、診斷與鑒別診斷目前十八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)18（一）、心電圖(ECG)1、靜息心電圖：50%在正常范圍或非特異性ST--T表現(xiàn)2、心絞痛發(fā)作時(shí)ECG：

缺血型ST段壓低－－≥０。１ｍＶ，T波低平倒置，發(fā)作后恢復(fù)正常

變異型心絞痛可出現(xiàn)ST段抬高3、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：大部分可出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)4、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖

目前十九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)19目前二十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)20變異心絞痛ECG變異心絞通

靜息時(shí)胸痛發(fā)作，ECGII、III、aVF、V5、V6

導(dǎo)聯(lián)ST抬高；伴aVR、aVL、V1~3ST壓低。幾小時(shí)后，ECG完全正常。目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)21（二）、放射性核素檢查放射性鉈顯像---灌注缺損--心肌供血不足（三）、冠狀動(dòng)脈造影－金標(biāo)準(zhǔn)--最具有診斷價(jià)值管腔縮小70—75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供

1、明確狹窄的程度、病變的部位、分支走向

2、進(jìn)一步治療----PTCA、支架植入術(shù)等目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)22目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)23

鑒別：非心絞痛的胸痛特點(diǎn)

(1)

短暫幾秒鐘的刺痛或持續(xù)幾小時(shí)甚至幾天的隱痛、悶痛。(2)胸痛范圍不是一片，而是一點(diǎn)，可用一、二個(gè)手指指出疼痛位置。(3)疼痛多于勞累后出現(xiàn)，而不是在勞累的當(dāng)時(shí)。(4)胸痛與呼吸或影響胸廓的運(yùn)動(dòng)有關(guān)。目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)24(5)胸痛可被其他因素所轉(zhuǎn)移，如與患者交談反而使其胸痛癥狀好轉(zhuǎn)。(6)疼痛發(fā)作時(shí)不影響活動(dòng)，并且活動(dòng)時(shí)疼痛反而減輕甚至消失。(7)舌下含化硝酸甘油在10分鐘以后才見(jiàn)緩解的發(fā)作。目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)25

可用來(lái)治療心絞痛的藥（1）1、硝酸酯類(lèi)——消心痛、魯南欣康……

可緩解心絞痛，但不能降低死亡率2、鈣拮抗劑——合心爽、異搏定……

可緩解心絞痛，不增加心臟事件危險(xiǎn)

（變異性心絞痛，首選鈣離子拮抗劑）3、?-阻滯劑——心得安、阿替洛爾……

降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率4、血小板抑制劑——阿斯匹林、抵克立得

適用于所有無(wú)禁忌癥的冠心病患者四、治療目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)26可用來(lái)治療心絞痛的藥（2）5、抗凝劑——肝素、華法令

適用于其他治療無(wú)效的頑固心絞痛6、中成藥——速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸……（替換使用）7、降脂藥——他丁類(lèi)、貝特類(lèi)

可顯著減少不良缺血事件8、轉(zhuǎn)化酶抑制劑——卡托普里、洛丁新……

可減少心梗/卒中，特別適于糖尿病者9、鎮(zhèn)靜、解焦慮劑——安定、芬那露目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)27這些藥雖然都具有抗心絞痛的作用，但是它們的藥理特性、作用機(jī)理、適應(yīng)證和副反應(yīng)卻不相同，并非可以任意使用的。應(yīng)該根據(jù)具體病情，合理選藥。要想使用得當(dāng)，可參考以下規(guī)律：目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)28特殊情況導(dǎo)致心絞痛處理1、高血壓——降壓藥2、心動(dòng)過(guò)速——β阻滯劑、異搏定3、心動(dòng)偏快——合心爽4、心動(dòng)偏慢——消心痛、魯南欣康……5、肥厚梗阻型心肌病——β阻滯劑、異搏定6、心功能減退——強(qiáng)心、利尿、ACE-I7、肺心病——祛痰、平喘、吸氧8、脫水——補(bǔ)水目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)299、貧血——營(yíng)養(yǎng)、鐵劑、小量輸血10、焦慮緊張——鎮(zhèn)靜解焦慮藥11、心律失?！剐穆墒С?2、高粘血癥（高糖、脂）

——根據(jù)病因處理，抗高粘13、巨球蛋白血癥——相應(yīng)處理14、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣病變、肥厚梗阻型心肌病

——手術(shù)目前三十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)301、硝酸酯類(lèi)的抗心絞痛作用很好，缺點(diǎn)為很容易發(fā)生耐藥，因而療效降低甚至消失。其長(zhǎng)效制劑并無(wú)更多優(yōu)越性，有的專(zhuān)家認(rèn)為更易產(chǎn)生耐藥。有時(shí)僅用硝酸酯類(lèi)數(shù)日，耐藥即已發(fā)生，好在停藥10多小時(shí)即能恢復(fù)其藥效?？梢?jiàn)，一般每日幾次長(zhǎng)期服用并不合適。心絞痛用藥要主意目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)312、偶爾發(fā)生心絞痛的人，不必每天服藥，只須把藥帶在身邊，備而不用。3、面臨體力勞累或情緒激動(dòng)的情況，擔(dān)心發(fā)病，可在事先服一次藥。4、容易在上班時(shí)發(fā)病的，可在早晨和中午服藥。5、在頻發(fā)心絞痛的情況下才需要每日服用3、4次，但持續(xù)710天即應(yīng)試行停藥。6、如果停藥即發(fā)心絞痛，應(yīng)交替使用其他抗心絞痛的藥物。目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)327、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑作用較穩(wěn)定，適于較長(zhǎng)期使用。但少數(shù)長(zhǎng)期服用大劑量β受體阻滯劑者，突然停藥可能誘發(fā)心絞痛，故宜逐漸減量再停，較為妥當(dāng)。8、老年人使用異搏定，應(yīng)注意心率減慢的程度。個(gè)別老年人可致心率顯著緩慢，甚至誘發(fā)傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)33通過(guò)以上討論可知，一遇胸悶胸痛（心絞痛？）就認(rèn)為是冠心病，而且不細(xì)問(wèn)病史，不查體，想當(dāng)然地給予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等藥，是非常片面的想法。目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)34

休息——首要措施！

硝酸酯類(lèi)藥物：舌下含化

硝酸甘油0.3～0.6mg.含服消心痛5～10mg.含服硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴(kuò)張周?chē)?，減少回心血量一、心絞痛發(fā)作期治療

----目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作治療目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)35藥物治療－－舌下含化

A.硝酸甘油片１－２

分起效，持續(xù)約３０分Ｂ.硝酸異山梨醇酯２－５分，２－３小時(shí)C.亞硝酸異戊酯１０－１５秒，數(shù)分鐘消失Ｄ.鎮(zhèn)靜劑－酌情用Ｅ.鈣拮抗劑－變異性治療目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)36注意硝酸甘油約９２％患者有效其中７６％在３分鐘內(nèi)見(jiàn)效延遲見(jiàn)效或完全無(wú)效－－見(jiàn)于１非冠心?。矅?yán)重冠心?。乘幬锸В此幬镂慈芙饽壳叭唔?yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)37二、緩解期治療1、一般治療：

控制高血壓調(diào)節(jié)血脂治療糖尿病戒煙適當(dāng)增加體力活動(dòng)，避免過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)，預(yù)防心肌梗死目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)38脂核外膜外膜脂核他汀類(lèi)穩(wěn)定斑塊他汀類(lèi)治療后目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)39（1）、硝酸酯類(lèi)機(jī)理：擴(kuò)張冠脈。擴(kuò)張周?chē)?，特別是靜脈，減少回流及縮小心臟。同時(shí)降低血壓，從而降低心肌耗氧量。2、抗心絞痛藥物：目前四十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)40

硝酸甘油片（0.6mg/片）、消心痛（10mg/片）、5單硝酸異山梨醇酯（20mg、50mg、60mg/片）等-----------含化或口服（1~3次/日）。尚有氣霧劑、貼劑及注射劑。如2%硝酸甘油油膏或橡皮膏------胸前、上臂,預(yù)防夜間發(fā)作。

副作用：頭痛、顏面潮紅、血壓下降。制劑及用法：目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)41機(jī)理：降低心率及心肌收縮力，而減低心肌耗氧量。因可誘發(fā)冠脈痙攣，僅適用于勞累型心絞痛。劑型及用法：

普奈洛爾（心得安，Propranolol),10mg/片，10~40mg.tid.。（2）β阻滯劑目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)42心臟β1受體選擇性阻滯劑：美托洛爾（Betaloc,倍它樂(lè)克）：25、50mg/片，25-50mg，bid.。

阿替洛爾（Atenolol,氨酰心安）：25mg/片，12.5-25mg，qd.。卡維地洛（Carvedilol)：25mg，bid.。副作用：心動(dòng)過(guò)緩、誘發(fā)或加重心衰、支氣管痙攣、血壓下降。目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)43主要用于冠脈痙攣所致心絞痛——變異型機(jī)理：抑制Ca++進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮—收縮耦聯(lián)中Ca++的利用。作用：擴(kuò)張冠脈、抑制心肌收縮力、擴(kuò)張周?chē)埽▌?dòng)脈）、降低血液粘度、抗血小板聚集、改善心肌微循環(huán)。（3）鈣拮抗劑目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)44劑型及用法：地爾硫卓（Diltiazem,合心爽、合貝爽、恬爾心）：30、90mg/片，30mg,tid.，90mg,qd.，亦有注射劑。

硝苯地平(Nifedipine，硝苯吡啶，心痛定)：

5、10mg/片，10～20mg3次／d；氨氯地平(Amlodipine，阿羅地平，絡(luò)活喜)：

2.5、5mg/片，

5～10mg1次／d。副作用：抑制房室傳導(dǎo)、誘發(fā)及加重心衰。目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)45阿司匹林抑制環(huán)氧酶，阻止花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素G2、前列腺素H2，使血小板合成血栓素A2(TXA2)減少，抑制血小板的聚集和釋放。劑量：0.05~0.3/天，長(zhǎng)期服用。噻氯匹啶(Ticlopidine,抵克力得，力抗栓)機(jī)制不清，可能與ADP介導(dǎo)的血小板聚集有關(guān)。劑量：0.25~0.5/天，長(zhǎng)期服用。氯吡格雷(Chlopidogrel泰嘉)與抵克力得類(lèi)似，但起效快、作用更強(qiáng)，沒(méi)有降低白細(xì)胞之副作用。劑量：75mg/天，長(zhǎng)期服用。（4）抗血小板聚集藥目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)46介入治療：符合適應(yīng)癥

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）

冠脈內(nèi)支架植入術(shù)外科治療：左冠狀動(dòng)脈主干病變；嚴(yán)重心絞痛病人，內(nèi)科治療效果不理想…適應(yīng)證者及時(shí)做冠脈搭橋術(shù)目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十九點(diǎn)47down